高士宗

黃帝素問直解》~ 卷之二 (7)

卷之二 (7)

10. 脈要精微論第十七篇

脈之大要,至精至微。切脈動靜,視精明,察五色,觀五臟有餘不足,六腑強弱,形之盛衰,參伍以決死生,此脈要之精微也。脈其四時動,知病之所在,知病之所變,知病乍在內,乍在外,亦脈要之精微也。反復詳明,而脈要精微,庶可知矣。

黃帝問曰:診法何如?

欲悉脈之精微,先問診法何如。

岐伯對曰:診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。

平旦之時,陰靜而未動,陽氣聚而未散,斯時飲食未進,則經脈之氣血未盛,絡脈之氣血調勻,未盛調勻則氣血未亂,因而診之,有過畢呈,故乃可診有過之脈。

切脈動靜,而視精明,察五色,觀五臟有餘不足,六腑強弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分。

診脈之法,其一在於切脈動靜,或陽動陰靜,或陰動陽靜也。其一在於視精明,視其人能審情辨物,與不能審情辨物也。其一在於察五色,察人面容之色,藏而不露與露而不藏也。其一在於觀五藏有餘不足,有餘則得其守,不足則失其守。其一在於觀六腑強弱,形之盛衰,形盛則腑強,形衰則腑弱。以此五者,參伍揆度,可以決其死生之分,此診脈之法也。

夫脈者,血之府也,長則氣治,短則氣病,數則煩心,大則病進,上盛則氣高,下盛則氣脹,代則氣衰,細則氣少,澀則心痛,渾渾革至如湧泉,病進而色弊,綿綿其去如弦絕,死。

數,音朔,下同。所謂切脈動靜者,以脈主氣,而為血之府也。脈長則陽氣有餘,故氣治。脈短則陽氣不足,故氣病。脈數則火熱內乘,故煩心。脈大則邪氣有餘,故病進。上盛,寸口脈盛也,寸口脈盛,主氣上升,故氣高。下盛,尺中脈盛也,尺中脈盛,主氣下逆,故氣脹。

脈代,乃動而中止,不能自還,此陽氣之衰也。脈細,乃縈縈如蜘蛛絲,此陽氣之少也。脈澀乃來去不知,此血竭心虛,故心痛。渾渾,濁亂不次之意。革至如湧泉,應指雜遝之意。脈去如是,則知氣血內敗而將死矣。此切脈動靜之要也。

夫精明者,所以視萬物,別白黑,審短長。以長為短,以白為黑,如是則精衰矣。

舊本在「其壽不久也」下,今改正於此。所謂視精明者,所以視萬物之眾,其間之白黑能別,短長能審,此人之精明者也。若不能審,而以衰為短;不能別,而以白為黑,此人之不精明者也。故曰:如是則精衰。此視精明之法也。

夫精明五色者,氣之華也。赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鵝羽,不欲如鹽;青欲如蒼璧之澤,不欲如藍;黃欲如羅裹雄黃,不欲如黃土;黑欲如重漆色,不欲如地蒼。五色精微象見矣,其壽不久也。

重,平聲。所謂察五色者,面容之色,亦貴精明,故曰,夫精明五色者,乃神氣之華於外也。色有赤白青黃黑,赤欲如白之裹朱,不欲如赭之純赤;白欲如鵝羽之光潤,不欲如鹽之呆白,青欲如蒼壁之滑澤,不欲如藍之乾枯;黃欲如絲羅之裹雄黃,不欲如黃土之槁燥;黑欲如重漆之光亮,不欲如地蒼之黑黯。蓋五色外呈,精微內藏。

如五色精微之象,俱見於外,是露而不藏,故其壽不久也。此察五色之法也。

五臟者,中之守也,中盛藏滿,氣勝傷恐者,聲如從室中言,是中氣之濕也。言而微,終日乃復

言者,此奪氣也。衣被不斂,言語善惡,不避親疏者,此神明之亂也。倉廩不藏者,是門戶不要,也。水泉不止者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死,夫五臟者,身之強也。

