《續名醫類案》~ 卷四 (13)
卷四 (13)
1. 暑
李先生用疏散，則濕開熱透，並不錯誤。乃反誤投下劑，使邪陷入陰，故夜熱而晝不熱，則病勢重矣。邪既入陰，欲其轉陽甚難，只可轉其樞機，兼從陰分清其邪熱。乃用草果、蒼朮、厚朴醒脾開濕透膜原，柴胡以轉少陰之樞，青蒿、鱉甲、知母、黃柏清陰分之熱。服兩日，不效，其脈虛軟無力，口甚渴，飲茶不絕，腹滿，大小便皆不利，粒米不進，稍飲米湯，口即作酸。
此中氣大傷，乃於前方去知母加參，又服兩日，小便稍利，諸症不減，脈軟少神，不進穀食，已十二日矣。再延數日，胃氣絕，則不可救。因其脾腎兩傷，元氣無權，三焦氣化失職，邪反內閉。蓋腎傷無開闔之力則便阻，脾傷而轉運不前則腹滿。陽既委頓，則津液不生，故渴甚，非用附子、乾薑，大助其陽，則邪終不化。
乃用黨參、草果、蒼朮、厚朴、附子、乾薑、生薑、烏梅、白芍，稍加黃連，服兩日，腹滿減而便下溏糞如膠漿，略進稀粥。又服兩日，腹滿消而粥食大進，小溲亦長。惟夜熱如故，冷則無矣。此濕已化，但有熱邪，乃於前方去附子、烏梅，加知母三錢，生石膏五錢，服兩日，熱全退，即用清補調理而安。
藜按：此證誤下之後，熱去濕留，徒傷其脾胃。究竟濕中之熱，亦未能盡去。脾胃既傷，值午後陽衰之時，故發冷。熱陷濕中，擾其營氣，故發熱，夜不成寐。濕熱阻滯氣機，則津液不生，故口渴。斯時宜用滲淡之品，加芳香醒脾之藥，病可立愈。乃以燥劑劫之，又增入寒涼藥，益傷其脾，故不效。
繼乃大用辛燥以劫之，脾氣得辛燥之藥而有權，濕為剛燥所劫而胥化，故仍以寒藥收功。此將差就錯之治，未可以為準則也。方中烏梅、白芍尤為無謂。先生自謂從烏梅丸變化而來，亦欺人之語。
蕭山何某，夏月不爽，自謂受暑，食西瓜一枚，又服涼藥數帖。後無所苦，惟胃不開，每日強飲薄粥一二鍾，甚無味，尚行動自如，小便淡黃，大便乾，多日不解，胸腹無脹悶，面色如常，舌光紅而無苔，酷似胃陰不足。但不喜湯飲，脈則浮中皆無，按之至骨，縈縈如蛛絲。
醫者猶欲進涼藥。曰：此證固非邪火，亦非胃陰不足，乃元陽大虧之症。幸小便淡黃，大便堅固，腎氣堅，為有根，再服涼藥必死。遂用附子理中湯去朮，加當歸、桂枝以養營。數劑，毫無效驗。又去桂枝，加肉桂、吳萸、黃耆，連服十餘劑，依然如故。又進前藥十餘劑，仍復如前。
細思其小便通，大便乾，則腎元未絕，何以胃總不開？令停藥四五日，亦只如是。乃屏去熱藥，重用鹿角膠，佐以枸杞、當歸、參、耆、蓯蓉、廣陳等，濕潤養陽。十劑，肺脈稍和，飲食略加。又十劑，胃始開，便始通，其人反軟弱不能起坐。又養半月，始得下床。
白話文：
[暑]
李先生一開始用疏散的方法治療，使濕邪外出，熱邪透發，並沒錯。但他後來錯誤地使用了瀉下藥，導致邪氣入侵陰分，所以晚上發熱白天不發熱，病情加重了。邪氣已經入侵陰分，想讓它轉到陽分非常困難，只能調整臟腑的機能，同時從陰分清除邪熱。於是使用草果、蒼朮、厚朴來醒脾開濕、透達表裡；柴胡來調節少陰之氣；青蒿、鱉甲、知母、黃柏來清除陰分裡的熱邪。服藥兩天，無效，脈象虛弱無力，口渴難忍，不停地喝茶，腹部脹滿，大小便都不通暢，吃不下任何東西，稍微喝點米湯，嘴巴就發酸。
