《續名醫類案》~ 卷三十一·外科 (20)
卷三十一·外科 (20)
1. 脅癰
薛立齋治一婦人，脅患癰，未成膿，惡寒脈緊，以十宣散加柴胡，二劑表症悉退。更以托裡散數劑，膿清而愈。
一男子近脅患疽，腫而不潰，投大補之劑，潰而已愈。後患弱症而歿。
薛立齋治一上舍，年逾四十，因怒，脅內作痛不止，數日後外結一塊，三寸許，漫腫，色不赤，按之微痛此怒氣傷肝，致血傷氣鬱為患。以小柴胡湯對四物，倍用芎、歸、黃芩、貝母、肉桂治之。彼謂丹溪云：腫瘍內外皆癰，宜托裡表散為主。又云：凡瘡未破，毒攻臟腑，一毫熱藥，斷不可用。
況此症為氣血凝滯，乃服流氣飲愈虛，始信而復求治。視之虛症並臻，診之胃氣更虛。彼欲服薛前藥。曰：急者先治。遂以四君子湯加酒芍、炮姜，四劑少得。更加當歸，又四劑，胃氣漸醒。乃去姜，又加黃耆、芎、歸、肉桂，數劑瘡色少赤，並微作痛。又二十餘劑，膿成針之。
卻與十全大補湯，喜其謹疾，又兩月餘而瘳。夫氣血凝滯，多因榮衛之氣弱，不能運散，豈可復用流氣飲，以益其虛。況各經氣血多寡不同，心包絡、膀胱、小腸、肝經，多血少氣，三焦、膽、腎、心、脾、肺，少血多氣。前症正屬膽經少血之臟，人年四十以上，陰血日衰，且肝症俱屬不足，腫瘍內外皆壅，宜托裡表散為主。乃補氣血藥而加以行散之劑，非專攻之謂也。
若腫焮痛甚，煩躁脈大，辛熱之劑，不但腫瘍不可用，雖潰瘍亦不可用也。凡患者須分經絡氣血，地步遠近，年歲老幼，稟氣虛實及七情所感，時令所宜而治之。常見以流氣、十宣二散概治結腫之症，以致取敗者多矣。（此案與舊案東侍御一則正同，而此之發明，最為緊要，而舊案節之，故重錄於此。
）
馬元儀治沈氏婦，左脅患腫瘍，長五寸許。治已兩月，發表托裡，劑多功少。診其兩脈弦數兼澀，腫處低陷作痛，寒熱，經行不止，口燥艱食。此症頗危，必得之勞郁且怒，邪熱結聚厥陰之位，榮衛不行，周身火邪，獨徹上下，表斂俱所不宜。用生首烏一兩，滋其內燥；柴胡一錢，疏其氣血；枳殼、桔梗各一錢，舒通肺氣，以制肝木；杏仁、蘇子各二錢，調氣化痰，以清上焦；丹皮一錢，清其血；半夏曲一錢，和其中。兩劑寒熱減而經止，患處焮腫，潰稠膿，飲食少進。
瘍醫以潰後當行大補，投耆、術之屬，後致瘡口內陷，食少。曰：癰疽已潰，當補，此其常耳。今兩脈遲澀，遲則氣滯，澀則血滯，鬱而得補，其鬱彌甚。始猶肝木自傷，既乃轉戕脾胃，以不循常度，分肉不溫，經隧不行，而欲瘡之斂也，其可得乎？夫榮不通，須以血藥和之，當歸、桃仁、紅花、延胡索是也。白朮、枳殼，一補一瀉，所以推陳氣以致新氣，乾薑暖胃而和血，楂肉消滯而和中。
白話文：
脅癰
薛立齋治療一位婦女患有脅下癰腫，尚未化膿，伴隨惡寒、脈緊的症狀，便使用十宣散加柴胡，兩劑藥後表證全部消退。接著使用托裡散幾劑，膿液排出後痊癒。
一位男子脅下患有疽病，腫脹但不潰爛，服用大補藥劑後才潰爛痊癒，但後來卻患上虛弱的疾病而死。