不藏之臟,如字。所謂觀五臟有餘不足者,以五臟神氣在中,乃中之內守也。邪實則中盛,臟滿正虛,則氣勝傷恐。人之音聲,起於腎,出於肺,會於中土。若中盛臟滿,氣勝傷恐者,則聲如從室中言,此中土壅滯,致肺腎不交,故曰是中氣之濕也。若言而微,終日乃復言者,此生氣不能上出於肺,故曰此奪氣也,此五臟神氣不和於上下也。若五臟神氣不和於外內,致衣被不斂,言語善惡不避親疏者,此神明外脫而昏亂也。

若倉廩不藏而洞泄者,是魄門幽戶之不要也。水泉不止而遺溺者,是膀胱水泄之不藏也。此神機內殞而泄注也。五臟者,中之守,得守則神氣保固而生,失守則神氣離脫而死。由此言之,夫五臟者,不但為中之內守,亦為身之外強也。此觀五臟有餘不足之法也。

頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣。背者胸中之府,背曲肩隨,府將壞矣。腰者腎之府,轉

搖不能,腎將憊矣。膝者筋之府,屈伸不能,行則僂府,筋將憊矣。骨者髓之府,不能久立,行,則振掉,骨將憊矣。得強則生,失強則死。

所謂觀六腑強弱,形之盛衰者,以在外之形身論之,則頭背腰膝骨,皆謂之府。人身精氣上會於頭,神明上出於目,故頭者,精明之府。若頭傾視深,則精氣神明,不上行於頭,而精神將奪矣。胸在內,背在外,故背者胸中之府。若背曲肩隨,則胸中之氣,不行於背,而府將壞矣。

腎居腰內,故腰者腎之府。若轉搖不能,則腰骨空虛,而腎將憊矣。大筋聯屬於膝,故膝者筋之府。若屈伸不能,行則傴僂依附,膝軟而不堅,而筋將憊矣。髓藏骨內,故骨者髓之府。若不能久立,行則振掉,則精髓內枯,而骨將憊矣。此六腑強弱,屬於形之盛衰,故以頭背腰膝骨為府。

得強則形身之府氣盛,故生;失強則形身之府氣衰,故死。此觀六腑強弱形之盛衰之法也。

岐伯曰:反四時者,有餘為精,不足為消。應太過,不足為精,應不足,有餘為消。陰陽不相應,病名曰關格。

上二「應」,平聲。精,精強也;消,消弱也。上文切脈動靜五者,岐伯皆申明之,而參伍以決死生,未有申明,故岐伯復言以告帝。脈之大體,有餘則為精,不足則為消。若反四時者,為精為消,失其常度。

故春夏之時,脈應太過,太過當以有餘為精,今應太過,而以不足為精;秋冬之時,脈應不足,不足當以不足為消,今應不足而以有餘為消,此脈與四時之陰陽不相應,病名曰關格。關,不得小便也;格,吐逆也。脈反四時,得其病情,更當以此參伍,決其死生,故復言之。

此一節,論診脈之大綱,而為脈要之精微也。

帝曰:脈其四時動奈何?知病之所在奈何?知病之所變奈何?知病之乍在內奈何?知病乍在外奈何?請問此五者,可得聞乎?

帝承岐伯之論,復舉五者以問。以此五者,亦脈要之精微也。

岐伯曰:請言其與天運轉大也。萬物之外,六合之內,天地之變,陰陽之應,彼春之暖,為夏之暑,彼秋之忿,為冬之怒,四變之動,脈與之上下。

人之陰陽升降,如天運之環轉廣大,故曰請言其與天運轉大也。天運轉大,包乎萬物之外,行於六合之內,天施地生,則有天地之變,人之陰陽應乎天地,則有陰陽之應。天地有四時之氣,故彼春之暖。為夏之暑,彼秋之忿,為冬之怒。夫春暖夏暑,秋忿冬怒,乃四變也,有是變,則有是氣,乃四變之動也。人之脈象,與四變之動氣相為上下也。

以春應中規,夏應中矩,秋應中衡,冬應中權。

應,平聲,中,去聲。所以與之上下者,春時天氣始生,脈應軟弱浮滑,則圓轉而中規之度矣。夏時天氣正方,脈應洪大周遍,則充滿而中矩之度矣。秋時天氣始降,脈應平靜輕虛,則平準而中衡之度矣。冬時天氣閉藏,脈應沉石深重,則下沉而中權之度矣。此四變之動,而脈與之上下也。

