《續名醫類案》~ 卷三 (14)
卷三 (14)
1. 溫病
易思蘭治王孫章湖，壯年。七月間，秋收忙迫，飢食二雞子，酒數杯，時因惱怒，至暮風雨大作，又當風沐浴，夜半，身熱寒戰，腰背脊強，胸滿腹痛，醫用五積散發汗，身涼戰止。惟頭額肚腹大熱，又服柴芩湯，半月不愈。大便欲去不去，每出些須，即時作痛，又用大黃下三五行。
病仍不減，反加胃寒吐逆，飲食入口即吐，吐時頭汗如雨，至頸而還，四肢或厥冷，或發熱，大便一日二三次，小便如常，飲食不進者四十餘日，亦不知飢，形瘦日甚。診之，左手三部俱平和無恙，惟大腸與脾胃脈俱沉緊，按之則大，時一結，堅牢有力，推之不動，按之不移，曰：此氣裹食積也，下之則愈。先以紫霜丸二十一粒，溫水送下。
二時不動，又進七丸，約人行三五里，腹始鳴，下如血餅者五六塊，血水五七升。隨腹飢索食，以清米飲薑汁炒鹽少許一二杯與之，神氣頓生。次日復診，右寸關脈豁然如左，以平胃合二陳湯，日服一劑。復用補中益氣湯加麥冬、砂仁，侵晨服六味丸，調理一月而愈。其父洪山問曰：吾兒病外感內傷兼有，醫用汗藥已愈，但胸腹痛甚，及下後反增胃寒，見食即吐，是下非所宜矣，何以復下而愈？易曰：有見於脈耳。左手三部和平，是無外症。
右手寸關沉緊而結，堅牢不動不移，《脈訣》云：下手脈沉，便知是氣，沉而有力者為積，沉緊為寒為痛。自脈斷之，陽明當有堅積也。書又云：食積發熱，夜熱晝涼，頭額肚腹最甚。胃中積熱，蒸蒸頭汗，至頸而還。自外症觀之，陽明有積甚明矣。
洪山曰：先生論積固當，何以前用小承氣，反加胸悶不食耶？易曰：此病先因氣裹飲食，後復外感風寒，當日若用香蘇散一劑，有紫蘇葉散去表寒，有香附、陳皮內行氣滯，表解食消，豈不兩全？乃用五積散，雖有麻黃散寒，而當歸等藥又補住食積，故胸腹愈痛。至於大小承氣，尤為未當。
小承氣去胃中之邪熱，大承氣去陽明之燥糞，此症非邪熱燥糞。蓋邪熱燥糞，乃寒自表入里，積熱之毒，搏結陽明大腸中原有之糞，成塊成燥，必遇大黃之寒，而邪熱始散，得朴硝之咸而堅積始熔，此大小承氣之治也。此症乃有形之物，自外得之者，且雞蛋性冷而滯，食時遇惱，為氣所裹，又加以沐浴受寒，氣與食在內，寒邪在外，包裹堅固，其勢有不易消者。夫欲解散寒邪，消化食積，非溫熱之藥不可。
食得熱則行，得冷則凝。今不用溫熱，反以寒涼治之，則寒勢愈滋，食積愈堅，胸膈愈滿矣。紫霜丸，有巴豆霜之大熱以化寒凝，杏仁之辛熱以破痰氣，代赭石、赤石脂之重墜以鎮定臟腑真氣，兼之巴霜之氣走而不守，何慮堅不化，積不除耶？
張令韶治孝廉項恂如，秋患傷寒。用發散二劑愈甚，又二劑，神昏不語，大熱。診之，六脈已脫，急用人參、耆、術各一兩，附子三錢，薑、桂各二錢。午後，脈漸出，更進六七劑，而病如故，更加舌腫唇爛，渴飲湯水不絕。（如何猶不入熟地？）曰：病是此病，藥是此藥，服之反甚，得無誤乎？細審不瘥，又數劑仍如故，十餘日總不能言，其子終懇治。曰：藥已至矣，病終不轉，殆死症也。
白話文：
溫病
一位名叫章湖的年輕人，在七月秋收忙碌時，飢餓之下吃了兩個雞蛋，喝了几杯酒，又因生气而導致病情加重。傍晚遭遇風雨，還冒著風雨洗澡。半夜開始發熱、寒顫，腰背僵硬，胸腹疼痛。醫生用五積散讓他發汗，寒顫停止，但頭、額、肚子卻持續發熱。於是又服用柴胡桂枝湯，但半個月都沒好轉。大便想解卻解不出來，每次只排出少量，就痛得厲害，於是又用大黃瀉下三五次。
