《續名醫類案》~ 卷二十 (6)
卷二十 (6)
1. 二便不通
馮楚瞻治崔姓人，六脈沉微，身熱，四肢厥冷，發狂譫語，連夜不寐，口渴浩飲，二便俱秘。（絕似陽明熱症，而斷為陰伏逼陽，乃舍症從脈之治。）此陰伏於內，逼陽於外，因津液不行，故小便秘而口乾渴，非實熱也。因穀食久虛，故大便虛秘不通，非燥結也。若不急為斂納，則真陰真陽並竭矣。
乃用熟地、麥冬以壯金水，炒白朮以托住中氣，牛膝、五味以下趨藏斂，製附子以引火歸原，另重煎人參沖服，不三劑狂定神清，思食而愈。
琇按：此亦陰虛陽越之病，甚則為類中，其治法亦大醇而小疵耳。至云陰伏於內，逼陽於外，亦與景岳案中謂為陰症同一模糊也。此二案不入類中門者，以世俗惟以二便為急，且風秘一條，人不講也。
胡念庵治陳鹽商，年七十六矣，春時患中風脫症，重劑參、附，二百餘帖獲痊。至十月，大便秘結不行，日登廁數十次，冷汗大出，面青肢厥，醫用滋補劑入生大黃三錢。胡深以為不可，戒之曰：老年脫後，幸參、附救全，不能安養，過於思慮，以致津液枯竭，傳送失宜，何事性急，以速其變。若一投大黃，往而不返，恐難收功矣。
姑忍二三日，勢當自解。病者怪其遲緩，口出怨咨之辭。次日不得已用人參二兩，蓯蓉一兩，當歸五錢，松、柏仁各五錢，附子三錢，升麻四錢，煎服，外用綠礬一斤，入圊桶，以滾水衝入，扶坐其上，一刻利下而通。（《醫林綱目》。）
琇按：傷寒瘧利之後，患秘結者，皆由攻下散表失宜所致。究其由，則皆血燥為病。至若風秘一條，其病本由燥火生風，醫者昧於風字，動用風藥，死者已矣。其存者亦必貽後患，然此尚其輕者也。
張路玉治楊松齡，夏月感冒，服發散十餘劑，二便俱閉。一醫用硝、黃下之，少腹左畔遂脹起如墩，不赤不熱，有時嗶嗶作聲。瘍醫以敷藥治其外，以解毒利水藥治其內，藥未進而躁擾不寧。診之，六脈緊細而駛，此過汗津液大傷，又與苦寒攻裡，致陰邪內結膀胱不化，溺積不通。
法在不救，幸胃氣有權，形神未槁，尚能少進粥糜，姑許以治。因與《濟生》腎氣大劑，煎成入有嘴壺，托起其項，徐徐仰灌升許。頃令轉側，以鵝翎探吐，即時溲便如注，少腹頓平。更與十全大補，調理而安。此症前後患者四五人，或小便淋瀝，或遺溺不止，或形羸氣脫，皆力辭不治。
琇按：此由感症混表混攻而成秘結，收入此門，以備參酌。
孫文垣治溫南溪內人，居常大便秘結，面赤不思飲食，頭時眩暈。診之，右關尺滑大有力，此痰火症也。用栝蔞四錢為君，滑石三錢，枳實二錢，半夏一錢半為臣，蘿蔔子、薑黃各一錢為佐，兩帖愈矣。又教以或遇大便秘結，每服當歸龍薈丸加牛膽南星一錢立應。
一人大小便秘，數日不通，用商陸搗爛，敷臍上立通。（《本草綱目》。）
一人大便秘久，用烏桕木方停一寸，劈破，以水煎取半盞，服之立愈。
陸養愚治沈望亭，年近古稀，常患脅痛，用行氣藥及當歸龍薈丸即愈。後患便秘，服潤腸丸，便雖通而飲食減，胸膈不舒，有時溫溫作痛，若數日不服，又秘結矣。或以高年血不足所致，投以四物湯數劑，並小便亦不通，三日脹急殊甚，蜜導熨臍，百計不解。脈之，沉遲而弱。
詢其平日，大便有欲解之狀，及解又潤而不燥。曰：此非血秘，乃氣虛不能傳送所致也。用補中益氣湯，少以木香、白豆蔻佐之，二劑兩便俱通。此後常服一劑，不惟無秘結之患，且飲食倍增，脅痛亦不作矣。