是故冬至四十五日,陽氣微上,陰氣微下;夏至四十五日,陰氣微上,陽氣微下。陰陽有時,與脈為期,期而相失,知脈所分,分之有期,故知死期。

脈與四時陰陽,相為上下,不可相失。是故冬至四十五日,冬至一陽初生,從冬至至立春,陽氣微上。陽氣微上,則陰氣微下矣。夏至四十五日,夏至一陰初生,從夏至至立秋,陰氣微上。陰氣微上,則陽氣微下矣。陰陽上下有時,即與人身之脈為期,至期而不上下,是期而相失也。

分別其陽氣不上,陰氣不上,是知脈之所分也。陽氣不上,死於春;陰氣不上,死於秋。是分之有期,故知死時也。

微妙在脈,不可不察,察之有紀,從陰陽始,始之有經,從五行生,生之有度,四時為宜,補瀉勿失,與天地如一,得一之情,以知死生。

人身之脈,一如天地,至微至妙,故微妙在脈,不可不察也。察之有紀,從陰陽始,即冬至陽氣微上,夏至陰氣微上也。始之有經,從五行生,謂冬至至立春,水生木也;夏至至立秋,火生土,土生金也。生之有度,四時為宜,言木火土金水五行相生,有其常度,與春夏秋冬四時相合而為宜也。

四時之氣有太過,有不及,不及補之,太過瀉之。補瀉勿失,則人身陰陽,與天地如一之情,可以知其死生矣。

是故聲合五音,色合五行,脈合陰陽。是知陰盛則夢涉大水恐懼,陽盛則夢大火燔灼,陰陽

俱盛則夢相殺毀傷;上盛則夢飛,下盛則夢墮;甚飽則夢予,甚飢則夢取;肝氣盛則夢怒,肺氣盛則夢,哭;短蟲多則夢聚眾,長蟲多則夢相擊毀傷。

人身動靜,皆有陰陽。是故聲合五音,聲有陰陽也;色合五行。色有陰陽也;脈合陰陽,脈有陰陽也。得其相合之義,不但日之聲色,合於陰陽,即夜之夢象,亦合陰陽。是知陰盛,則夢涉大水恐懼。水,陰象也;恐懼,腎病也。陽盛則夢大火燔灼。火,陽象也,燔灼,心病也。

陰陽俱盛則水火亢害,故夢相殺毀傷。相殺,爭戰也;毀傷,俱敗也。上盛則氣並於上,故夢飛。飛者,肝藏魂而上升也。下盛則氣並於下,故夢墮。墮者,肺藏魄而下降也。此水陰火陽,木浮金沉之義。若飽若飢,脾土主之。甚飽,則土氣有餘,故夢予;甚飢則土氣不足,故夢取。

肝氣盛則夢怒,怒則氣上也,肺氣盛則夢哭,哭則氣下也。蟲生於胃。短蟲多則相聚成群,故夢聚眾;長蟲多則彼此參商,故夢相擊毀傷。此五臟陰陽而形諸夢,亦聲合五音,色合五行,脈合陰陽之義。

是故持脈有道,虛靜為保。春日浮,如魚之遊在波;夏日在膚,泛泛乎萬物有餘;秋日下膚,蟄蟲將去:冬日在骨,蟄蟲周密,君子居室。

四時之脈,各不同形,是故持脈有道,虛靜為保。虛,清虛;靜,寧靜;保,保守勿失也。春日,氣機從下而上,故春日脈浮,其形如魚之遊在波;夏日,氣機充滿於外,故夏日之脈在膚,其形泛泛乎如萬物之有餘;秋日,氣機從外而內,故秋日之脈下膚,其形如蟄蟲之將去;冬日,氣機內藏而伏,故冬日之脈在骨,其形如蟄蟲之周密,復如君子之居室。

故曰:知內者按而紀之,知外者終而始之。此六者,持脈之大法。

春夏脈浮,其形在外;秋冬脈沉,其形在內。重手按脈,紀其至數,則知在內之脈,故曰:知內者按而紀之。輕按為始,重按為終,由重而輕,則知在外之脈,故知外者終而始之。此內外按紀終始六者,乃持脈之大法。以上答帝脈其四時動之問者如此。

