《皇漢醫學》~ 別論 (93)
別論 (93)
1. 桂枝二越婢一湯之注釋
太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。（《傷寒論》）
【註】
本條之「宜桂枝二越婢一湯」句當接於「熱多寒少」句解。脈微弱者云云，謂假令有發熱惡寒，熱多寒少之證，而脈微弱者，則不宜以本方發汗。是暗示本方之脈證，必當浮而有力也。
桂枝二越婢一湯方
桂枝、芍藥、甘草各5.5克，生薑8.5克，大棗7克，麻黃5.5克，石膏20～100克。
煎法用法同前。
《類聚方廣義》本方條曰：「風濕、痛風之初起，寒熱間作，肢體疼重或攣痛，或走注腫起者，此方發汗之後，可與加朮附湯，兼用應鐘散、蕤賓丸等。」
求真按：「以本方發汗後不必定與加朮附湯，若確知有朮附證，然後可處之。」
白話文：
太陽病，出現發燒怕冷，但發熱多於怕冷，而且脈象微弱無力，這表示身體陽氣不足，不可以用發汗的方法治療。應該使用桂枝二越婢一湯。
【註釋】
這裡說的「應該使用桂枝二越婢一湯」，應該接在「發熱多於怕冷」之後理解。提到「脈微弱」的意思是說，假設病人有發燒怕冷，而且發熱多於怕冷的症狀，但如果脈象微弱無力，就不適合用這個方子來發汗。這暗示了這個方子所對應的脈象，應該是浮在表面而且有力的。
桂枝二越婢一湯的組成
桂枝、芍藥、甘草各5.5克，生薑8.5克，大棗7克，麻黃5.5克，石膏20到100克。
煎藥和服用方法跟之前說的相同。
《類聚方廣義》這本書中提到，這個方子可以用來治療風濕、痛風剛開始的時候，出現忽冷忽熱，肢體疼痛沉重，或是抽筋疼痛，或是關節腫痛遊走不定等症狀。使用這個方子發汗之後，可以考慮再用加朮附湯，也可以同時配合應鐘散、蕤賓丸等藥。
求真按語：使用這個方子發汗之後，不一定要用加朮附湯，如果確實知道有需要用到加朮附湯的情況，才可以考慮使用。
2. 葛根湯之注釋
太陽病，項背強几几，無汗惡風者，葛根湯主之。（《傷寒論》）
【註】
和久田氏曰：「几几者，以項背強，形容不便反顧伸舒之辭也。因其強極甚，故以此狀之。」
尾臺氏曰：「成無己云：『音几，引頸貌。几者，短羽之鳥也，短羽之鳥不能飛騰，欲動時則先唯伸其頸，項背強者，欲動時亦如之。』程應旄曰：『几几者，俯仰不自如之貌。』按《素問‧刺腰痛論》曰：『腰痛俠脊而至於頭，几几然。几几之義，可見矣。』」
淺田氏曰：「蓋邪氣屯於太陽，則項背几几然而強，不特項強，腰背亦然。《素問》云：『傷寒一日，巨陽受之。』故頸項痛，腰背強是也。」
求真按：「項背強几几之意，依上三說解之，未免有隔靴搔癢之弊。余由多年之研究，知項背強几几者，乃自腰部沿脊柱兩側向後頭結節處上走之肌肉群強直性痙攣之意，故病者若自云肩凝或腰背攣痛，可照余說問診。尚有疑義時，則於右肌肉群，以指頭沿其橫徑強力按壓，而觸知有凝結攣急，同時病者訴疼痛，則斷為項背強几几，百不一失矣。然不拘此證之存否，有不自覺此證者，有雖自覺而觸診上難以確知者亦不少。
此則非期問、觸診之周密，與參照外證及脈證而決之不可。而所以無汗惡風者，雖與一般麻黃劑無異，然此惡風寒，除大青龍湯證外，較其他麻黃劑證為劇可知矣。」
