《續名醫類案》~ 卷十八 (5)
卷十八 (5)
1. 脅痛
竇材治一婦人脾氣虛，致積氣留於脅下，兩肋常如流水，多服草神丹而愈。（原批：脾虛致積，當用溫行；水流脅下，當行溫化。）
王海藏治一婦人，先病惡寒，手足冷，全不發熱，脈八至，兩脅微痛。治者從少陽治之。陽在內伏於骨髓，陰在外致使發寒，治當不從內外，從乎中治也。宜以小柴胡調之，倍加薑、棗。
許學士云：沈存中良方，頃在建陽，醫者王琪言：諸氣惟膀胱脅下痛最難治，惟神祐丸能治之。熙寧中，予病項骨痛，諸醫皆作風治之，數月不瘥，乃流入於背膂，又兩臂牽痛甚苦。憶琪語有證，乃令服之，一服而瘥。再發，又一服立效。方用木香、胡椒各二錢五分，巴豆十枚去皮心膜研，乾蠍七枚。
上四味共為末，湯浸，蒸餅為丸如麻子大，用硃砂為衣。每服五丸，視諸經痛，用引送下。心膈痛，柿蒂燈心湯下；腹痛，柿蒂煨薑湯下；血痛，炒姜醋湯下；腎氣脅下痛，茴香酒下；大便不通，蜜湯調檳榔末一錢下；氣噎，木香湯下；宿食不消，茶酒任下。
孫文垣治徐三泉子，每午發熱，直至天明，夜熱更甚，右脅脹痛，咳嗽則疼痛，坐臥俱疼。醫以瘧治罔效，已二十餘日。後醫謂虛，投以參、術，痛益增。診之，左弦大，右滑大搏指。經云：左右者，陰陽之道路也。據脈肝膽之火，為痰所凝，必勉強作文，過思不決，木火之性，不得通達，鬱而為痛。
夜甚者，肝邪也。初治當通調肝氣，一劑可瘳。誤以為瘧，燥動其火，補以參、術，閉塞其氣。經云：體若燔炭，汗出而散。今汗不出，舌苔已沉香色，熱鬱極矣。不急救，立見凶危。以仲景小陷胸湯為主。大栝蔞一兩，黃連三錢，半夏曲二錢，前胡、青皮各一錢，水煎服。
夜服當歸龍薈丸，微下之。醫猶爭曰：病久食不進，精神狼狽若此，寧可下乎？曰：病屬有餘，有餘者瀉之。已誤於補，豈容再誤哉？服後夜半痛止熱退，兩帖全安。
虛山內人胸脅脹痛，五更嘈雜，則痛更甚，左寸關脈洪滑。孫謂此肝膽有鬱火，胃中有膠痰，乃有餘之病。經云：木鬱則達之。又云：通則不痛。與以當歸龍薈丸一錢五分，（琇按：既云木鬱達之，卻不用達之之藥，而用逆折之法，火雖暫泄，而木之本性亦傷矣。此亦劫劑之類也。
學士徐檢老體豐厚，善飲，致有腸風，計下血不下數桶，因而委頓。己卯冬，右脅極疼痛，上至耳後，夜分尤甚，左右不能轉動，動則痛甚，飲食減，面色青，汗出如雨，濕透衣被，故不敢合睫而睡。族醫皆投以香附、青皮及辛散之劑，痛愈甚，汗愈多，面愈青。逆予診之，兩寸短弱，左關弦而搏指，右關沉滑，六脈皆近七至。
予曰：據病在少陽經，必始於怒，木火之性上而不下，故上衝耳後而皆痛也。夜痛甚者，蓋夜屬肝氣用事。《內經》云：司疏泄者肝也。邪在肝膽，故合目汗即大出。中焦原有濕痰，（此語凡案必闌入，而前後並不照應。）法當調肝清熱，解毒為主，（毒字鶻突之至。）兼利小便。