心脈搏堅而長,當病舌卷不能言;其軟而散者,當消,環自已。

散,上聲,下同。搏堅,邪正相持之脈也;長,脈體有餘也;要散,脈體不及也。心脈搏堅而長,則心氣受邪而壅滯,故當病舌卷不能言;其軟而散者,此為不及之脈,心液內虛,故當消渴。心藏神,神機環轉,消渴自愈,故環自已。

肺脈搏堅而長,當病唾血;其軟而散者,當病灌汗,至令不復散發也。

「散發」之「散」如字。肺脈搏堅而長,則邪實於肺,金受火刑,故當病唾血;其脈軟而散者,肺氣不能通調,故當病灌汗。灌汗,脾土灌溉之汗也。脾津外泄,至令肺氣不復散發也。散,四散;發,宣發也。

肝脈搏堅而長,色不青,當病墜,若搏,因血在脅下,令人喘逆;其軟而散,色澤者,當病溢飲。溢飲者,渴暴多飲,而易入肌皮腸胃之外也。

易,去聲。肝脈搏堅而長,則邪實於肝,肝病色青,今色不青,是傷其形體,不涉氣分,故當病墜,若搏。墜,墮傷也,搏,擊傷也。墜若搏,因而血在脅下。血在脅下,則樞機不利,升降不和,故令人喘逆。其脈軟而散,其色不但不青,反潤澤者,當病溢飲。溢飲乃肝血不能熱肉充膚,致有水泛之病,故申明溢飲者,乃渴暴多飲,其飲不能疏泄於下,而易入肌皮腸胃之外也。

胃脈搏堅而長,其色赤,當病折髀;其軟而散者,當病食痹。

折,音舌,下同。胃脈搏堅而長,則邪實於胃,陽明多氣多血,故色赤;不能下絡於脾,故當病折髀。其脈軟而散,則中焦不能腐化,故當病食痹。

脾脈搏堅而長,其色黃,當病少氣;其耍而散,色不澤者,當病足䯒腫,若水狀也。

脾脈軟堅而長,則邪實於脾,土氣外浮,故其色黃;太陰地氣,不交於肺,故當痛少氣。其脈耍而散,則氣不外榮,其色但黃不華澤者,乃火不生土,火土皆虛,故當病足䯒腫,若水狀也。

腎脈搏堅而長,其色黃而赤者,當病折腰,其軟而散者,當病少血,至令不復也。

腎脈搏堅而長,則邪實於腎,其色黃而赤者,土製其水,水不勝火也;脈體實而正氣虛,故當病折腰,腰乃腎之外候也。其脈軟而散,則心腎不交,故當病少血;水火皆虛,至令人血而不復也。

帝曰:診得心脈而急,此為何病?病形何如?

病發於內,形見於外,復舉心脈之急,以探病形。

岐伯曰:病名心疝,少腹當有形也。

心脈急,故名心疝。心疝之病,少腹當有形也。

帝曰:何以言之?

心疝,何以多腹有形?

岐伯曰:心為牡臟,小腸為之使,故曰少腹當有形也。

「為使」,皆去聲。陽中之陽,心也,故心為牡臟。心絡小腸,故小腸為之使。心疝,則小腸不為之使,故曰少腹當有形也。舉心與小腸,則凡臟與腑合之脈,可類推其因臟病腑矣。

帝曰:診得胃脈,病形何如?

五臟心為主,六腑胃為主。診得胃脈有病,病形何如。

岐伯曰:胃脈實則脹,虛則泄。

胃脈有餘而實,則脹。脹,腹脹,脾實之病也。胃脈不足而虛,則泄。泄,溏泄,脾虛之病也。舉胃與脾,則凡腑與臟合之脈,可類推其因腑病臟矣。以上答帝知病所在之間者如此。

帝曰:病成而變何謂?

