《皇漢醫學》~ 別論 (88)
別論 (88)
1. 小青龍湯加石膏之注釋
肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯加石膏主之。（《金匱要略》）
【註】
肺脹云者，《雜病辨要》曰：「風寒客肺，上氣喘躁者，名曰肺脹。」
由肺脹之字義考之，肺脹者，恐為急性支氣管炎或同性支氣管肺炎兼急性肺氣腫也。上氣與上逆略同，因咳嗽劇烈之所致，故云咳而上氣也。煩躁者，混亂憂悶之義，與上氣均為石膏證，故新加之。
小青龍湯加石膏方
小青龍湯中加石膏20～100克。
煎法用法同前。
《方輿輗》本方條曰：「大青龍、小青龍加石膏二湯，雖俱有煩躁，然在大青龍係不汗出，在小青龍加石膏係偏於心下有水氣，此二方之所以分也。」
又按小青龍本條，其證緩，而《金匱》咳逆倚息不得臥，則頗急矣。此條之煩躁而至於喘，是尤急也，故證立肺脹之名，於方加石膏也。
發熱咳嗽，多吐白沫者，以平劑緩圖，則不日成勞矣。予乘其初起，用小青龍加石膏而全生保命者，數十人。
白話文：
如果肺部脹滿，出現咳嗽、呼吸急促上氣、煩躁不安且喘息，脈象浮在表面，同時胸部下方有積水的情況，這時候就應該使用小青龍湯加上石膏來治療。（這是出自《金匱要略》的說法）
【註解】
關於「肺脹」這個說法，《雜病辨要》這本書說：「風寒侵襲肺部，導致呼吸急促且煩躁不安，這種情況就叫做肺脹。」
從「肺脹」這個詞的字面意義來推測，肺脹可能指的是急性支氣管炎或類似的支氣管肺炎，同時伴有急性肺氣腫。所謂的「上氣」和「上逆」意思相近，都是因為劇烈咳嗽引起的，所以說「咳而上氣」。至於「煩躁」，指的是意識混亂、憂愁煩悶的狀態，這和呼吸急促一樣，都是使用石膏的指徵，所以才另外加上石膏。
小青龍湯加石膏的藥方
就是在小青龍湯的原方中加入20到100克的石膏。
煎藥和服用的方法跟之前的小青龍湯一樣。
《方輿輗》這本書在討論這個藥方時提到：「大青龍湯和小青龍湯加石膏這兩個藥方，雖然都有煩躁的症狀，但大青龍湯適用於沒有出汗的情況，而小青龍湯加石膏則適用於胸部下方有水氣的狀況，這就是這兩個藥方的主要區別。」
另外，根據小青龍湯的原文描述，病情通常比較緩和，但《金匱要略》中提到的「咳嗽、呼吸困難、無法平躺」這種情況則比較危急。而這裡說的「煩躁甚至喘息」，情況更加緊急，所以才用「肺脹」這個名稱來描述，並且在藥方中加入石膏。
如果出現發燒、咳嗽、咳出大量白色泡沫痰的情況，用平和的藥方慢慢調理，很有可能會延誤病情，變成肺癆。我趁著疾病剛開始的時候，用小青龍湯加上石膏，成功治癒了數十位病人，保住了他們的性命。
2. 大青龍湯之注釋
太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（《傷寒論》）
【註】
和久田氏曰：「此章大概以『不汗出』三字（求真按：『因原文云不汗出，故和久田指之』）為主眼。按論中之不汗出，文有異同，其旨趣當各有別，如曰汗不出，曰不汗出，曰無汗，曰不發汗是也。汗不出者，可讀雖發汗亦不出，即促使其出汗而仍不出也。不汗出者，可讀以汗不出，表有水氣，當成汗而出，但不成汗而出也，故以「而煩躁」三字接之，謂汗不出而煩躁也。
無，為「有」之反對，宜有汗處，其汗無也，是因表有瘀水之隔，故曰無汗，葛根湯證及麻黃湯證是也。不發汗者，用發汗劑而不發汗也。然則此大青龍湯證，首句冠以太陽中風，是示素無重病，肌表之水，不汗可愈，但今其水不自汗出，故腠理閉塞。脈中有勢，而現浮緊，及發熱惡寒，身疼痛而煩躁也。
」
《活人書》曰：「治大青龍湯之病，與麻黃湯相似，但病最重又加煩躁者，為用此湯之指南，宜復無異議矣。」
柯氏曰：「蓋仲景憑脈辨證，只審其虛實，故中風傷寒，不論脈之緩緊，但於指下有力者為實，脈弱無力者為虛。汗不出而煩躁者為實，汗出多而煩躁者為虛。證在太陽而煩躁者為實，證在少陰而煩躁者為虛。實者宜服大青龍湯，虛者不宜服也，此最易知也。」
