《血證論》~ 卷六 (1)

1. 卷六

2. 癆瘵

癆瘵之證，咯血痰嗽，遺精泄瀉，潮熱盜汗，瘦削疲倦，夢與鬼交，或夢亡先，喜見人過，常懷忿怨，平旦病減，午後病增，發熱心煩，口燥鼻乾，臉紅唇赤，骨蒸肺痿，咽痛失音，若瀉不止，則不治矣。其原得於酒色損傷，以及失血之後，瘀血鬱熱，化生癆蟲，蝕人臟腑之精血，變生諸般怪證。病人死後，蟲氣傳染家人，名曰傳屍，又名屍疰，謂其自上注下，見證與前死之人相似故也。辨蟲之法，或腹中有塊，或腦後兩邊有小結核，或用乳香薰手背，以帛覆手心，良久手上出毛長寸許，白黃者可治，紅者稍難，青黑者死。若熏手無毛，非癆蟲證也。

又或用真安息香，燒煙吸之，不嗽者非傳屍，煙入即嗽，真傳屍也。癆蟲之形，或似蜣螂，或似紅絲馬尾，或似蝦蟆蝟鼠，或似鞠面，或有足無頭，或有頭無足，或化精血歸於元氣之內。若傳至三人者，其蟲靈怪不可治。凡用藥治蟲，勿令病者知之，恐蟲覺悟，難取效也。

夫癆蟲何由而生哉？木必先腐，而後蟲生之。人身亦必先有瘀血，虛熱鬱蒸，乃生癆蟲。蟲者，風木之氣所化，人身肝主風，木又主藏血，肝臟之血，若有瘀積，是猶木之先腐也。於是肝臟之風氣，郁遏蒸煽，將瘀血化生為蟲。既化為蟲，即從蟲治之。宜天靈蓋散治之。然天靈蓋不易得，且不宜用，可用虎頭骨代，或金蟾丸亦可。余每用乾漆、明雄、川椒、楝根皮、白頸蚯蚓、升麻、鬱金，共為末，白湯五更時服，其蟲不吐即下，義固取於殺蟲，而尤在乾漆鬱金，兼治瘀血，以癆蟲是瘀血所化。殺蟲是治其標，去瘀是治其本也。諸書但言殺蟲，而不知蟲之所自生，宜乎未得其治也。

吾為指出，癆蟲是瘀血所化，治瘀血是治其本也。辨證錄用移屍滅怪湯，治癆蟲傳屍，方以去瘀為主，故效。

癆蟲之生，由瘀血所化，而癆蟲既生，蝕人精血，人之正氣，日以消耗，不治其虛，但殺其蟲，病終不能愈也。月華丸主之，義取補虛，而去瘀殺蟲兼施，其治乃萬全之策。鰻魚肉常食亦佳，或鰻魚骨、鱉甲、知母、山茱萸、柴胡、當歸、青黛、桃梟為丸，人參湯下，亦攻補兼行之術。

又凡濕熱積痰，皆能生蟲，與小兒疳蟲無異。用金蟾丸即愈，不比血化之蟲，靈怪難治也。

既殺蟲後，但當滋補其虛。陰虛者十居八九，瓊玉膏主之，加黃柏、知母、紫河車更佳。陽虛者，十之二三，六君子湯主之。

白話文：

癆瘵這種病症，會有咯血、咳嗽、遺精、腹瀉、午後發熱、夜間盜汗、身體消瘦、疲倦無力、夢中與鬼交合、或夢見過世的親人、喜歡看到別人犯錯、常常心懷怨恨。通常早上病情會減輕，下午則會加重。發熱時會心煩意亂、口乾鼻燥、臉色發紅、嘴唇赤紅。還會出現骨蒸、肺部衰弱、咽喉疼痛、聲音沙啞。如果腹瀉不止，那就是不治之症了。

這種病的原因，通常是因縱慾過度、飲酒無度，或是失血過多，導致體內瘀血積聚、鬱熱，進而產生癆蟲，這些蟲會啃食人體內臟的精血，導致產生各種奇怪的症狀。病人死後，蟲氣還會傳染給家人，這就叫做「傳屍」，又叫做「屍疰」，意思是這種病會從上往下傳染，而且發病的症狀和之前死的人很相似。