這說明中氣大傷，於是去掉了之前的知母，加入人參，又服藥兩天，小便略微通暢，其他症狀沒有減輕，脈象依然軟弱無力，仍然不吃東西，已經病了十二天了。如果再拖延幾天，胃氣衰竭，就沒救了。因為脾腎兩虛，元氣不足，三焦氣化功能失調，邪氣反而閉阻於內。由於腎氣受損，缺乏開闔的功能，所以大便不通；脾氣受損，運化功能失常，所以腹部脹滿。陽氣衰弱，津液不能生成，所以口渴嚴重，如果不使用附子、乾薑大力溫補陽氣，邪氣終究不能化解。
於是使用黨參、草果、蒼朮、厚朴、附子、乾薑、生薑、烏梅、白芍，少量加入黃連，服藥兩天，腹部脹滿減輕，大便溏瀉，像膠漿一樣，可以稍微吃點稀粥。又服藥兩天，腹部脹滿消失，可以吃很多粥了，小便也多了。只是晚上仍然發熱，白天卻不發冷。這說明濕邪已經化解，只剩下熱邪，於是去掉了之前的附子、烏梅，加入知母三錢，生石膏五錢，服藥兩天，熱邪完全退去，然後用清補的方法調理身體，痊癒了。
藜按：這個病例，一開始錯誤使用瀉下藥後，熱邪退去濕邪滯留，反而損傷了脾胃。實際上，濕邪中的熱邪也沒有完全清除。脾胃受損，正值午後陽氣衰弱的時候，所以發冷。熱邪困阻於濕邪之中，擾亂營氣，所以發熱，晚上睡不好。濕熱阻滯氣機，所以津液不能生成，所以口渴。這種情況應該使用滲濕利水的藥物，再加入芳香醒脾的藥物，病情就能很快痊癒。但是卻使用了燥熱的藥物，又加入寒涼藥物，更加損傷了脾胃，所以無效。
接著又大量使用辛燥的藥物，脾胃得到辛燥藥物的溫補，有了力量，濕邪被辛燥之氣所化解，然後用寒涼藥物收功。這種將錯就錯的治療方法，不能作為標準。方劑中的烏梅、白芍尤其沒有必要。李先生自稱是從烏梅丸變化而來，這也是欺騙人的話。
蕭山何某，夏天中暑，自認為是中暑，吃了個西瓜，又服用了幾帖涼藥。後來沒有其他不適，只是胃口不好，每天勉強喝一兩碗稀粥，沒什麼胃口，還能行動自如，小便顏色淡黃，大便乾燥，好幾天不通，胸腹沒有脹悶感，面色正常，舌頭光滑發紅沒有苔，很像胃陰不足。但是他不喜歡喝湯，脈象浮弱，按下去能摸到骨頭，細弱如蛛絲。
醫生還想繼續用涼藥。我說：這個症狀既不是邪火，也不是胃陰不足，而是元陽大虧。幸好小便淡黃，大便乾燥，腎氣還很足，是有根的，如果再服用涼藥，一定會死。於是使用附子理中湯去掉了白朮，加入當歸、桂枝來滋養營氣。服用了幾劑，毫無效果。又去掉了桂枝，加入肉桂、吳茱萸、黃耆，連續服用十幾劑，還是沒有效果。又加服十幾劑之前的藥，情況仍然如前。
仔細想想，他小便通暢，大便乾燥，說明腎氣沒有完全衰竭，為什麼胃口總是不好？於是停藥四五天，情況還是這樣。於是停止服用溫熱藥物，大量使用鹿角膠，輔以枸杞、當歸、人參、黃耆、肉蓯蓉、廣陳皮等藥物，滋潤補益陽氣。服用了十劑藥，脈象稍微平和，飲食略微增加。又服用了十劑，胃口才好轉，大便也通暢了，但是人變得非常虛弱，不能坐立。又調養了半個月，才能下床。