病情不但沒有減輕，反而加重了胃寒，出現嘔吐，吃什麼吐什麼，吐的時候頭汗像雨一樣，流到脖子才停止，四肢有時厥冷，有時發熱，大便一天兩三次，小便正常，已經四十多天吃不下東西，也不覺得餓，身體越來越瘦。診脈時，左手三部脈象平和正常，只有大腸和脾胃的脈象沉緊，按下去感覺腫大，時而結塊，堅硬有力，推不動也按不移。醫生說：這是氣裹住了食物積滯，瀉下去就好了。於是先給他服用紫霜丸二十一粒，溫水送服。
過了兩三個時辰還沒有反應，又加服了七粒，大概走了三五里路，肚子才開始鳴叫，排出了五六塊像血塊一樣的東西，以及五七升的血水。隨後肚子餓了，想吃東西，就給他喝加了薑汁和少許鹽的清米湯一兩杯，精神馬上好轉。第二天複診，右寸關脈象豁然開朗，如同左手一樣平和了，於是給他服用平胃散合二陳湯，每天一劑。又用補中益氣湯加麥冬、砂仁，清晨服用六味地黃丸，調理一個月後痊癒。
病人的父親洪山問道：我兒子是外感和內傷兼有的病，醫生用發汗的藥已經治癒了，但胸腹疼痛厲害，瀉下後反而加重了胃寒，一吃東西就吐，這瀉下療法不對吧，為什麼瀉下後反而好了？醫生回答說：這都是從脈象上看出來的。左手三部脈象平和，說明沒有外邪。右手寸關脈沉緊而結，堅硬有力，推不動也按不移，《脈訣》中說：下手的脈沉，就知道是氣滯，沉而有力的是積滯，沉緊則為寒痛。從脈象判斷，陽明經必定有堅硬的積滯。書上還說：食積發熱，晚上熱白天涼，頭、額、肚子最厲害。胃中積熱，會蒸蒸地出頭汗，流到脖子才停止。從外症來看，陽明經積滯很明顯了。
洪山又問：先生說有積滯是對的，為什麼之前用小承氣湯，反而加重了胸悶、不食的症狀呢？醫生回答說：這個病是先因氣裹住了飲食，後來又外感風寒。那天如果用香蘇散一劑，紫蘇葉可以散去表寒，香附、陳皮可以內行氣滯，表證解除了，食積也就消除了，豈不兩全其美？而用了五積散，雖然有麻黃散寒，但當歸等藥又補住了食積，所以胸腹疼痛加重了。至於大小承氣湯，就更不應該用了。
小承氣湯去的是胃中的邪熱，大承氣湯去的是陽明經的燥糞，這個病症並不是邪熱燥糞。邪熱燥糞，是寒邪從表入裡，積熱的毒氣，阻塞陽明大腸中原有的糞便，形成堅硬乾燥的糞塊，必須遇到大黃的寒性，邪熱才能散去，遇到朴硝的鹹性，堅硬的積滯才能融化，這就是大小承氣湯的治療原則。而這個病症是有形的東西，從外感來的，而且雞蛋性寒而易滯留，吃雞蛋的時候又生氣，被氣裹住了，又加上洗澡受寒，氣和食物積在裡面，寒邪在外面，包裹得非常堅固，所以不容易消散。想要散寒邪，消化食積，非溫熱的藥物不可。
食物遇熱則運行，遇冷則凝結。現在不用溫熱的藥，反而用寒涼的藥物治療，寒邪就會越來越盛，食積就會越來越堅硬，胸膈就會越來越滿。紫霜丸，有巴豆霜的大熱可以化解寒凝，杏仁的辛熱可以破痰氣，代赭石、赤石脂的重墜可以鎮定臟腑真氣，加上巴豆霜的氣走而不守，有什麼好擔心的呢？堅硬的積滯化解不了嗎？積滯消除了嗎？
張令韶醫生治療孝廉項恂如，秋天患傷寒。用了發散的藥兩劑，病情反而加重了，又用了兩劑，神志昏迷，不說話，高燒。診脈時，六脈都已經微弱了，於是急忙用人參、黃耆、白朮各一兩，附子三錢，乾薑、桂枝各二錢。下午，脈象漸漸有力了，又服用了六七劑，但病情還是沒有好轉，反而舌頭腫脹，嘴唇潰爛，渴得不停地喝水。（為什麼還不加熟地黃？）醫生說：病症是這個病症，藥物是這個藥物，服用後反而加重了，是不是用錯了藥？仔細檢查病情，仍然沒有好轉，又服用了幾劑，情況還是老樣子，十多天都不能說話，他的兒子苦苦哀求醫生繼續治療。醫生說：藥已經用盡了，病情還是沒有好轉，大概就是絕症了。