《續名醫類案》~ 卷十四 (22)
卷十四 (22)
1. 呃逆
繆思之，曰：傷寒頭痛口渴身熱，本屬陽明熱邪傳裡，故身涼發噦，（傳裡身涼，亦是金針。）未經汗吐下，邪何從而出？但其人年老多作勞，故於白虎湯中加人參三錢，二劑立愈。
馬元儀治葛懷，年六旬外，下痢呃逆，兩足微冷，或以痢治之轉劇。診之，兩脈虛微，此中氣挾寒下痢，當大劑溫補，以恢復元氣。時有言下痢多由濕熱在胃，不行清理，而反溫補恐未合。曰：濕熱傷者，其脈必實，其腹結痛，且無呃逆足冷之症。此由年高氣弱，火衰於下，氣虛於中，因之升降失常，而輸泄無度。
溫補非治痢也，陽回則痢自止耳，若必俟痢止而後補之晚矣。遂與人參四兩，合附桂理中湯，連投四大劑而瘥。
陸聖修年逾六旬，呃逆泄瀉，面赤如妝，足冷如冰，兩脈沉微。曰：人身之中，賴元氣以充養，今因泄瀉而氣衰於下，復因呃逆而氣傷於上，上下交徵，年高氣弱，何以當此？所幸者猶未喘與汗，尚可挽也。與附子理中湯，大培火土，加丁香以暖胃止呃，蓋一法而升降之道備焉。
降者以腎中陽旺，則氣不上僭，而下收崇土之功，升者以脾中陽旺，則氣不下陷，而中守之運行有職，則飲食自然變化精液，而泄瀉安有不愈乎？
朱氏子未第時，患腹脹食少，倦怠自汗，呃逆口乾。脈之，左得弦急，右見虛微，此中虛肝盛，得之煩勞且怒也。煩勞則氣分馳而脾胃損，鬱怒則肝木橫肆而脾胃傷，由是汗出不止，脾虛而腠理不固也。口中乾燥者，脾虛而精液不升也；腹脹者，氣虛而傳化失常也；食少者，胃陽不化，健運失職也；呃逆者，五陽不布，陰氣用事也。當用桂附理中湯，大培中土，土旺則不受制於木，且能生肺以制木也。
服四劑，脈漸起，脹漸平。因停藥數日，脹如故，與大劑桂附理中湯，少加沉香以和胃氣而行肝氣，調理一月而安。（病本多項，因呃逆為病之最，故入此。）
老僕王忠婦嘔逆呃氣，幾無寧刻。脈之，右寸獨大，餘脈虛微。此中州土敗，水氣不行，五陽不布，濁陰上逆也。與五苓散一劑。此肝邪挾水氣上逆也，五苓利水，中有桂以制肝，故速愈。服後一時許吐逆頓止，再與附桂理中湯連服之，明日兩脈向和，呃逆亦止。微覺倦怠，與加桂理中湯，四五劑而安。
張意田治董友之母，年將七旬，病已八日。脈之，軟緩而遲滯，發熱日晡益甚，舌苔黃厚，大便不行，（便知非丁香、柿蒂症。）畏寒呃逆。閱諸方咸以老年正氣虛，用丁香柿蒂與補陰之劑。夫脈來遲滯，畏寒，陽邪入里也；舌苔黃厚，日晡熱盛，陽明實也。此乃表症未解，而陷里之熱急，致氣機逆窒而發呃，法當下之，毋以年高為虛也。
與小承氣，服後大便轉矢氣，兼有心煩不寧之狀。與一劑，臨晚下黑屎數枚，二更戰慄壯熱，四更大汗，天明又便黑矢，然後呃止神清而睡。此實呃之症也，宜審之。
白話文：
呃逆
繆思之說：傷寒頭痛、口渴、發熱，本是陽明熱邪入侵內臟，所以身體發涼又呃逆（內臟發涼，也是金針的治法）。在沒有汗、吐、瀉治療之前，邪氣從何排出？但病人年紀大又勞累過度，所以在白虎湯中加參三錢，兩劑就痊癒了。