（語亦無因。）不可遽止汗，使邪無出路。逆其木火之性，不惟痛加，且將發腫毒，而害非淺矣。《內經》云：膏粱之變，足生大疔。當預防之。（亦非此症真諦。）公曰：何為斂劑而謂不宜？予曰：便秘內有地黃、當歸、耆，皆滯痰閉氣之味，桔梗亦非所宜。經曰下虛者及怒氣上升者，皆不可用，故當慎也。
（且將發腫以下，皆有心穿插。）因以柴胡、黃連為君，白芍、甘草、天花粉為臣，以前胡、連翹為佐，龍膽草為使。服後汗雖仍舊，痛即減三之一，不妨睡矣。仍用前藥，病又減半。第三日又服，左右轉動如常，飲食亦加。予未至，公已先迎姑蘇盛氏。盛公幼時窗友也，家世授醫。
公初不急予，日引領期盛到，可刈枯鏟朽也。盛至診畢，遂詰曾用何劑？公予劑示盛，盛大叫稱謬。謂當隆冬之候，汗多如此，陽氣大泄，何以柴胡為君？喉中痰既未清，又何不用桔梗、當歸六黃湯？前賢已試之藥，置而不用，是舍紀律而務野戰也。即以六黃湯加桔梗以進。
（據此孫君真是神仙。）公雅信盛，仍傾心以從，速煎服之，未逾時而舊病隨作，色色加惡，（四字忮甚。）左右復不能轉動，自戌至子醜，若不能支持者。語之曰：服孫君藥雖未全可，亦已去泰甚。彼曾言二藥不可用，何為輕犯而受此苦？宜取孫君藥煎飲，飲下即伏枕，鼾睡達旦始寤。
（抑或未必。）命使速予至，而叩予曰：人言隆冬汗出，不當用柴胡，而公用為君，何旨？予曰：膽與肝為表裡，肝膽之火鬱而不發，故痛。痛極而汗，汗出而痛減者，是火從汗出，蓋汗乃邪出之門也，予故曰汗不可斂。本草云柴胡瀉肝膽火，而以黃連佐之。《內經》云木鬱則達，火鬱則發，言當順其性而利導之，勢則易克。
古人治火之法，輕則正治，重則從其性而升之者。以此，蓋醫貴變通，如陰虛火動而汗出者，內無餘邪，故以六黃湯斂而降之，常治法也。今內有餘邪未出，遽斂降之，邪無從出，勢必成毒，故變常而從治者，使邪有出路。木火之性不逆，則毒不成，而痛可減也。公曰：善哉，孫君之劑，奇正相生，不下孫武子兵法，何輕以無紀律議之？願投而奏凱也。
予曰：公數日後瘡瘍大發，兩塊且有興塊作痛，此毒出之徵，公於時無恐。改用柴胡、白芍、甘草、丹參、苦參、茯苓、瞿麥、車前、黃柏、連翹、金銀花，三日而痛全減，汗全收，左右不難轉動矣。逾日，公謂肌膚癢甚，藟藟然似癮疹，豈瘡出歟？欲以藥治之。予曰：可。
再三日，兩胯果然發興塊，如棋子大者數枚，且痛。予已制蠟礬丸以待，至是授服之，瘡果遍身大發，兩腿為甚，一月餘而瘳，公始信予防毒之言不謬，披愫交歡，且作序識勝，（何勝云有？）期與終身不替云。
是案孫君生平得意筆也，然治法非奇，行文頗謬，盈篇猥語，滿紙忮心，本不入選，顧集中收彼案微，悉加節略，獨於此仍其原本，以見一斑。第亦偶然，非有心吹索前人之短也。
李士材治一婦人，受暑脅痛，皮黃髮泡，用清肝破氣之劑不效。用大栝蔞一個，搗爛，加粉草、紅花少許，藥入而痛止。（《病機沙篆》。）