陸祖愚治邱彥昭，稟賦薄弱，常有夢遺症，愛食燥炒飯，大便二三日一度。忽受風寒，仍吃燥飯，且日進四餐，旬日間飲食如舊，而大便竟不行。後復寒熱頭痛，身熱不止，間日一作，延及二十餘日。左手浮弦，氣口沉實而滑，知其風邪飲食俱未消散。遂用葛根、柴胡、山楂、厚朴、栝蔞仁、黃芩、陳皮、半夏之類，頭疼止，寒熱輕。
忽發黃，前方去半夏、陳皮、厚朴，加茵陳、花粉、木香、枳實、黃連，二帖黃退。轉而為斑色純紅，前方去茵陳、木通，加犀角、升麻，煎送潤字丸二錢五分，良久去燥矢七八塊，斑消身微涼。然胸口尚不可按，前方去犀角、升麻，倍黃連、枳實，六劑便不行而小腹微滿。
或謂病已月餘，可以議下，弗之聽，仍用潤字丸二錢五分，薑湯服。少頃去大便七八塊，而胸中如故，令以前方日服一劑，間二日投潤字丸二錢。病至七十餘日，服潤字丸計五兩，胸膈猶未清。然病久肌肉削盡，況常有遺症，不宜再行消導矣。枳實二錢，山楂二錢，人參六分，附子四分，連進三劑，遂大便日行一次。
人參漸加，枳實漸減，數劑後食進病起。服參至半斤，始得復元。
丹溪治一婦人脾疼，後患二便不通。此是痰隔中焦，氣聚上焦。二陳加木通，先服後吐，渣再煎，燒皂角灰為末，粥清下。一尼體厚，病吐逆，忽小便不利，頭汗出，立斃。
薛立齋治儒者王錄之，素痰甚，導吐之後，大便燥結，頭暈眼花等症，尺脈浮大，按之則澀。此腎氣虛而兼血虛也。四物送六味，四劑諸症悉退，仍用前丸月餘而康。
僉憲高如齋，素唾痰，服下痰藥，痰去甚多，大便秘結，小便頻數，頭暈眼花，尺脈浮大，按之如無。謂腎家不能納氣歸源，前藥復耗金水，用加減八味料，煎服而愈。
陳三農治中州王太學，素多酒食，病下極脹痛，二便不通，坐臥不能，沉吟七日矣，百般通利不應。此濕熱之邪遏塞二陰，壅脹隧路，故前後不通，病不在大腸膀胱也。乃用韭菜子，以山甲、茴香、楝實各一錢五分，入牽牛頭末三錢水煎，一服即減，三服即愈。乃知牽牛能達右腎命門，走精隧。
故東垣天真丹，以牽牛鹽水炒黑，入佐沉香、官桂、杜仲、破故紙，治下焦陽虛也。
陳良甫曰：一男子病風淫末疾，或用快藥利之，患肺痿咯膿血，至大便不通而死。惜哉。
易思蘭治一儒官，仲秋末患便秘症。初因小便時秘，服五苓散、八正散、益元散俱不效。一醫診得二尺俱無脈，作下元陰虛水涸，用八味丸治之，日一服，三日大便亦秘，口渴咽乾，煩滿不睡。用脾約丸、潤腸丸，小便日數十次，惟點滴而已，大便連閉十日，腹滿難禁。眾議急用三一承氣湯下之，服後微利隨閉，又加小腹繞臍滿痛。
復用舟車丸、遇仙丹，每空心一服，日利三五次，裡急後重，糞皆赤白。如此半月，日夜呻吟，惟飲清米飲及茶盂許。九月終，易診之，兩寸沉伏有力，兩關洪緩無力，兩尺不見。易曰：關尺無恙，病在膈上，此思慮勞神氣秘病也。
以越鞠湯投之，香附醋炒一錢，蘇梗、連翹、山梔、川芎各六分，蒼朮、黃芩各八分，神麯一錢，桔梗四分，枳殼五分，甘草三分，服一盂噯氣連出，再一盂大小便若傾，所下皆沉積之物，渾身稠汗。因進薑湯一盂，就榻熟睡，睡覺覓粥。次早復診，六脈無恙，調理氣血數日全愈。
易自注曰：人身之病，上下表里，雖有不同，不過一氣為之流通耳。氣之通塞，均於脈息辨之。今兩尺皆無，眾以為如樹之無根，不知今年己卯燥金司天，君火在泉，己土運於中，正是南面以象君位。君火不行，兩尺不相應，今兩尺隱然不見，正為得卯年之令。若尺脈盛於寸，則為尺寸反矣。