求真按：「互參以上三說，則本方之用途自然了解。然服之則厥逆云云，是因誤用本方也。至於此變證之治法，古說紛紜，未能一致。《尚論‧編後條辨及纘論》均云：『宜用真武湯。』東洞亦讚之，殆有定論之觀。獨吉益南涯反對之曰：『若誤服之，即致此逆，筋惕肉瞤，故云逆也。
』《尚論‧編後條辨及纘論》中『為逆也』之下有『以真武湯救之』六字，非也。此條是舉逆證以戒其誤治，非為處方也，諸家之載處方，非作者之本意。若論處方，則為茯苓四逆湯證，非真武湯證也。誤治厥逆，未嘗見真武湯證也，以甘草之有無可考之。其是非雖難判定，然余往年偶然遭遇此證，茯苓四逆湯僅一服而愈。
由此觀之，則南涯氏說似優。」
傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（《傷寒論》）
【註】
和久田氏曰：「此條可疑為少陰真武湯之證，就前之中風不劇，而反深也。然此『但身重』一證可疑，故名曰傷寒而用大青龍湯也。少陰真武湯證者，四肢沉重疼痛，然此證身不疼，但重，乍有輕時，則非有裡水所致之重可知，是邪隱伏於肌表之間而未發，大青龍湯為發肌表之水邪及邪氣之主方。
白話文：
大青龍湯之注釋
太陽中風，脈搏浮而有力，發燒畏寒，全身疼痛，不出汗卻煩躁不安，可以用大青龍湯治療。如果脈搏微弱，出汗怕風，則不能服用。服用後若出現四肢厥冷、肌肉抽搐，這就是用藥錯誤。
（《傷寒論》原文的重點在於「不出汗」三字。文中提到「汗不出」、「不汗出」、「無汗」、「不發汗」等不同描述，其含義略有差異。「汗不出」指雖然想出汗但卻出不來；「不汗出」指本該出汗卻沒出，體內有水氣，但無法順利排出，因此感到煩躁。「無汗」是指本該出汗的地方卻不出汗，這是因為體表有瘀滯的水氣阻擋，例如葛根湯或麻黃湯的證候。「不發汗」是指使用了發汗藥物卻沒有出汗。大青龍湯的證候，首先提到「太陽中風」，表示原本沒有嚴重的疾病，只是體表水氣鬱滯，不出汗就能痊癒，但現在水氣無法自行排出，導致腠理閉塞，脈搏有力卻浮緊，並伴有發熱畏寒、全身疼痛和煩躁等症狀。）
（《活人書》認為，大青龍湯的病症與麻黃湯相似，但病情較重，且伴有煩躁，這是使用此湯的依據。）
（柯氏認為，張仲景根據脈象辨證，主要判斷虛實。中風、傷寒，不論脈搏緩慢或有力，只要指下有力量就是實證，脈搏弱無力就是虛證。不出汗卻煩躁是實證，出汗多而煩躁是虛證。在太陽經出現煩躁是實證，在少陰經出現煩躁是虛證。實證適合服用大青龍湯，虛證則不適合，這很容易理解。）
（綜合以上三種說法，就能理解本方藥的用途。服用後出現厥逆等症狀，是因誤用本方。至於這種變證的治療方法，古籍記載不一。《傷寒論》的編後條辨及纘論都認為應該用真武湯，東洞也贊同此說，似乎已成定論。但吉益南涯則持相反意見，認為誤服大青龍湯才會導致厥逆、肌肉抽搐。 《傷寒論》編後條辨及纘論中「為逆也」之後的「以真武湯救之」六字，並非處方，而是舉出逆證以告誡勿誤治。 如果要論處方，應該是茯苓四逆湯，而非真武湯。誤治導致厥逆的病例中，從未見使用真武湯的記錄，可用甘草的有無來判斷。雖然孰是孰非難以確定，但我過去偶然遇到這種情況，服用一次茯苓四逆湯便痊癒了，因此，吉益南涯的說法似乎更合理。）
傷寒，脈搏浮而緩，身體不痛，但感覺沉重，偶爾會稍微輕鬆一些，沒有少陰經的症狀，可以用大青龍湯來發汗。
（和久田氏認為，此條文可能指的是少陰經的真武湯證，因為中風不嚴重，卻病勢深入。但「只是身體沉重」這一症狀令人懷疑，所以稱為傷寒，而用大青龍湯。少陰真武湯證的症狀是四肢沉重疼痛，但此證身體不痛，只是沉重，偶爾會稍微輕鬆，可知不是因為體內積水導致的沉重，而是邪氣隱伏於肌表之間尚未發作，大青龍湯是治療肌表水邪和邪氣的主方。）