《皇漢醫學》~ 別論 (106)
別論 (106)
1. 小柴胡湯之注釋
太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。（《傷寒論》）
【註】
本條大意已粗辨於前卷麻黃湯條下，茲欲詳論之。脈浮細者，浮脈兼細脈也。嗜臥者，橫臥多眠之意，然與無病安眠不同。因自患太陽病，十日以上不治，故有多少之疲勞，因病毒侵及內臟，故使身神倦怠，橫臥嗜眠也。胸滿者，胸脅苦滿也。脅痛者，側胸痛也。設者，假設之辭，承上文而言。
全文之意，謂脈浮細嗜臥者，若有胸脅苦滿、側胸痛之見證則可與小柴胡湯也。云與，不云主之者，因本條不如次條為小柴胡湯之正證也。
由仲景此論觀之，則胸膜炎、風濕性胸肌炎、肋間神經痛等，可為本方之適應證。
傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（《傷寒論》）
【註】
傷寒云五六日，中風所以不舉日數者，因前者太陽病不解，而轉入於少陽，率自發病經過五六日為常，故揭既略之日數，欲示後者不必有如是之經過，隨時得以轉入之意，故不記日數也。往來寒熱者，寒熱往來之意，即惡寒去則發熱現，發熱去則惡寒現，常為惡寒與發熱交代的出沒之熱狀，與惡寒發熱同時存在之表證的惡寒發熱大異。此為太陽病與少陽病之重要鑒別點，故學者當切記之。
胸脅苦滿有二義：一謂他覺的證候，觸診時覺肋骨弓裡面有抵抗物。一謂自覺的證候，《傷寒論集成》云：「『滿』與『懣』通，悶也。悶而加苦字，更甚之詞也，猶苦病、苦痛、苦患、苦勞之苦。」又考《小補》注曰：「苦者，《集韻》作困。苦滿者，便是苦悶也。」《傷寒雜病辨證》云：「胸脅滿者，胸脅之間氣塞滿悶之謂，非心下滿也。
脅滿者，謂脅肋之下氣脹填滿，非腹滿也。」如是之胸脅苦滿，云肋骨弓下部有填滿之自覺而困悶也。
默默不欲飲食之默默，《傷寒論集成》云：「嘿嘿，又作默默。」《漢書‧匡衡傳》云：「默默而自不安。」柳宗元詩云：「嘿嘿含悲辛。」喻昌云：「默默即昏昏之意，非靜默也。」又《傷寒論正義》云：「默默不欲飲食（默默者，不好語言也。不欲飲食者，鬱滯故也）。」默默不欲飲食者，因病毒鬱滯於肋骨弓下部，是以精神鬱鬱，言語飲食無氣力也。
心煩之心，亦有二義：一指精神，一指心臟。然此處並稱二者謂之煩，傷寒雜病辨證》云：「煩者，《增韻》訓為悶，按煩本熱悶之義，故三陽皆有煩。」成無己曰：「煩，熱也。」《三因方》云：「外熱曰躁，內熱曰煩。」柯琴曰：「熱鬱於心胸者，謂之煩。發於皮肉者，謂之熱是也。
白話文：
小柴胡湯之注釋
第一段：太陽病十天還沒好，脈象浮而細弱，病人嗜睡，說明表證已經解除了。如果病人還有胸悶脅痛的症狀，就給他服用小柴胡湯。如果脈象只是浮，那就用麻黃湯。（出自《傷寒論》）
本段主要內容在前面麻黃湯的注釋中已經簡略說明過，這裡詳細闡述一下。脈象浮而細弱，指的是浮脈和細脈同時出現。嗜睡指的是長時間臥床睡眠，但和正常的睡眠不同，因為是患了太陽病十天以上沒有痊癒，所以感到疲憊，病毒侵犯內臟導致身體和精神都感到疲倦，所以嗜睡臥床。胸悶指的是胸脅部脹滿不舒服。脅痛指的是側胸疼痛。 “設”字是假設的意思，承接上文。
總而言之，如果脈象浮細且嗜睡的病人，同時出現胸脅脹滿、側胸疼痛的症狀，就可以服用小柴胡湯。這裡說“給予”，而不是說“主治”，是因為這一條與下一條相比，並不是小柴胡湯最主要的證候。
從仲景的論述來看，胸膜炎、風濕性胸肌炎、肋間神經痛等疾病，都可以用小柴胡湯治療。
第二段：傷寒病五六天，中風，寒熱往來，胸脅部脹滿疼痛，默默寡言不想吃東西，心煩想吐，或者胸中煩悶但不吐，或者口渴，或者腹痛，或者脅下痞塊堅硬，或者心悸，或者小便不利，或者不渴但身體微熱，或者咳嗽，這些情況都可以用小柴胡湯主治。（出自《傷寒論》）
傷寒病五六天就中風，這裡不說明具體天數的原因是：前面太陽病沒有痊癒就轉變為少陽病，通常發病經過五六天，所以這裡簡略說明天數，是想說明後者不一定需要經過這樣一個過程，隨時都可能轉變為少陽病，所以不記天數。寒熱往來，指的是寒熱交替出現，也就是說惡寒消退後就發熱，發熱消退後就惡寒，寒熱交替出現的熱象，與惡寒發熱同時存在的表證的惡寒發熱大不相同。這是太陽病與少陽病的重要區別，學習者應牢記。
胸脅苦滿有兩種解釋：一種是客觀的症狀，觸診時感覺肋骨弓內有阻礙物。一種是主觀的感覺，《傷寒論集成》說：“『滿』與『懣』相通，是悶的意思。加上‘苦’字，更說明症狀嚴重，如同‘苦病’、‘苦痛’、‘苦患’、‘苦勞’中的‘苦’字一樣。”又參考《小補》注釋說：“‘苦’在《集韻》中解釋為‘困’。‘苦滿’就是苦悶的意思。”《傷寒雜病辨證》說：“胸脅滿，指的是胸脅之間氣機阻塞脹滿不通，並不是心下部脹滿。”這樣看來，胸脅苦滿是指肋骨弓下部有脹滿的感受，並伴有苦悶的感覺。
默默不欲飲食中的“默默”，《傷寒論集成》說：“‘嘿嘿’也作‘默默’。”《漢書‧匡衡傳》說：“默默而自不安。”柳宗元詩說：“嘿嘿含悲辛。”喻昌說：“默默就是昏昏沉沉的意思，並不是安靜的意思。”《傷寒論正義》說：“默默不欲飲食（默默，是不愛說話；不欲飲食，是氣機鬱滯的緣故）。”默默不欲飲食，是因為病毒鬱滯在肋骨弓下部，所以精神萎靡，說不出話，也吃不下東西。
心煩也有兩種解釋：一種指精神，一種指心臟。但這裡把兩者都稱為煩，《傷寒雜病辨證》說：“煩，在《增韻》中解釋為悶，按煩本是熱悶的意思，所以三陽都可能出現煩躁。”成無己說：“煩，是熱的意思。”《三因方》說：“外熱叫躁，內熱叫煩。”柯琴說：“熱鬱結在心胸，就叫做煩。發於皮膚肌肉的就叫做熱。”