經曰：尺寸反者死。豈八味丸所能治乎？然而裡急後重，赤白相雜，痛則欲解，有似乎滯下，但滯下之脈，見於兩關，今關脈不浮不緊不數，其非滯下明矣。既非滯下，而用承氣、舟車、遇仙等藥，則元氣大傷，而病愈增矣。其病源在上焦氣秘，而下焦不通也。心脈居上，兩寸之脈當浮，今不浮而沉，下手脈沉，便知是氣。
氣鬱不行，則升降失職，是以下竅秘結，二便不順，吸門不開，幽門不通，正此謂也。譬如注水之器，閉其上竅，則下竅不通，水安從出？用香附之辛，以快滯氣；蘇梗通表裡之竅；連翹辛香升上，以散六經之鬱火；蒼朮、神麯，健脾導氣，散中結於四肢；炙甘草以和中；少加桔梗，引黃芩、枳殼盪滌大腸之積；山梔去三焦屈曲之火，而利小腸；川芎暢達肝木，使上竅一通，則下竅隨開。表氣一順，則裡氣自暢，是以周身汗出，二便俱利，正所謂一通百通也。
氣秘者，病之本；便閉者，病之標。專治其本，故見效速也。
吳孚先治曹庶常，小便不通，多服分利之藥，遺尿一夜不止，既而仍復秘塞，點滴不行。此利藥太過，腎氣虧極，急用補中益氣湯，送腎氣丸遂痊。
孫文垣治袁洪溪，以沖暑往來，經略政事，致發熱燥渴，因過食冰浸瓜果，遂成泄瀉，小水短少。醫與胃苓湯加利藥，瀉止，而小水失其常度，臍下脹急，立溺則點滴不出，臥則流溢不竭，以頻取夜壺，致通宵不寐。治半月，精神削，寢食廢。診之，兩寸短弱，關緩大，兩尺洪大。
此余暑未清，素善飲，濕熱流於下部也。以益元散三錢，煎香薷湯服之，略無進退，脈亦如昨。再思之，此蓋尿竅不對也。膀胱者，脬之室也，脬中濕熱下墜，立便則竅不對，小水因不得出，臥則脬下墜而滲出膀胱，猶以竅不對，涓涓流溢，不能暢達，故了而不了也，治惟提補上中二焦元氣，急用三一承氣湯下之。
服後微利隨秘，又加小腹繞臍滿痛，復用舟車丸、遇仙丹，每空心一服，日利三五次，裡急後重，下皆赤白。如此半月，日夜呻吟，惟進米飲及茶盂許。診得兩寸沉伏有力，兩關洪緩無力，兩尺不見。曰：關尺無恙，病在膈上，此思慮勞神，氣秘病也。以越鞠湯投之，服一盂噯氣連出，再一盂大小便若傾，所下皆沉積之物，渾身稠汗。
因進薑湯一盂，熟睡。睡覺，粥進二盞。復診脈平，調理氣血而愈。
立齋診職方陳莪齋，年逾六旬，先因大便不通，服內疏等劑後，飲食少思，胸腹作脹，兩脅作痛，形體倦怠，兩尺浮大，左關短澀，右關弦澀。時五月，此乃命門火衰，不能生脾土，而肺金又克肝木。決其金旺之際不起，後果然。
萬密齋治汪玉虹，大便不通，服通幽湯、潤腸丸俱不效。診其脈微氣弱，乃內傷症也；氣口脈浮大而軟，此氣不運而血不潤，氣血兩虛故也。宜亟補之。曰：其如腹脹何？曰：無慮，但服補中益氣湯，倍加當歸，五日而愈。
許學士治一人母，年八十四，忽爾腹痛頭疼，噁心不食。召醫數十，議皆用補脾進食、治風清利頭目等藥，數日難愈，全不入食。其家憂惶，許辨說前藥皆誤矣。此症正是老人風秘，臟腑壅滯，聚於胸中，則腹脹噁心，不思飲食。又上至於巔，則頭痛，神不清也。若臟腑流暢，諸疾悉去矣。
乃用紫蘇子、大麻子各半合，洗淨研細，取汁一盞，分二次煮粥，兩啜而氣滯通，先下結糞如胡椒者十餘枚，後漸得通利，不用藥而愈矣。