柴嶼青治侍衛範諱弘賓太夫人，吐痰脅痛，飲食無味。告以肝病一二十年矣，率服平肝之藥，凡香附、鬱金等，各服過數斤，（此二味為治肝病要藥，然用之氣病則可矣，用之血病，則與干將莫邪無異也。慎之。）今為我理肝氣可也。柴曰：肝脈已虛，理無再用伐肝，況腎肝同治，乙癸同源，自應以滋腎養肝為主。
按：二地膩膈之說，不知始自何人。二地膩膈之說，何嘗無之，此與參、耆助熱，同一至理。乃好用參、耆者，必引甘溫除大熱之語，以為參、耆不熱，及試之陰虛之人，而其弊立見。蓋參、耆所去之熱，乃脾肺虛乏之熱，非肝腎虧損之熱也。今玉橫又以為二地不膩，不知二地之不膩，乃脾肺火燥之體，非脾肺虛寒之人也。
矯枉者必過其正，然哉！文田按：王氏駁正魏說，真可謂平允通達。致令數百年人皆畏之如虎，俾舉世陰虛火盛之病，至死而不敢一嘗。迨已瀕危，始進三數錢許，已無及矣，哀哉！
朱丹溪治楊淳三哥，舊有腎疾，上引乳邊及右脅痛，多痰，有時膈上痞塞，大便必秘，平時少汗，脈弦甚，與保和、溫中各二十丸，研桃仁、郁李仁，吞之而愈。（《綱目》。）
陳三農治一人，右脅痛引背，口乾舌燥，上身發熱，腰以下俱冷，右關尺不起。此血虛氣無所附，宜用溫藥行動其氣，使氣有所歸，水升火自降矣。用乾薑、肉桂各五分，當歸一錢，吳茱萸半分，鹽水煎服，上身熱退，下體溫暖，陽氣漸回。但食難消化，些元氣未復耳。理脾為主，養血次之，胃氣一轉，諸病自愈。
用參、苓、歸、術各一錢，薑、桂各五分，神麯六分，陳皮四分，炙甘草三分，漸愈。
一人痛引腰脅，脈弦數有力，知肝火鬱結也，投龍薈丸五十粒，頓愈。（《大還》。）
立齋治一男子，脾胃不和。服香燥行氣之劑，飲食少思，兩脅脹悶；服行氣破血之劑，致飲食不入，右脅脹痛，喜手按之。（虛症可知。）曰：乃肝木克脾土，而脾土不能生肺金也。用滋化源之藥四劑，諸症頓退。又曰：火令在邇，當再補脾土，以養肺金。不信，後復作，吐膿而歿。
王肯堂治雲中泰文山，掌教平湖，因勞患兩脅滿痛，清晨並飢時尤甚。書來求方，知其肝虛，當母子兼補。令用黃芩、白朮、當歸、熟地、川芎、山萸、山藥、柏子仁之類，佐以防風、細辛各少許，薑、棗煎服，不數劑而愈。王客長安時，聞魏昆溟吏部之變，因投謁忍飢，歸而脅痛，無他苦也。粗工以青皮、枳殼之類雜投之，遂致糾纏不痊，可不監哉！
朱丹溪治壽四郎，右脅痛，小便赤少，脈少弦不數。此內有久積痰飲，因為外感風寒所遏，不能宣散，所以作痛。以龍薈丸三十五粒，細嚼姜皮，以熱湯下，服後脅痛已安，小便尚赤少。再與白朮三錢，陳皮、白芍各二錢，木通一錢半，條芩一錢，甘草五分，姜三片，煎熱飲之。
方提領年五十六，因飲酒後受怒氣，於左脅下與臍平作痛，自此以後漸成小塊，或起或不起，起則痛，痛止則伏，面黃口乾無力，食少，吃物便噯，服行氣藥轉惡風寒。脈之，左大於右，弦澀而長，大率左手重取則全弦。此熱散太多，以致胃氣大傷，陰血下衰。且與和胃湯，以補胃氣，滋養陰血，並下保和丸，助其運化。
