《讀醫隨筆》~ 卷四 (20)
卷四 (20)
1. 黃疸黑疸
黃之為色，血與水和雜而然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆亂者，各有管以束之也。血分濕熱熏蒸，肌理緩縱，脈管遂弛而不密，血遂滲出，與液相雜，映於膚，泄於汗，而莫不黃。故治之法，或汗或下，必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，為攝血分之濕熱而宣泄之也。
濕熱去則脈管復堅，血液各返其道，而清濁分矣。陰黃者，以其本體內寒也，虛陽外菀，與濕相搏肌肉腠理之間，仍自濕熱，非寒能成黃也。陽黃色深厚者，熱盛則津液蒸腐，化為黃黏之汁，與血相映，故色厚也；陰黃色暗淡者，無根之熱，不能蒸腐津液，盡化稠黏，而水多於血，故色淡也。
夫血之所以旁滲者，以血既為濕所停凝，而前行有滯，氣又為熱所逼迫，而橫擠有力，加以肌理鬆弛，而血因之旁滲矣。蓄血發黃，亦此理也。《內經》謂癉成為消中，濕熱菀久而化燥火也，亦有消成為癉者。燥火得涼潤滋清之劑，已殺其勢，未淨其根，余焰內灼，轉為濕熱也。
黑疸，乃女勞疸、谷疸、酒疸日久而成，是腎虛燥而脾濕熱之所致也。腎惡燥而脾惡濕，腎燥必急需他臟之水精以分潤之，適值脾濕有餘，遂直吸受之，而不覺並其濕熱之毒。而亦吸入矣。脾腎濁氣，淫溢經脈，逐日飲食之新精，亦皆為濁氣所變亂，全無清氣挹注，周身血管，不得吐故納新，遂發為晦暗之黑色矣。
第微有辨焉：其腎水不甚虛，而脾胃自虛，濁氣下溜者，病在中焦，為易治也；其色黑而浮潤，腎水虛甚，吸受脾之濁氣，如油入面，深不可拔，病在下焦，其色黑而沉滯。治中焦者，清胃疏肝，滋腎利水，即小柴胡、茵陳五苓是也；陰黃者，黃連枳實諸理中湯主之。治下焦者，滋腎補肺，不得清胃，更不得利水，滋腎丸、大補陰丸加參、耆可也，必待肺氣已充，腎陰已復，始從清胃利水；若陰黃者，茵陳四逆主之。總須兼用化血之品一二味，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類。
為其已壞之血不能復還原質必須化之，而後無礙於新血之流行也。
白話文：
黃疸黑疸
黃色是由血液和體液混合而成的。人體的血管和液體管道並行而不混雜，是因為各有管道束縛著它們。如果血分濕熱蒸騰，肌肉組織鬆弛，血管就會擴張而不緊密，血液就會滲出，與體液混合，顯現在皮膚上，排出在汗液中，就會出現黃色。所以治療的方法，或是發汗或是瀉下，必須用苦寒清燥的藥物，再加入行瘀的藥物，以收攝血分中的濕熱並宣泄出去。
濕熱去除後，血管就會恢復堅韌，血液各歸其道，清濁就會分離。陰黃是因為本體內寒，虛陽外受阻，與濕邪在肌肉組織之間搏結，仍然是濕熱，而不是寒邪導致的黃疸。陽黃顏色深厚是因為熱盛，津液被蒸騰腐敗，變成黏稠的黃色液體，與血液混合，所以顏色深厚；陰黃顏色暗淡，是因為虛火不足以蒸騰腐敗津液，使其完全變成黏稠狀，而水液多於血液，所以顏色淡。
血液之所以會滲出，是因為血液被濕邪停滯凝結，向前運行受阻，氣又被熱邪逼迫，橫向擠壓有力，再加上肌肉組織鬆弛，所以血液就滲出。蓄血導致黃疸，也是這個道理。《內經》說癉（一種黃疸）會轉變成消渴（一種糖尿病），是因為濕熱久留而化成燥熱；而消渴也可能轉變成癉。燥熱如果用涼潤滋清的藥物治療，雖然可以遏制其勢力，但不能徹底清除病根，殘餘的熱邪內灼，又會轉變成濕熱。
黑疸，是由於女勞疸、谷疸、酒疸日久而成，是腎虛燥熱而脾濕熱所導致的。腎臟厭惡燥熱，脾臟厭惡濕邪，腎臟乾燥就會急需其他臟腑的水精來滋潤，恰逢脾臟濕熱過盛，於是直接吸收，而不自覺地吸入了濕熱之毒。脾腎濁氣充斥經脈，每天飲食的新鮮精華，也都被濁氣所擾亂，完全沒有清氣的滋養，全身血管無法吐故納新，於是就出現晦暗的黑色。
略微區分一下：如果腎水不甚虛弱，而脾胃本身虛弱，濁氣下泄，病在中焦，比較容易治療；如果顏色發黑而且光滑潤澤，說明腎水非常虛弱，吸收脾臟的濁氣，如同油入面，難以清除，病在下焦，顏色發黑而且沉滯。治療中焦的，要清胃疏肝，滋腎利水，比如小柴胡湯、茵陳五苓散；陰黃可用黃連、枳實等理中湯。治療下焦的，要滋腎補肺，不能清胃，更不能利水，可以用滋腎丸、大補陰丸加人參、黃耆，必須等到肺氣充盈，腎陰恢復之後，才能清胃利水；陰黃可用茵陳四逆湯。總需要兼用化血的藥物一到兩種，比如桃仁、紅花、茜草、丹參之類。