要判斷是否有蟲，可以觀察腹部是否有硬塊，或是後腦勺兩邊是否有小結核。也可以用乳香薰烤手背，再用布覆蓋手心，過一會兒手上如果長出約一寸長的毛，白色或黃色代表還可以治療，紅色則比較難治，青黑色則表示已經沒救了。如果薰手沒有長毛，就不是癆蟲引起的。

另外，也可以用真正的安息香燒煙吸入，如果不咳嗽就不是傳屍，如果煙一吸入就咳嗽，那就是真正的傳屍。癆蟲的形狀，有的像蜣螂，有的像紅色絲線般的馬尾，有的像蛤蟆或刺蝟、老鼠，有的像皺巴巴的臉，有的有腳沒頭，有的有頭沒腳，還有的會化為精血歸於元氣之中。如果傳染到三個人，這種蟲就會變得非常詭異難治。凡是用藥治療蟲，都不要讓病人知道，以免蟲子有所察覺，治療就會變得困難。

癆蟲是怎麼產生的呢？就像木頭必須先腐爛才會生蟲一樣，人體也必須先有瘀血、虛熱鬱蒸，才會產生癆蟲。蟲是風木之氣所化生，而人體的肝臟主管風，木又主管藏血，肝臟的血液如果有瘀積，就好像木頭先腐爛了一樣。這時肝臟的風氣就會鬱悶、蒸騰，把瘀血化成蟲。既然已經化成蟲，就要從蟲的角度來治療，可以考慮使用天靈蓋散，但天靈蓋不容易取得，而且不適合使用，可以用虎頭骨代替，或是使用金蟾丸。我個人常常使用乾漆、明雄黃、川椒、楝根皮、白頸蚯蚓、升麻、鬱金，一起磨成粉，在早上五更時用白開水服用，蟲子不是吐出來就是拉出來。這種做法主要是以殺蟲為目的，但更重要的是乾漆和鬱金，它們也能同時治療瘀血，因為癆蟲是瘀血所化，殺蟲是治標，去瘀才是治本。很多醫書只說殺蟲，卻不知道蟲是怎麼來的，難怪效果不好。

我特別指出，癆蟲是瘀血所化，治療瘀血才是治本。辨證錄用「移屍滅怪湯」，就是以去瘀為主，所以有效。

癆蟲的產生，是由於瘀血所化，但癆蟲產生後，會啃食人體的精血，導致人的正氣一天天消耗。如果只殺蟲而不補虛，病最終還是好不了的。可以用月華丸，主要功能是補虛，同時兼顧去瘀和殺蟲，這樣治療才最完善。平時多吃鰻魚肉也不錯，或是將鰻魚骨、鱉甲、知母、山茱萸、柴胡、當歸、青黛、桃梟做成藥丸，用人參湯送服，也是攻補兼施的方法。

另外，濕熱積痰也會生蟲，和小孩的疳蟲很像，用金蟾丸就可以治好，不像血化成的蟲那麼詭異難治。

殺蟲之後，重點就是要滋補身體的虛弱，陰虛的狀況十之八九，可以用瓊玉膏，加上黃柏、知母、紫河車效果更好。陽虛的狀況十之二三，可以用六君子湯。

3. 咳嗽

《雜病咳嗽》另有方書可查，未及備論。茲所論者，虛癆失血之咳嗽也。

失血家，十有九咳。所以然者，肺為華蓋，肺中常有津液，則肺葉腴潤，覆垂向下，將氣斂抑，使其氣下行。氣下則津液隨之而降，是以水津四布，水道通調，肝氣不逆，腎氣不浮，自無咳嗽之病矣。血者，火化之陰汁；津者，氣化之水液。二者本相濟相養，水不濟火則血傷，血不養氣則水竭。水竭則津不潤肺，血傷則火來剋金。金被火克，不能行其制節，於是在下之氣始得逆上。氣既逆上，則水津不能隨氣下布，凝結為痰；在下之水邪，又得隨氣而升，泛為水飲，皆致咳嗽。吾於咳血門已詳論之，茲復條列如下，以便查覈。