琇按：此症全屬肝傷，木反剋土，其塊隱現不常，乃虛氣也。時師多以香燥辛熱治之，促人年壽。余治此不下數十人，悉用一氣湯加川楝、米仁、蔞仁等，不過三五劑，其病如失。若立齋多用加味逍遙散，鼓峰、云峰輩，多用滋水生肝飲，皆不及余法之善。
薛立齋治昆庠馬進伯母，左胛連脅作痛。遣人索治，意此鬱怒傷肝脾，用六君加桔梗、枳殼、柴胡、升麻。彼別用蒼朮藥，益甚，始請治。其脈右關弦長，按之軟弱，左關弦洪，按之澀滯，乃脾土不及，肝木太過，因飲食之毒，七情之火也。遂用前藥數劑，脈症悉退。再加芎、歸全愈。此等症，誤用敗毒行氣破血導痰，以致不起者多矣。
一治男子因怒，脅下作痛，以小柴胡加四物，加青皮、桔梗、枳殼，治之而愈。
內翰李蒲汀太夫人，左脅內作痛，牽引胸前。此肝氣不和，尚未成瘡，用小柴胡湯加青皮、枳殼、四劑少可。再加芎、歸，治之愈。
張景岳治一姻家，年力正壯，素飲酒，常失飢傷飽，偶飯後脅肋大痛，自服行氣化滯等藥，復用吐法，盡出飲食，吐後逆氣上升，脅痛雖止而上壅胸膈，脹痛更甚，且加嘔吐。張用行氣破滯等，（愚哉！）嘔痛漸止，而左乳胸脅之下，結聚一塊，脹實拒按，臍腹膈間不能下達，每戌亥子醜之時，脹不可當。
因嘔吐既已，可以用下，凡大黃、芒硝、三稜、巴豆等，及蘿蔔子、朴硝及大蒜罨等法，毫不應，愈攻愈脹，（勢所必然。）因疑其脾氣受傷，用補尤覺不便，（庸極。）湯水不入者二十餘日，無計可施。只得用手揉按其處，覺肋下一點，按著痛連胸腹。細為揣摩，正在章門穴。
章門為脾之募，為臟之會，且乳下肋間正屬虛里大絡，乃胃氣所出大路，而氣實通於章門。因悟其日輕夜重，本非有形之積，而按此連彼，則病在氣分無疑。（猶屬盲猜。）乃用神朮散，令日服三四次，兼用艾火灸章門十四壯，以逐散其結滯之胃氣，（到底未知為肝病。）不三日脹果漸平，食乃漸進，始得保全。
（幸矣。）此其症治俱奇，誠所難測哉。
琇按：張君生平於薛氏諸書，似未曾寓目，至脅痛由於肝脈為病，至死不知，良可哀也。此症之愈，全在一灸，與呃逆病諸治不效，灸虛里立止正同。
黃古潭治一人，六月途行受熱過勞，性且躁暴，忽左脅痛，皮膚上一片紅如碗大，發水泡瘡三五點，脈七至而弦，夜重於晝。醫作肝經鬱火治，以黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類，進一服，其夜痛極且增熱。次早視之，皮膚上紅大如盤，水泡瘡又加至三十餘粒，醫教以水調白礬末敷，仍以前藥加青黛、龍膽草進之，夜痛更甚，脅中如鉤摘之狀。次早視之，紅已半身，水泡增之百數，乃載以詢黃，為訂一方。