以次言之,當論病之所變,故因問之。

岐伯曰:風成為寒熱,癉成為消中,厥成為巔疾,久風為飧泄,脈風成為癘,病之變化,不可勝數。

勝,平聲;數,上聲。風者百病之長,善行數變,故風成則或為寒變,或為熱變。癉,火熱病也。癉成則津液內竭,故為消中之變。厥,手足逆冷也。厥成則陰陽不和,氣上不下,故為頭痛巔疾之變。春傷於風,至夏變為飧泄,故久風為飧泄。風傷經脈,變為癩疾之癘瘍,故脈風成為癘。凡此皆為病變,究之病之變化,不可勝數。

帝曰:諸癰腫筋攣骨痛,此皆安全?

風成諸變,乃成於內而變於外,若諸癰腫,以及筋攣骨痛,則病已變於外,故問此皆安生。

岐伯曰:此寒氣之腫,八風之變也。

此寒氣之腫,言癰腫之生於寒也。八風之變,言筋攣骨痛之生於風也。以明病之所生,即病之所變也。

帝曰,治之奈何?

治寒風之法奈何。

岐伯曰:此四時之病,以其勝治之愈也。

寒風者,四時不正之邪。治之之法,當求其勝以治之,則愈也。如寒淫於內,治以甘熱;風淫於內,治以辛涼之義。

帝曰:有故病五臟發動,因傷脈色,各何以知其久暴至之病乎?

人身之病,久暴不同,有五臟故病,發動於外,因傷脈色,非一時生變之暴病,各何以知其久至與暴至之病乎。

岐伯曰:悉乎哉問也,徵其脈小,色不奪者,新病也;徵其脈不奪,其色奪者,此久病也;徵其脈與五色俱奪者,此久病也;徵其脈與五色俱不奪者,新病也。

論病變而及於久暴,病無遁情,是悉乎哉問也。病之發也,脈小色不奪,為新病之徵;脈不奪其色奪,為久病之徵;脈色俱奪,亦久病之徵;脈色俱不奪,亦新病之徵。此病之見色脈,而有久暴也。

肝與腎脈並至,其色蒼赤,當病毀傷,不見血,已見血,濕,若中水也。

當、中,俱去聲。此舉毀傷暴病,以足上文之義。肝與腎脈並至,肝主筋,腎主骨也;其色蒼赤,肝色蒼,心色赤也;當病,暴病也:毀傷,毀傷其筋骨也。毀傷筋骨,應不見血,若已見血,則心氣並傷,如汗出身濕,若中於水,水從汗孔而傷其心氣也。當病毀傷,肝與腎脈所以並至也。已見血,其色所以蒼赤也。以上答帝知病所變之問者如此。

尺內兩旁,則季脅也,尺外以候腎,尺裡以候腹。

病之內外,隨乎經脈,故舉脈體以明之。尺內猶言尺中,兩旁猶言左右,謂尺中左右兩手之脈,則主人身之季脅也。季脅,脅之盡處也。腰居季脅之外,故兩手尺外以候腎。腹居季脅之內,故兩季尺裡以候腹。脈氣自下而上,故先論尺部之左右外內也。

中附上,左外以候肝,內以候膈;右外以候胃,內以候脾。

中附上者,自左右兩尺中,而致於關上也。左外以候肝,內以候膈者,左手關部之外,以候肝脈;關部之內,以候膈中脈也。右外以候胃,內以候脾者,右手關部之外,以候胃脈;關部之內,以候脾脈也。脈氣自下而中,故次論關部之左右外內也。

上附上,右外以候肺,內以候胸中;左外以候心,內以候膻中。

上附上者,自左右兩關上,而至於寸上也。右外以候肺,內以候胸中者,右手寸外以候肺脈;寸內以候胸中脈也。左外以候心,內以候膻中者,左手寸脈以候心脈;寸內,以候心包之膻中脈也。脈氣自中而上,故終論寸部之左右外內也。

前以候前,後以候後。

脈有外內,復有前後。前以候前,尺前關前寸前,以候形身之前也;後以候後,寸後關後尺後,以候形身之後也。

上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也。

脈有外內前後,復有上下,是脈體之六合也。上竟上者,自寸上而竟上於魚際也。喉主天氣,位居胸上,故為胸喉中事,乃上以候上也。下竟下者,自尺下而竟下於肘中也。足履乎地,股膝脛足,居腰與少腹之下,故為少腹腰股膝脛足中事,乃下以候下也。