一、肺臟津虛，火氣乘之，致成燥咳，氣嗆痰澀，或帶血絲，久成肺痿，清燥救肺湯治之。

一、痰火凝結，咳逆發渴，喉中痰滯者，由於津液不散，阻塞氣道，治宜清利其痰，滋養其津，紫菀散主之。

一、水飲沖肺，咳逆倚息，不得臥者，由於失血之人，肝經風火太盛，激動其水，上衝肺。臥則肺葉張，水飲愈沖，是以不得臥息，葶藶大棗瀉肺湯治之。吾每用二陳湯治飲，加蘇子、柴胡、白芥子、黃芩、石膏、杏仁、荊芥、薄荷、枇杷葉，風火兼治，尤效。此與雜病咳嗽因寒動水者有異。因寒動水，以致水飲沖肺者，宜小青龍及真武湯。血證咳嗽，多是內動風火，激水而上，青龍、真武等又其所忌，醫者辨之。

夫虛癆咳嗽，原於火剋金、水乘肺，而切究其故，則病皆在於胃。胃為水穀之海，化生津血。血不足則火旺，津不生則肺燥，水氣不化則飲邪上干。治胃火，宜白虎湯加生地、百合、五味子，或玉女煎；治胃痰，宜滾痰丸、指迷茯苓丸，輕者用豁痰丸；治胃中水飲，宜二陳湯加蘇子、白芥子、防己、枳殼、杏仁、生薑。若水飲挾火者，加柴胡、黃芩、當歸、白芍。

《內經》云：「五臟六腑，皆有咳嗽，而無不聚於胃、關於肺。」上條分肺胃，治已詳。茲有一方，可以統治肺胃者，則莫如小柴胡湯。肺火盛，加麥冬；心火盛，加黃連、當歸；肝火盛，加當歸、胡黃連；黃昏咳嗽，為火浮於肺，加五倍子、五味子以斂之；五更咳嗽，為食積之火，至寅時流入肺經，加萊菔子；痰凝氣滯者，加栝蔞霜、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川貝母；水飲上衝者，加葶藶子、桑白皮、細辛、五味子；有寒，加乾薑、雲茯苓。若兼外感，發熱惡寒，鼻塞頭痛而咳嗽者，宜小柴胡湯加荊芥、紫蘇、杏仁、薄荷。蓋小柴胡能通水津，散鬱火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙。

又有痰血作咳，其證咳逆倚息而不能臥，與水飲沖肺之證相似。蓋人身氣道不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳。氣壅即水壅，氣即是水故也；水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益衝犯肺經。坐立則肺覆，瘀血亦下墜，其氣道尚無大礙，故咳亦不甚。

白話文：

咳嗽，這種疾病的成因複雜，其他醫書也有相關記載，這裡就不多加討論。現在要說的是，因為虛勞導致失血而引起的咳嗽。失血的人，十個有九個會咳嗽，原因在於肺像個傘蓋一樣，肺裡面通常有津液，肺葉才會潤澤，可以向下覆蓋，把氣往下壓，讓氣往下走。氣往下走，津液也會跟著下降，這樣水液才能均勻分布，水道才會暢通，肝氣不會逆行，腎氣也不會上浮，自然不會有咳嗽的毛病。

血是火轉化成的陰液，津液是氣轉化成的水液，兩者本來是互相幫助、互相滋養的。如果水不能滋潤火，血就會受傷；如果血不能滋養氣，水就會枯竭。水枯竭，津液就無法滋潤，肺血受傷，火就會來剋肺（五行中金屬肺），肺金被火剋制，就無法正常調節。這樣一來，下面的氣就開始逆向上行。氣既然逆上，水液就不能隨著氣往下分布，反而凝結成痰。下面的水邪，也會隨著氣往上浮，變成水飲，這些都會導致咳嗽。關於咳血，我已經在咳血篇詳細討論過了。