太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（《傷寒論》）
【註】
太陽為表證，陽明為裡證，常例病表者不病裡。今有脈浮頭項強痛而惡寒之表證，且有自下利之裡證，因設二陽合病之名目。但其真意，此自下利非真正之裡證，乃示因無汗，當自表排泄之水毒迫於裡之所致也。換言之，乃暗示此下利之原因不在腸而在表，故不問其自下利而以本方解其表證，則自下利可不治而愈矣之意也。
本方之止瀉作用，因由諸藥之協力，使水毒由皮膚排除之結果，然其主動者，但為葛根、芍藥。因葛根與麻黃、桂枝，雖俱屬發汗解熱藥，但與此二藥異趣，含多量之澱粉，則由其緩和被護作用，於表緩解肌肉痙攣，於裡抑制腸蠕動之亢進及緩和被護腸黏膜，故能發揮止瀉作用。而芍藥之治攣急及止瀉作用，尤為已明之事實。
本條所以不說項背強几几者，由余考之，因本條之病證初起即有自下利，故項背之水毒蓄積不甚劇，恰如開放安全瓣之蒸汽罐破裂之關係，故不至現項背強几几證。又麻疹及其他之發疹病不現項背強几几者，亦同此理。因毒物既發出於體表，內毒減少之結果，故不呈此證，又其他病證亦無項背強几几者，水毒之蓄積尚不甚，未達現此證之程度耳。
然則無項背強几几之際，以何種症狀為目的而處方？此問題當俟於多年之經驗的自得，非筆舌所能形容也。但今為初學者示其一端：第一，當採用間接的診斷法，即診有表證病者，非桂枝湯證，非麻黃湯證，非小、大青龍湯證，如此表證湯方各證悉否定後，乃可斷為本方證也。
白話文：
葛根湯之註釋
太陽病，脖子後背僵硬，感覺緊繃不舒服，沒有汗而且怕風，這是葛根湯的適應症。（《傷寒論》）
【註解】
和久田先生說：「所謂『几几』，是指脖子後背僵硬，難以回頭或伸展的樣子。因為僵硬到了極點，所以用這種詞語來形容。」
尾臺先生說：「成無己說：『几，讀音同幾，是伸長脖子的樣子。几，是一種短翅膀的鳥，牠無法高飛，想動的時候會先伸長脖子，脖子後背僵硬的人，想動的時候也是這樣。』程應旄說：『几几，是身體俯仰不靈活的樣子。』參考《素問‧刺腰痛論》說：『腰痛沿著脊椎兩側延伸到頭部，感覺僵硬不舒服。』由此可見『几几』的意思。」
淺田先生說：「大概是邪氣鬱積在太陽經，所以脖子後背才會僵硬不舒服，不只是脖子僵硬，腰背也是。根據《素問》說：『傷寒第一天，巨陽經（即太陽經）會受到影響。』所以頸項痛、腰背僵硬是這種情況的表現。」
求真按：「關於『脖子後背僵硬不舒服』的意思，如果按照上面三種說法來解釋，難免有點隔靴搔癢。我經過多年的研究，認為『脖子後背僵硬不舒服』指的是從腰部沿著脊椎兩側向上延伸到後腦的肌肉群發生了強直性痙攣。因此，如果病人說自己肩膀僵硬或腰背肌肉痙攣疼痛，可以按照我的說法來問診。如果還有疑問，可以在右側肌肉群，用手指沿著橫向強力按壓，如果摸到有肌肉凝結、攣縮的情況，同時病人說疼痛，就可以判斷是『脖子後背僵硬不舒服』，準確度很高。但無論是否有這種症狀，有些人可能沒有自覺，有些人雖然有自覺，但觸診時卻難以確定。
因此，必須仔細詢問病史和觸診，並參考其他外在症狀和脈象才能做出判斷。至於為什麼會有無汗怕風的症狀，雖然和一般使用麻黃劑的情況類似，但這種怕風寒的程度，除了大青龍湯證之外，要比其他使用麻黃劑的情況更為嚴重。」
