《血證論》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 便血
若厥而嘔。胸脅煩滿者。其後必便血。此即今所謂腸風下血之義。夫腸居下部。風從何而襲之哉。所以有風者。外則太陽風邪。傳入陽明。協熱而下血。內則厥陰肝木。虛熱生風。風氣煽動而血下。風為陽邪。久則變火。治火即是治風。凡治腸風下血。總以清火養血為主。火清血寧。
而風自熄矣。壽世保元。用槐角丸統治之。而未明言其義。吾謂此方。荊防。治太陽陽明傳入之風。烏梅川芎。治肝木內動之風。余藥寧血清火。以成厥功。宜其得效。然而外風協熱。宜得仲景葛根黃連黃芩湯之意。使內陷之邪。上升外達。不致下迫。斯止矣。治病之法。高者抑之。
下者舉之。吐衄所以必降氣。下血所以必升舉也。升舉。非第補中益氣之謂。開提疏發。皆是升舉。葛根黃連黃芩湯。加荊芥當歸柴胡白芍槐花地榆桔梗治之。若肝經風熱內煽。而下血者。必見脅腹脹滿。口苦多怒。或兼寒熱。宜瀉青丸治之。逍遙散。小柴胡。均可加減出入。
謹按。肝風所以能下血者何也。肝主血。血室又居大腸膀胱之間。故熱入血室。有小便下血之證。內有積血。有大便黑色之證。蓋肝血上干。從濁道則吐。從清道則衄。肝血下滲。從清道則尿血。從濁道則下血。肝為風木之臟。而主藏血。風動血不得藏。而有腸風下血之症。
上數方。力足平之。或用濟生烏梅丸亦妙。以烏梅斂肝風。以殭蠶息肝風。風平火息。而血自寧矣。然肝風動血。宜得仲景白頭翁湯之意。以清火消風較有力量。或四物湯合白頭翁湯。兼補其血。治風先治血。血行風自滅。此之謂也。如無白頭翁。則擇柴胡青蒿白薇代之。桑寄生。
得風氣而生。代白頭翁更佳。又曰肝經之橫。以肺經不能平木故也。肺與大腸又相表裡。借治肺經。亦隔治之一法。虛者人參清肺湯。實者人參瀉肝湯。
凡腸風臟毒。下血過多。陰分虧損。久不愈者。腎經必虛。宜滋陰臟連丸。啟腎陰以達大腸最妙。六味丸。加蓯蓉槐角皆宜。
一先便後血為遠血。謂其血在胃中。去肛門遠。故便後始下。因名遠血。即古所謂陰結下血也。黃土湯主之。黃土名湯。明示此症。系中宮不守。血無所攝而下也。佐以附子者。以陽氣下陷。非此不能舉之。使黃芩者。以血虛則生火。故用黃芩以清之。仲景此方。原主溫暖中宮。
所用黃芩。乃以濟附子之性。使不燥烈。免傷陰血。普明子謂此症必脈細無力。唇淡口和。四肢清冷。用理中湯。加歸芍。或歸脾湯。十全大補湯。時醫多用補中益氣湯。以升提之。皆黃土湯之意。凡中土不能攝血者。數方可以隨用。但仲景用溫藥。兼用清藥。知血之所以不寧者。
多是有火擾之。凡氣實者。則上干。氣虛者則下陷。今醫但用溫補升提之藥。雖得治氣虛之法。而未得治血擾之法。予即仲景之意。分別言之。若陰虛火旺。壯火食氣。脾陰虛而肺氣燥。失其斂攝之制者。人參清肺湯治之。若肝經怒火。肺經憂鬱。以致血不藏攝者。歸脾湯。
白話文：
如果發病時感到昏厥又想吐，而且胸口和兩側肋骨感到煩躁脹滿，之後必定會出現便血，這就是現在所說的「腸風下血」的意思。腸道在身體的下部，風邪怎麼會侵襲到這裡呢？會有風邪侵襲的原因，外在是太陽經的風邪傳入陽明經，與熱邪結合而導致下血；內在則是厥陰肝木虛弱產生熱，熱進一步產生風，風氣煽動導致下血。風屬陽邪，時間久了會轉變成火，治療火氣就是治療風邪。治療腸風下血，總是以清火養血為主，火氣清除了，血氣自然安寧，風邪也會自己平息。