粗大者,陰不足陽有餘,為熱中也。來疾去徐,上實下虛,為厥巔疾;來徐去疾,上虛下實,為惡風也。

上文以脈體而候臟腑形身之位,此以脈象而候陰陽上下之病也。脈粗大者,乃陰氣不足,陽氣有餘,故為熱中病也。熱中,陽盛於內也。脈來疾去徐,來盛而去微也。來疾,故主上實;去徐,故主下虛。上實下虛,則氣惟上逆,陰陽不和,故為厥,厥,手足逆冷也;氣惟上逆,上而不下,故為巔疾,猶言厥成為巔疾也。脈來徐去疾,來微而去盛也。

來徐,故主上虛;去疾,故主下實。上虛下實,則經脈不和,故為惡風也。惡風,癘風也。

故中惡風者,陽氣受也。有脈俱沉細數者,少陰厥也;沉細數散者,寒熱也;浮而散者,為眴僕。

中,去聲。眴,瞬同,餘篇仿此。此復舉惡風厥熱巔疾脈證,各有不同,以足上文未盡之義。惡厲之風,傷其經脈,必從表入,故申明中惡風者,始於陽氣之受邪也。厥有陰陽,申明有脈俱軟細而數者,非陽氣上逆之厥,為少陰厥也。熱有陰陽,申明有脈軟細而數散者,非粗大有餘之陽熱,為陰盛陽虛之寒熱也。

巔疾亦有陰陽,實則有餘,虛則不足,申明有脈浮而散者,非上實有餘之巔疾,為裡虛不足之眴僕也。

諸浮不躁者,皆在陽,則為熱;其有躁者,在手。諸細而沉者,皆在陰,則為骨痛;其有靜者,在

足。數動一代者,病在陽之脈也,泄及便膿血。諸過者切之,澀者陽氣有餘也,滑者陰氣有餘,也。陽氣有餘,為身熱無汗;陰氣有餘,為多汗身寒;陰陽有餘,則無汗而寒。

此復以浮沉代澀滑之脈,而明陰陽內外之病也。左右三部諸脈,俱浮而不躁疾者,皆病在陽,陽病則為外熱。其有浮而躁疾者,亦在手之經脈。手,陽也。左右三部諸脈,細而沉者,皆病在陰,陰病則內為骨痛。其有沉細而靜者,亦在足之經脈。足,陰也。諸脈數動一代者,數動為陽,故病在陽之脈也,數動一代,則陽中有陰,故當病泄及便膿血。

諸有過之脈,必須切之,乃得其真,諸脈澀者,內之陰血不足,陰血不足,則外之陽氣有餘也,諸脈滑者,陽氣從陽入陰,陽氣入陰,則內之陰氣有餘也,陽氣有餘則病在陽,不得陰氣以和之,故身熱無汗。陰氣有餘,則病在陰,不得陽熱以相濟,故多汗身寒。若陰陽皆有餘,陽盛則無汗,陰盛則身寒,故無汗而寒。

推而外之,內而不外,有心腹積也。推而內之,外而不內,身有熱也,推而上之,上而不下,腰足清也。推而下之,下而不上,頭項痛也。按之至骨,脈氣少者,腰脊痛而身有痹也。

推,退平聲。承上文上下外內之病,而言診脈,亦有外內上下之法也。推而外之者,醫之手指,向外以按之。脈偏盛於內而不外,此有心腹之積病也。推而內之者,醫之手指向內以按之,脈偏盛於外而不內,此身形有邪熱也。推而上之者,醫之手指向寸關尺之上以按之,脈隨應指,上而不下,此上盛下虛,故腰足當清冷也。

推而下之者,醫之手指向寸關尺之下以按之,脈隨應指,下而不上,此下盛上虛,故頭項當強痛也。若按之至骨,不應於指,脈氣少者,此陰盛陽虛,生陽之氣不能上行,當腰脊痛而身有痹病也。承上文上下外內之病,而言診脈,亦有外內上下之法也,以上答帝知病乍在內乍在外之問者如此。

此一節,承上文五者之問,而一一以對,亦為脈要之精微也。