太陽病和陽明病合併發作，一定會出現腹瀉，這是葛根湯的適應症。（《傷寒論》）
【註解】
太陽病是表證，陽明病是裡證，通常表證和裡證不會同時出現。現在既有脈浮、頭項強痛、怕冷的表證，又有腹瀉的裡證，所以才出現了「二陽合病」的說法。但實際上，這裡的腹瀉並非真正的裡證，而是因為沒有出汗，體內多餘的水分從體內向外排出的結果。換句話說，這表示腹瀉的原因不在腸胃，而在於表證。所以，不必管是否有腹瀉，只要用這個方子來解除表證，腹瀉自然就會好。
這個方子之所以能止瀉，是因為各種藥物共同作用，使體內多餘的水分從皮膚排出，而其中最主要的作用是葛根和芍藥。葛根和麻黃、桂枝雖然都屬於發汗解熱的藥物，但作用不同。葛根含有大量的澱粉，能起到緩和保護的作用，在表能緩解肌肉痙攣，在裡能抑制腸道蠕動過快，並緩和保護腸黏膜，所以能發揮止瀉作用。芍藥能治療肌肉痙攣和止瀉，這是已經證實的。
這裡之所以沒有提到脖子後背僵硬不舒服，我認為是因為這個病症一開始就有腹瀉，所以脖子後背的水分積聚不嚴重，就像安全閥打開的蒸汽罐一樣，不會出現脖子後背僵硬不舒服的症狀。麻疹和其他發疹性疾病不出現脖子後背僵硬不舒服也是這個道理。因為毒素已經從體表排出，體內毒素減少，所以不會出現這種症狀。其他疾病沒有出現脖子後背僵硬不舒服，也是因為體內水分積聚不嚴重，沒有達到出現這種症狀的程度。
那麼，在沒有脖子後背僵硬不舒服的情況下，應該根據什麼症狀來開這個方子呢？這個問題需要在多年的臨床經驗中慢慢體會，不是用文字就能形容的。但現在可以為初學者提示一些方向：第一，可以採用間接診斷法，也就是說，診斷為表證的病人，如果不是桂枝湯證、麻黃湯證、小青龍湯證或大青龍湯證，就可以判斷為這個方子的適應症。
第二，這個方子治療怕冷的作用很強，所以在有怕冷症狀時，要先確定不是陰證，再排除是大青龍湯證，然後才能確定是這個方子的適應症。第三，這個方子的主要藥物葛根，對治療出疹和小瘡有特殊作用，所以當出現這些病症時，如果同時有發熱怕冷或發癢等表證，也可以判斷是這個方子的適應症。其他方法可以由此類推。
太陽病沒有汗，小便反而減少，氣往上衝到胸部，牙關緊閉說不出話，快要發生角弓反張的症狀，這是葛根湯的適應症。（《金匱要略》）
【註解】
牙關緊閉，是指牙關緊急。角弓反張，《金匱要略》說：「太陽病，發熱沒有汗，反而怕冷，叫做角弓反張。太陽病，發熱有汗，不怕冷，叫做柔痙。」又說：「病人身體發熱腳冷，脖子僵硬，怕冷，時而頭熱面紅眼紅，頭不停地搖動，突然牙關緊閉，身體向後彎曲，這就是痙病。」
如上所述，所謂角弓反張，就是現在說的破傷風。這裡講的是破傷風的症狀和治療方法。但仲景的真正用意，不僅僅是為了說明破傷風的治療，而是表示當脖子後背僵硬不舒服發展到嚴重程度時，就會出現類似破傷風的症狀。而且，只要出現這種狀態，無論是什麼疾病，都可以使用這個方子來治療。凡是出現這種狀態的各種疾病，例如各種腦膜炎、尿毒症和子癇等，使用這個方子，常常能收到奇效，這是可以驗證的。
葛根湯的組成
葛根8.5克，麻黃、生薑、大棗各6.5克，桂枝、芍藥、甘草各4.5克。
把藥材切碎，用水煎煮，取藥汁服用，一日分三次溫服。