以大栝蔞一枚，重一二兩者，連皮搗爛，加粉甘草二錢，紅花五分，（雄按：玉橫之一貫煎，當是從此案悟出，而更加周到，可謂青出於藍矣。）進藥少頃即得睡，比覺已不痛矣。蓋病勢已急，而時醫執尋常瀉肝正治之劑，又多苦寒，益資其燥，故病轉增劇。發水泡瘡於外者，肝鬱既久，不得發越，仍侮所不勝，故皮膚為之潰也。
栝蔞味甘寒，經云泄其肝者緩其中，且其為物柔而滑潤，於郁不逆，甘緩潤下，又如油之洗物，未嘗不潔，此其所以奏功之捷也歟。（同上。）
闡發栝蔞之功，此案為最，然猶未盡其蘊。
吳橋治陳泉，中年兩脅極痛楚，冷汗淋漓，伏枕惛惛，嘔逆絕勺飲者六日矣。橋診之曰：無傷，此蓄血爾。家人曰：固也，昔者嘔血數升，即有蓄且盡矣。曰：蓄未盡爾，盡則當瘥。日暮乃投補中行血一劑，飲之僅內其半，中夜屍寢，家人升屋而號。橋曰：再予之半，陽當回，故寢以需來復，復則敗血行矣，第具人參湯待之。
雞鳴而蘇，大汗大吐大下，下則垂垂滿器，如腐肝敗膋，乃進參湯，大汗漸止。又七日乃復。初或問蓄血而腹不鼓，何也？且昔嘔血數升，其後何蓄之多也？曰：病得之怒而傷肝，或以蹶而蓄血傷肝，則血不納，蓄血則道不通，猶之溝澮塞流，則新故皆壅矣，故多也。（《太函集》。
魏玉橫曰：範康侯年弱冠，患脅痛，已六七年，更醫既屢，轉益羸瘠，食少而氣餒，言懶而神疲，稍遠行則心下怦怦然，遇勞則膈間如裂。就予診，告以初時但腹脅痛，醫與逍遙散，暫愈再發，再復不應矣。醫投四磨飲，亦暫愈再發，再投亦不應矣。又更醫用五香散、越鞠丸，則愈而即發，自是腹中忽有塊。
再更醫以為痞積，進青皮、厚朴、五靈脂、延胡索之類，塊益多，時隱時現，上下左右，約六七枚，如拳如掌，往來牽痛。近有老醫謂為虛也，用當歸、白芍、香附、鬱金之類，服之了無進退。予曰：似君之疾，遍宇內矣，誤治而斃者，可勝道哉。蓋古來方書，於此症殊無肯綮，無怪乎世之夢夢也。
原其誤人之始，只肝無補法四字，遂使千萬生靈，含冤泉壤。或以疏散成勞，香燥成膈，或以攻伐成鼓，或以辛熱成癰，其於變症，筆難盡述。幸子青年，稟賦厚而未婚，故僅若此，否則不可言矣。今據脈已細數弦澀，臟氣已虧，幸不數，且無咳嗽夜熱，猶可為也。第服余劑，只可希遠效，而不可求近功耳。
方某年三十餘，因析居鬩牆，脅痛，左脅下有塊如槃，按之堅硬，食下則脹，痛甚不能側臥，百治莫應，枯瘁如柴矣。偶於藥肆，遇人謂之曰：此病惟淳佑橋魏某能治。因就診。脈之弦且急，曰：肝舉症也。肝葉左三右四，血足則潤而下垂。今怒火傷陰，其葉燥硬，故舉而不下也。
經曰，肝病則迫胃逆咽。故左葉張，則支腋而不可側臥；右葉張，則侵脘而不能容食。昧者不知，投以香散，則如火上添油耳。與生熟地、沙參、麥冬、蔞仁、米仁、杞子、川楝，十餘劑，其病如失。