《壽世保元》這本書用槐角丸來治療這種情況，但沒有明確說明其中的道理。我認為這個方子，荊芥和防風是用來治療從太陽經和陽明經傳入的風邪；烏梅和川芎是用來治療肝木內動產生的風邪；其他藥物則是用來寧血清火，從而達到治療效果。這個方子的確有效。然而，外來的風邪夾雜熱邪，應該採用張仲景的葛根黃連黃芩湯的思路，讓內陷的邪氣向上向外宣散，使其不至於往下迫，這樣才能止血。治療疾病的方法，高位的要抑制，低位的要提升。吐血和流鼻血一定要用降氣的方法，而便血則一定要用升提的方法。升提不僅僅是指用補中益氣的方法，開通、疏散、發散，這些都屬於升提。所以用葛根黃連黃芩湯，再加荊芥、當歸、柴胡、白芍、槐花、地榆、桔梗來治療。
如果肝經風熱在內煽動而導致下血，必定會出現脅腹脹滿、口苦多怒，有時還會出現寒熱的症狀，這種情況適合用瀉青丸來治療。逍遙散和小柴胡湯，都可以根據情況加減藥物來使用。
仔細分析，肝風為什麼能導致下血呢？肝主藏血，而且血室又位於大腸和膀胱之間。所以熱邪侵入血室，會出現小便帶血的症狀；體內有積血，則會出現大便顏色發黑的症狀。這是因為肝血向上侵擾，從濁道就會導致嘔吐，從清道就會導致流鼻血；肝血向下滲透，從清道就會導致尿血，從濁道就會導致便血。肝臟屬風木，又主藏血，風邪一動，血就不能藏住，就會出現腸風下血的症狀。
以上提到的幾個方子，都有足夠的力量來平息這種情況。或者使用濟生烏梅丸效果也不錯，用烏梅來收斂肝風，用僵蠶來平息肝風。風邪平息了，火氣自然也就消散，血也就會自然安寧了。但是，肝風擾動血氣，應該採用張仲景的白頭翁湯的思路，用清火消風的方法更有力量。也可以用四物湯和白頭翁湯合用，同時補血。治療風邪要先治療血，血行通暢了，風邪自然就會平息，就是這個道理。如果沒有白頭翁，則可以選擇柴胡、青蒿或白薇來代替。桑寄生是從風氣中生長出來的，用來代替白頭翁效果更好。還有一種說法認為，肝經之所以橫逆，是因為肺經不能夠平抑肝木的緣故。肺與大腸又互為表裡，所以通過治療肺經，也是一種間接治療的方法。體虛的用人參清肺湯，體實的用人參瀉肝湯。
凡是腸風或臟毒導致下血過多，陰分虧損，久治不癒的，必定是腎經虛弱，應該用滋陰臟連丸來治療，啟動腎陰來達到大腸是最好的方法。六味丸，加肉蓯蓉和槐角也都是適用的。
如果先排便後才出血，這種情況稱為遠血，也就是說血在胃中，距離肛門較遠，所以排便後才出血，因此稱為遠血。這也就是古人所說的陰結下血。用黃土湯來治療這種情況。黃土湯這個名字，就明確地表明這種病症是由於中焦不固，血沒有攝納而導致下流。配伍附子，是因為陽氣下陷，不用附子就不能將其提升；配伍黃芩，是因為血虛會生火，所以用黃芩來清熱。張仲景用這個方子，主要是為了溫暖中焦。使用黃芩，是為了制約附子的燥熱之性，以免損傷陰血。
普明子認為，這種病症必然會出現脈細無力、嘴唇淡白、口和四肢冰冷的症狀。可以用理中湯加當歸和白芍，或者歸脾湯，或者十全大補湯來治療。現在的醫生大多用補中益氣湯來升提，其實都是黃土湯的思路。凡是中焦不能攝納血的，都可以隨機選用以上幾個方子。但是張仲景用溫熱的藥物，也同時用清熱的藥物，表明他知道血之所以不安寧，大多是有火邪擾亂的緣故。凡是氣實的，血氣就會上衝；氣虛的，血氣就會下陷。現在的醫生只用溫補升提的藥物，雖然治好了氣虛的問題，但沒有解決血被擾亂的問題。我採用張仲景的思路，分別闡述：如果是陰虛火旺，壯火消耗氣血，脾陰虛導致肺氣乾燥，失去了斂攝的功能，就用人參清肺湯來治療；如果是肝經怒火，加上肺經憂鬱，導致血不能藏住，就用歸脾湯來治療。