現在我把這些條列出來，方便大家參考：

一、肺臟津液不足，火氣趁虛而入，就會形成乾咳，氣嗆、痰黏稠，有時還會帶血絲，久了會變成肺痿。可以用清燥救肺湯來治療。

二、痰火凝結，導致咳嗽、口渴、喉嚨有痰，這是因為津液不能順利散布，阻塞了氣道。治療上應該清理痰液，滋養津液，可以用紫菀散來治療。

三、水飲衝擊肺部，導致咳嗽、呼吸困難，無法平躺，這是因為失血的人，肝經的風火太旺盛，激動體內的水，往上衝擊肺部。躺下時，肺葉張開，水飲衝擊更嚴重，所以無法平躺。可以用葶藶大棗瀉肺湯來治療。我通常用二陳湯來治療水飲，再加蘇子、柴胡、白芥子、黃芩、石膏、杏仁、荊芥、薄荷、枇杷葉，這樣風火都可以一起治療，效果更好。這和一般因寒冷導致水飲衝肺的咳嗽不同。

因為寒冷導致水飲衝肺的咳嗽，應該用小青龍湯和真武湯。而失血引起的咳嗽，大多是因為體內風火旺盛，激動水液往上衝，所以青龍、真武這些藥方反而不適合。醫生要仔細分辨。

虛勞引起的咳嗽，根源在於火剋肺金、水侵肺，但究其根本，病其實出在胃。胃是水穀的海洋，負責生成津液和血。血不足就會火旺，津液無法產生就會肺燥，水液無法化解，水飲邪氣就會往上干擾。治療胃火，可以用白虎湯，加上生地、百合、五味子，或者用玉女煎。治療胃痰，可以用滾痰丸、指迷茯苓丸，輕微的可以用豁痰丸。治療胃中水飲，可以用二陳湯，加上蘇子、白芥子、防己、枳殼、杏仁、生薑。如果水飲還夾雜火氣，就要加柴胡、黃芩、當歸、白芍。

《黃帝內經》說，五臟六腑都有可能引起咳嗽，但最終都會影響到胃和肺。上面我已經把肺和胃的治療方法詳細說明了。現在有一個藥方，可以統治肺和胃，那就是小柴胡湯。如果肺火旺盛，可以加麥冬；心火旺盛，可以加黃連、當歸；肝火旺盛，可以加當歸、胡黃連。如果黃昏時咳嗽，是因為火氣浮在肺部，可以加五倍子、五味子來收斂。如果是五更時咳嗽，是因為食物積滯化火，在寅時進入肺經，可以加萊菔子。痰液凝結、氣滯，可以加瓜蔞霜、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川貝母。水飲上衝，可以加葶藶子、桑白皮、細辛、五味子。有寒氣，可以加乾薑、雲茯苓。如果同時有外感，發熱怕冷、鼻塞頭痛、咳嗽，可以用小柴胡湯，加上荊芥、紫蘇、杏仁、薄荷。小柴胡湯能夠疏通水液、散發鬱火、升清降濁，左右逢源，只要加減得當，就能發揮它的最大功效。

還有一種情況，是痰血引起的咳嗽，症狀是咳嗽、呼吸困難、無法平躺，和水飲衝肺很像。人體的氣道，不可以有阻塞，如果有瘀血，就會阻礙氣的升降，導致壅塞而引起咳嗽。氣壅塞，水也會跟著壅塞，因為氣就是水。水壅塞就會變成痰飲。痰飲被瘀血阻礙，就會更加衝犯肺經。坐著或站著時，肺覆蓋，瘀血也會下墜，氣道還沒有太大問題，咳嗽也比較輕微。