詹渭豐母年六十餘，九月間瘧後自汗，余已愈之。至十一月，脅痛大作，醫以加味黑逍遙散治之，未為誤也。服一劑，至夜分忽暈厥欲脫。蓋柴胡、白朮，皆非陰虛火盛之人所宜進也。黎明急余治，脈之，兩關俱伏，兩尺極微，足冷過膝，面如紙灰。云初起左脅痛，服藥後忽移於右，遂發厥，厥雖止而痛劇，不可轉側，痛處不可按。
察其舌，燥硬如干荔，已危矣。姑與生熟地、杞子各五錢，沙參、麥冬各三錢，服下痛略減。前方加倍，再入米仁五錢，蔞仁二錢，其痛乃復歸左脅，能轉動矣。仍服前方數劑而愈。余常治數貧人，感症後不能進飲食，宛如百合病，脈之或弦或澀，按其脅或左或右，或有塊無塊，皆曰痛甚。檢其方，諸燥藥外，有服柴胡至二三兩者。
察其舌，或中干，或枯燥，或紫赤，是皆誅伐太過，傷其肝腎之害也。悉以前方，相其傷之輕重，為劑之大小，數服而愈。又趙氏子年十六，金氏女年十七，其家皆素封，病脅痛，服逍遙散皆五十餘劑，病益困。以前方去熟地與之，皆不服，乃更從香燥而歿。蓋地黃、杞子，舉世咸畏之如虎，緣本草謂地黃膩而杞子熱也，其殺人亦多矣。
言醫藥者可不慎哉。
陳理堂母六旬外，久病脅痛，每發必伏枕經旬。醫所與皆香附、鬱金、青皮、木香、小茴、延胡索、五靈脂、龍膽草之類，或配六郁，或偕左金而已。近發則腰背脹痛，嘔逆便秘，口燥不眠，脈則兩寸搏指，兩關弦而乏韻，此將成關格之候。投以滋水養肺金之劑，或入川楝，或入川連，只一二劑即愈。
誡以多服，以杜其漸。然性甚畏藥，愈即止矣，關格之患，其將來乎。
此與膈症門胡氏婦病同。
黃錦芳治劉尚卿，右脅痛，咳嗽頭痛，肝脈微起，右脈沉滑，而脾部有一小珠，嗽必努力，痰則清稀，上有白沫，挑起如藕絲不斷。用附子二錢，茯苓二錢，半夏二錢，故紙三分，木香五分，牛膝一錢，囑其勿食膩滯等物，俾水行痰消，氣平而痛自止。病者問痰病自何而來？黃曰：痰病甚多，五臟各有見症。
在脾名濕痰，其候脈緩，面黃，肢體沉重，嗜臥不厭，腹脹食滯，其痰滑而易出，宜二陳、六君之類治之；在肺名氣痰，又名燥痰，其候脈澀面白，氣上喘，灑淅惡寒，悲愁不樂，其痰澀而難出，宜利膈清肺飲加減治之；在肝名風痰，脈弦面青，肢脅滿悶，便溺閉澀，時有躁怒，其痰青而多泡，宜十味導痰湯、千緡湯加減治之；在心名熱痰，脈洪面赤，煩熱心痛，口乾唇燥，時多喜笑，其痰堅而成塊，宜涼膈散加苓、半治之；在腎名寒痰，脈沉面黑，小便急痛，足寒而逆，心多恐怖，其痰有黑點而多稀，宜桂苓丸、八味丸加減治之。至論其本，則痰之化在脾，而痰之本在腎。
如火不生土者，即火不制水，陽不勝陰者，必水反侮土，是陰中之火衰也。火盛金燥，則精不守舍，津液枯槁，則金水相殘，是陰中之水衰也。寒痰濕痰，本脾家病，然必由於腎水之虧。木鬱風生，本肝家病，然必由於腎水之虧。火盛剋金，其痰在肺，然必由於腎火之熾。
今此症痰雖在脅、在胃、在脾，實因腎火衰微而起，故用附子迅補真火以強土，苓、半以除脾濕，木香以疏滯氣，牛膝引左氣下行歸腎，故紙引右氣下行歸腎，氣歸則痰清矣。果數劑而愈。