馬元儀治療葛懷，六十多歲，下痢又呃逆，雙腳微涼，如果只用治療痢疾的方法反而病情加重。診脈後發現，脈象虛弱，這是中氣不足夾雜寒氣引起的下痢，應該大劑量溫補，恢復元氣。當時有人說下痢多由濕熱停滯於胃，不先清除濕熱，反而溫補恐怕不妥。馬元儀說：濕熱傷人，脈象一定實，腹部會絞痛，而且不會有呃逆、腳涼的症狀。這個病人是因為年老體弱，下焦火衰，中焦氣虛，導致升降失調，排泄失常。
溫補不是治療痢疾的方法，陽氣回升，痢疾自然會停止，如果一定要等到痢疾好了再補，就太晚了。於是給他服用人參四兩，配伍附子理中湯，連續服用四劑就痊癒了。
陸聖修六十多歲，呃逆腹瀉，面色紅潤如妝，腳冷如冰，脈象沉弱。他說：人體依靠元氣滋養，現在因為腹瀉導致下焦元氣衰弱，又因為呃逆導致上焦元氣受損，上下交困，年老體弱，怎麼能承受得了？幸好還沒有喘不過氣和出汗，還能搶救。於是給他服用附子理中湯，大補腎陽，再加丁香溫暖胃部止呃，這樣升降之法就都齊全了。
下降是指腎陽旺盛，則氣不上逆，而下焦能收攝元氣；上升是指脾陽旺盛，則氣不下陷，而中焦運行有條不紊，則飲食自然能化生精氣，腹瀉自然會痊癒。
朱氏之子未考中時，患有腹脹、食慾不振、倦怠自汗、呃逆、口乾。診脈後，左側脈象弦急，右側脈象虛弱，這是中氣虛弱、肝氣盛的表現，是因勞累和憤怒所致。勞累則氣分耗散，脾胃受損；鬱怒則肝氣橫逆，進一步損傷脾胃，因此汗出不止，脾虛導致肌膚腠理不固；口乾是因為脾虛，精氣不能上升；腹脹是因為氣虛，運化失常；食慾不振是因為胃陽不足，運化失職；呃逆是因為五臟陽氣不能布散，陰寒之氣盛行。應該用桂附理中湯，大補中土，中土旺盛則不會被肝木所克，而且還能滋養肺金來制約肝木。
服用了四劑藥後，脈象漸強，腹脹漸消。因為停藥幾天，腹脹又如故，於是再次給他服用大劑量的桂附理中湯，少加沉香以調和胃氣，疏通肝氣，調理一個月後痊癒。（疾病原因很多，但呃逆是主要的病症，所以收錄在此。）
老僕王忠的妻子嘔吐呃逆，幾乎一刻不得安寧。診脈後，右側寸脈獨大，其餘脈象虛弱。這是中焦脾土受損，水液運行不暢，五臟陽氣不能布散，濁陰之氣上逆。給她服用五苓散一劑。這是肝邪挾帶水氣上逆，五苓散利水，其中桂枝能制約肝氣，所以很快見效。服藥後約一小時，嘔吐呃逆頓時停止，再次服用附子桂枝理中湯，第二天脈象趨於平和，呃逆也停止了。稍微有點倦怠，於是給她服用加味理中湯，四五劑就痊癒了。
張意田治療董友之母，將近七十歲，已經生病八天。診脈後，脈象軟弱遲緩，發熱日漸加重，尤其下午更甚，舌苔黃厚，大便不通（由此可知不是丁香、柿蒂所能治療的），畏寒呃逆。查閱各種方劑，都認為老年人正氣虛弱，使用丁香、柿蒂等補陰的藥物。但是，脈象遲緩，畏寒，是陽邪入裡；舌苔黃厚，午後發熱加重，是陽明實證。這是表證未解，裡熱壅盛，導致氣機逆亂而發呃，應該瀉下，不要因為年老就認為是虛證。
於是給她服用小承氣湯，服藥後大便排出臭氣，兼有心煩不安。又給她服用一劑，晚上排出黑色大便數枚，半夜發冷發熱，四更時分大汗淋漓，天明再次排出黑色大便，然後呃逆停止，精神清爽，可以睡覺了。這是實證引起的呃逆，應該仔細辨別。