薛立齋治療一位上舍，年過四十，因發怒導致脅下疼痛不止，幾天後患處長出一個約三寸大的腫塊，腫脹但不發紅，按壓微痛。這是因為怒氣傷肝，導致血瘀氣滯而致病。薛立齋使用小柴胡湯配伍四物湯，加倍用量的天麻、當歸、黃芩、貝母、肉桂治療。他認為丹溪先生所言：「腫瘍內外皆癰，宜托裡表散為主。」又說：「凡瘡未破，毒攻臟腑，一毫熱藥，斷不可用。」
這位病人之前服用流氣飲，病情反而加重，因此再次求醫。診斷發現他的虛證非常嚴重，胃氣更虛弱。病人想服用薛立齋之前的藥方，薛立齋說：「緊急情況先治療。」於是先用四君子湯加酒炒芍藥、炮薑，四劑後稍有好轉。再加當歸，又服四劑，胃氣漸漸恢復。之後去除炮薑，又加入黃耆、當歸、川芎、肉桂，幾劑藥後瘡瘍顏色略微發紅，並有輕微疼痛感。又服用二十多劑藥，膿液形成後便用針刺排膿。
然後，薛立齋給病人服用十全大補湯。因為病人謹慎小心，兩個多月後痊癒。氣血凝滯大多是因為榮衛之氣虛弱，不能運化，怎麼可以再用流氣飲加重虛弱呢？況且各經氣血多少不同，心包絡、膀胱、小腸、肝經多血少氣；三焦、膽、腎、心、脾、肺少血多氣。之前的症狀正是膽經少血的表現，人到四十歲以上，陰血日漸衰弱，而且肝臟也屬不足，腫瘍內外皆壅塞，應該以托裡表散為主。所以治療時使用補氣血的藥物，並配合行散的藥物，並不是單純攻邪。
如果腫脹疼痛劇烈，煩躁不安，脈象洪大，辛熱藥物不單是腫瘍不能使用，即使是已經潰爛的傷口也不可以使用。治療病人必須區分經絡、氣血、病灶部位遠近、年齡大小、體質虛實，以及七情所傷、時令適宜等因素進行治療。常見用流氣散、十宣散概括治療腫塊的症狀，導致治療失敗的案例很多。（此病例與舊案東侍御的病例相同，但此案例的說明更為重要，舊案有所刪節，因此在此重新記載。）
馬元儀治療沈氏婦女，左脅下患有腫瘍，長約五寸。治療兩個月，採用發表和托裡的治療方法，但效果不佳。診脈發現其脈象弦數兼澀，腫脹處低陷疼痛，伴隨寒熱，月經不止，口乾難食。此症狀十分危急，一定是勞累鬱悶加發怒，邪熱聚集在厥陰部位，榮衛運行不暢，全身火邪上攻下泄，因此不宜採用發表或收斂的治療方法。於是使用生首烏滋陰潤燥；柴胡疏通氣血；枳殼、桔梗舒通肺氣，以制約肝木；杏仁、蘇子化痰理氣，以清利上焦；丹皮清熱涼血；半夏曲和胃止嘔。兩劑藥後寒熱減退，月經停止，患處腫脹，潰爛排出稠膿，但食慾不振。
瘍醫認為潰爛後應該大補，於是使用黃耆、人參等藥物，結果導致瘡口內陷，食慾更差。馬元儀說：「癰疽潰爛後應該補益，這是常理。但是現在脈象遲澀，遲則氣滯，澀則血滯，在氣血鬱滯的情況下服用補藥，鬱滯會更加嚴重。一開始是肝木自傷，現在又損傷脾胃，不遵循常規，肌肉不溫煦，經絡不通暢，卻想讓瘡口癒合，怎麼可能呢？榮氣不通，必須用活血的藥物調和，當歸、桃仁、紅花、延胡索就是這樣的藥物。白朮、枳殼，一補一瀉，可以促進陳舊之氣排出，新氣得以生髮，乾薑溫胃和血，山楂肉消食化滯和胃。」