文潞公在北門曰：盛夏間苦大腑不調。公隨行醫官李琬，本衢州市戶，公不獨終始涵容之，又教以醫事。公病泄利，琬以言動搖之，又求速效，以赤石脂、龍骨、乾薑等藥饋公。公服之屢日不大便，其勢甚苦。初虞世共城來見，公未坐定，語及此事，公又不喜服大黃藥。虞世告曰：比燥糞在直腸，藥所不及，請以蜜兌導之。
公以為然，時七月中苦熱，虞世冒汗為公作蜜兌，是夕三用，下結糞四五十枚，大如胡桃，色黑如橡慄。公二三日間，飲食已如故。（《良方》。）
攢宮有一老人患風秘，八九日不通，有木匠授以此方，只一服見效。用不蛀皂角，當中取一寸許，去黑皮，以沸湯半盞泡，上用盞蓋定，候溫服之。先備少粥，通後即食。（《是齋方》。）
繆仲淳治唐震山，年七十餘，便燥結，胸中作悶。曰：此血液枯槁之候。用大肉蓯蓉三兩，白酒浸洗，去鱗甲，切片，白湯三碗，煎一碗，頓時飲盡，大便通，胸中快然。偶一醫問疾曰：此劫藥也，當調補脾胃為主。易以白朮、厚朴、茯苓、陳皮，病如故。唐翁曰：誤矣。仍飲前藥立解。
高存之聞而叩其故。繆曰：肉蓯蓉峻補精血，驟用反動大便，藥性載甚明也。（《廣筆記》。）
張選卿治大便不通屢驗方：硃砂研如飛面五錢，真蘆薈研細七錢，滴好酒少許，和丸。每服一錢二分，好酒吞下。朝服暮通，暮服朝通，須天晴時修合為妙。（同上。）
劉云密治一老人，因冒雨感寒，未經發汗，至春初內熱煩躁，胸膈緊滿，十日不大便，用清解二劑，入口即吐其半。加熟大黃利之，下咽即吐去殆盡。蓋因痰熱凝結胸膈，是以治血分者，反拒而不受也。因用牽牛大黃丸，緩緩服之，而大便通後，乃服清熱化痰藥，十餘劑而漸安。則較瀕湖所說老婦腸結症，又進一解矣。
吳橋治張邦達，謝邑歸，年逾艾矣，其貌壯碩如昔，偶以信宿夢遺，早呼旨酒，進人參膏二匕，既而大便稍實，無他恙也。張所善者巴深，以為誤飲而釀內熱，不急下，且虞有他。既飲大黃湯，不為動，猶以為熱甚，至於再三，腹脹膨脝，駸駸石矣，旬日屍寢，不食不言。橋診之，脈隱隱將絕。
橋曰：腎司啟閉，主二溲，脾居中制之，必關脾而後轉運，脹者故中枵而下澀，誤以悍劑伐之，脈有死徵，不可為矣。眾曰：否。即中氣匱乏，遇下且如建瓴，何不為動？橋曰：公等信知脾虛，不任寒涼，不知脾斃，則寒涼無所用矣。諸子跪曰：誠得一劑藉手，庶毋恝於人子之心。
曰：進獨參湯當下，其下亦薄，於治無裨。既得劑則腸鳴而溲，腹脹虧三之一。張乃張目問狀，人人以為更生。諸子問曰：大黃不行，而人參行何說？橋曰：否，中權廢矣，即前茅安所受命哉！補中而建招搖，摧堅者始為之用，此亦人參用大黃，非自用而能下之也。顧病少間而脈不歸，終於不治。
深者復至，將攘為己功，大詬諸子曰：爾曹以不治治家大人，無人子禮。茲更一下而起，復何待乎？橋故避深，度復爭之無益。適諸子問可否？乃徐應曰：等死爾。下則死疾，不下則死遲，公等自裁，橋何敢與？深詬愈急，卒復下之，不旋踵死矣。（《太函集》。）
王生病發熱頭痛腹脹甚，醫為之解散，熱退而痛如故，且不得前後溲。又以大黃通之，大便稍行，小溲赤澀，脹痛特甚。仍以為熱結，將復下之。橋診曰：病得之勞且內，復食冷爾。內則損腎，勞倦食冷則損脾。腎主大小溲，腎損則不能轉，故作濕熱而為滿。藉令亟下，則將亡陰，脹滿有加矣，危之道也。
王俯首叩枕曰：誠如公言，三者皆如見。遂投人參五苓散，一服得前溲，再乃大通，痛亦尋減。病者求通後溲急。橋曰：公六脈沉微且數，必假信宿，脾氣始回。脾得主，濕熱則將自行。毋欲速，明日大溲自下。調理月餘而愈。（同上。）