躺下時，瘀血翻轉，更加阻塞氣道，肺葉又張開，更難收斂，所以呼吸困難，無法平躺。如果仍然按照水飲衝肺的方式，用葶藶大棗湯，雖然可以治療水飲，但卻沒能解決瘀血的問題。要知道，痰水的壅塞，是因為瘀血引起的。只要去除瘀血，痰水自然就會消退。可以用代抵當丸，加上雲茯苓、法半夏。如果情況比較輕微，可以用血府逐瘀湯，加上葶藶、蘇子。還有一種咳嗽，是側躺一邊會比較舒服，翻身時咳嗽會加重。以前的醫書都說，側躺一邊是失血咳嗽無法治癒的表現，但其實這是因為瘀血引起的。瘀血偏在一邊，導致一邊氣道通暢，一邊氣道阻塞。氣道通暢的那邊可以側躺，氣道阻塞的那邊，側躺反而會更加閉塞，所以翻身咳嗽會加重。這種情況應該用血府逐瘀湯，加上杏仁、五味子。如果側躺左邊比較舒服，是因為左邊有瘀血，所以不能往右躺，右躺瘀血會翻動，更加壅塞，可以加青皮、鱉甲、莪朮，來去除左邊的瘀血。如果側躺右邊比較舒服，是因為右邊有瘀血，所以不能往左躺，可以加鬱金、桑皮、薑黃，來去除右邊的瘀血。這種瘀血引起的咳嗽，很少有醫書提及，朱丹溪稍微提到了，也沒有詳細說明。我在臨床上有所體悟，所以不惜大聲疾呼，就是希望能救治更多的人，怎麼敢藏私呢？

還有一種咳嗽，是氣衝上逆引起的，因為衝脈起於血海，往上運行到陽明經。血海受傷，衝脈氣逆，向上與陽明經會合，就會形成火逆燥咳。可以用麥門冬湯來治療，玉女煎也可以。這兩個藥方都是從陽明經著手，抑制衝氣上逆。

還有一種情況，是衝氣挾帶肝經的相火，向上侵犯肺金，症狀是頭暈眼花、口苦、嗆咳數十聲不止、咳嗽時牽引小腹疼痛、發熱臉紅。可以用四物湯，加上左金丸，再加人尿、豬膽汁、牡蠣、五味子來治療。因為血室是肝臟所管轄，衝脈起於血室，所以肝經的火會藉著衝氣向上。小柴胡湯，加上五味子、青皮、龍骨、牡蠣、丹皮、地骨皮也可以治療。病情嚴重的可以加胡黃連。

衝脈本來屬於肝經，但它的表現是在陽明經，而它的根源則在於腎。因為衝脈起於胞中，而腎氣就寄存在胞中。腎中的氣，向上到肺成為呼吸，也是借由衝脈的路徑，向上進入肺。所以臍旁的衝脈穴位，稱為氣衝。《黃帝內經》也明確指出，衝脈是氣的通道。衝脈和腎經的關係密切。所以衝脈常常會挾帶腎中的虛火，向上逆行而引起咳嗽、喘促、咽喉乾燥、兩頰發紅。可以用豬苓湯，加上五味子、知母、牛膝、黃柏、熟地、龜板，或者用麥味地黃湯來安撫。也可以用三才湯，加上鐵落來鎮靜。或者用大補陰丸，加上磁朱丸、五味子，來吸納衝氣，讓它回歸腎臟，這樣就不會咳嗽了。還有一種情況，是胞中的水液內動，衝氣挾帶著水液上逆而引起咳嗽，症狀是上熱下寒、龍雷火升、面色發紅浮腫、頭暈咽痛、發熱心悸、大便反而滑瀉、腰痛、小便失禁。可以用桂苓甘草五味湯來治療，腎氣丸也可以。詳細內容可以參考吐血咳血篇。

咳嗽這種疾病，它的表現是在肺，它的根本在於腎。失血引起的咳嗽，大多是腎虛造成的。腎是氣的根本，腎陰虛，陽氣就沒有依附的地方，氣無法歸根，所以會出現浮喘、咳嗽、氣逆。可以用三才湯，加上五味子、沉香。陳修園用二加龍骨牡蠣湯，加上阿膠、麥冬、五味子，附子要少量使用，只作引導作用。我通常用知柏地黃湯，少量加上五味子、肉桂，來作為引導藥。常服都氣丸也不錯。還有一種情況，是腎陽虛，不能化水，導致腰痛、小便短少、氣喘咳嗽，可以用腎氣丸，加上五味子來治療。還有腎水上泛，脾土不能制水，而引起水飲咳嗽的，屬於五飲雜病，不是失血的人應該有的症狀，其他醫書有詳細記載，這裡就不多說了。