因為已經損壞的血液不能恢復原狀，必須把它化掉，才能使新的血液暢通無阻。
2. 注冬
前人有陰虛注夏之說，余又創陽虛注秋之說，近察人間之病，似有可名注冬者。常見有人每交冬令，即氣急痰多，咳嗽喘促，不能見風，不能正眠，五更以後，即須危坐，面色蒼黃，顴頰浮腫，腿痠背脹，舉動不便，飲食、二便如常，亦可赤澀溏泄，春分漸暖，始漸平愈。
此乃脾、腎之陽兩虛，腎中水邪上溢於肺，脾中濕邪下溜於腎，上下濕熱濁陰瀰漫，肝陽疏泄宣發之性抑鬱而不得舒。其人目胞浮而似腫者，脾氣滯也，目光露努而少神者，肝氣滯也。故必待木氣得令許久，肝氣始能升舉，始能泄腎邪而醒脾陽，與《內經》秋傷於濕，冬生咳嗽之證相似。
然傷濕為新病，此乃逐年如此，至時即發，形同痼疾，得不謂之注冬乎?朱丹溪謂：逐年入冬即患咳喘者，時令之寒，束其內熱也；先於秋月，泄去內熱，使寒至無熱可包，則不發喘九。即此證也。第泄熱之說，猶有可議者。此證雖因內有濕熱，實因陽氣虛弱，寒濕在表，三焦不得宣通，始蘊蓄而成痰熱也，雖無表證，實由表邪。治法當以苦淡清其里，辛溫疏其表。
苦淡如二妙散、胃苓湯之屬；辛溫如荊防敗毒散、沖和湯之屬。古用越婢半夏湯，麻黃、石膏並用，最為有義。若年深歲久，痰涎膠固，寒濕深刺筋骨者，更非海浮石、海蛤粉、瓦愣子、煅牡蠣、焦楂、桃仁、赭石、礞石，不能滌其痰；非細辛、羌活、白芷、葛根諸品，不能攻其表；非黃柏、側柏、膽草、柴胡、苦參大苦大寒，不能泄其濁而堅基。
且宜先於夏月，乘陽氣宣發之令，預為加減多服，使筋骨腠理無有留邪，腸胃三焦無有伏濕，則陰邪下泄，真陽外充，膻中泰然，百體俱適矣。其補藥止宜菟絲、杜仲、牡蠣、海螵蛸，苦堅鹹溫，鎮固腎氣，不宜薑、桂辛烈灼陰也；更不宜承氣、陷胸重泄脾腎真氣也。若以蘇、杏降氣，則伐氣而上虛；耆、術補脾，則助邪而中滿。
白話文：
注冬
古人有陰虛導致夏季疾病的说法，我也提出过阳虚导致秋季疾病的说法，最近观察人间的疾病，似乎可以命名为“注冬”。常常见到一些人在进入冬季时，便出现气喘、痰多、咳嗽、呼吸急促，怕风，睡不好觉，五更之后必须坐起来，面色苍白，颧骨和面颊浮肿，腿酸背胀，行动不便，饮食和大小便正常，但也可能出现尿频、尿痛、大便溏泻等情况，等到春分天气转暖，症状才逐渐好转。
这是脾肾阳气都虚弱所致，肾中的寒邪上溢到肺，脾中的湿邪下注到肾，上下皆有湿热浊阴弥漫，肝阳疏泄宣发的功能受抑制而无法舒畅。患者眼睑浮肿，是脾气滞塞；目光呆滞无神，是肝气滞塞。所以必须等到木气当令很久之后，肝气才能上升，才能疏泄肾邪而振奋脾阳，这与《内经》中所说的秋季感受湿邪，冬季发生咳嗽的症状相似。
但是感受湿邪是新发生的疾病，而这种病每年都发作，一到时节就发病，如同顽疾，难道不可以说它为“注冬”吗？朱丹溪说：每年入冬就患咳嗽气喘的人，是因为时令的寒冷束缚了体内的热气；如果在秋季就泄去体内的热气，使寒邪到来时体内没有热气可被束缚，就不会发作气喘。这正指的这种病症。只是泄热的说法，还有待商榷。此症虽然由于体内有湿热，但根本原因是阳气虚弱，寒湿在表，三焦不能宣通，才逐渐积累形成痰热。虽然没有表证，实际上是由于表邪引起的。治疗方法应该用苦寒之品清泻里热，用辛温之品疏通表邪。
苦寒的药物如二妙散、胃苓汤等；辛温的药物如荆防败毒散、冲和汤等。古方用越婢半夏汤，麻黄、石膏同用，最为恰当。如果病程久远，痰涎粘稠，寒湿深入筋骨，那就必须用海浮石、海蛤粉、瓦楞子、煅牡蛎、焦楂、桃仁、赭石、礞石等药物来涤痰；必须用细辛、羌活、白芷、葛根等药物来疏通表邪；必须用黄柏、侧柏、胆草、柴胡、苦参等大苦大寒的药物来泻去浊邪而巩固根本。
而且应该在夏季阳气宣发之时，提前服用药物，加减调理，使筋骨腠理没有邪气留滞，肠胃三焦没有湿邪伏藏，这样阴邪才能下泄，真阳才能外充，胸中舒适，百体皆安。补益的药物只宜用菟丝子、杜仲、牡蛎、海螵蛸等苦涩咸温的药物，以滋补肾气，不宜用生姜、桂枝等辛辣温热的药物，以免灼伤阴液；更不宜用承气汤、陷胸汤等峻下之剂，以免伤损脾肾的真气。如果用苏子、杏仁等药物降气，则会损伤阳气而导致上焦虚弱；如果用黄芪、人参等药物补益脾阳，则会助长邪气而导致气机壅滞。