《續名醫類案》~ 卷十四 (5)
卷十四 (5)
1. 膈
馬元儀治王客，六旬外患關格，上不得食，下不得便，口燥胸滿已一月。診其兩脈俱虛而澀。此因脾胃之氣，鬱而不宣，郁久成火，消鑠津液，升降失常，上下不交而成痞塞。治法宜宣通肺郁，則清肅下行，而燥火可除；滋養胃源，則精液四布，而升降自如矣。用紫菀五分，蔞仁五錢，枳殼、桔梗、杏仁、蘇子、半夏曲、鬱金，二劑兩脈起，四劑胸滿釋。後去鬱金，加生首烏五錢，四劑大便通，脈和。
惟進飲不納穀，蓋肺金鬱結之氣乍舒，而胃土沖和之氣未復也。令服人參倉廩湯，一月而食進。再服加味歸脾膏，二月全愈。
朱丹溪治一人，飲熱酒食物，梗塞胸痛，蓋有死血而然。白朮、貝母、麥芽、香附一兩，栝蔞仁、杏仁、丹皮、生甘草、乾葛、山梔、黃芩、紅花、蓽澄茄，右或丸或散，任意服之。
黃濡富傾郡，年逾艾，病胸膈不寬。俗醫或以降火而劑涼寒，病滋甚。又或以過傷而劑辛熱，病益深，而形神如故。（膈病皆如是。）橋曰：脈兩寸益澀，余皆弦數而躁，兩尺特甚，病由陰火炎上，感怒傷肝，此血膈也，法當不治。黃不懌，乃謝橋。逾月即嘔血如橋言，醫麇治無效，後吐敗血如腐肝乃卒。（同上。）
蔣鑾年六十，體故厚，飲食起居如常，惟胸膈稍稍不寬，直自以為痰火耳，久治無效。橋診之曰：寸口脈澀，非痰火也，此為血膈，頃之必有死氣出焉。勿謂無傷，法當不治。聞者大駭，然疑信半之。又曰：公病之來且速，亟問良醫，如稍遲，將咎橋發之晚也。其後嘔紫血塊如指大者數十百枚，嘔後竟胸膈頗寬。
橋曰：不然，此肝傷而不藏血，血隨氣逆行，宿血去而新血繼之，緩治則緩死，速攻則速死。後更數醫，月餘死。
魏玉橫曰：陳二尹溶上，家吳門，年近五旬，平日准頰微赤，體略肥，日喜火酒數杯。昔在都與余甚相得，近授廬陵丞，乘便過訪。因答候，見服膏子藥，問何恙。曰：近頗眩暈，由痰飲所致耳，請脈之。乃笑曰：君近亦能醫乎？曰：第略曉。診得兩寸搏指，左關弦尺弱，六部略數，此陰不足陽有餘，症屬燥火，非痰飲也。
語之故，但唯唯。索其方則二陳、白朮、香附、遠志、益智、菖蒲，諸辛燥芳香之品。告以藥非對症，久服恐生他變，亦唯唯。別去已五月，抵任至九月忽歸寓湖上，則已病也。延往，告以才到官即頭汗出，眩暈益甚，食漸減，每飯入停膈中難下，良久仍吐出，後只進粥，粥又不受，乃進面，面亦不受。兩月來惟日啖饅頭一枚，必自晨細嚥至暮，略急則嘔矣。
大便十餘日始一行，堅黑如彈丸。更醫數人，服藥數十劑，用參亦數兩。欲撿方相示，曰無庸，知所用必皆前膏子方中諸品耳。乃果然。此病由燥火，又誤服香燥之藥，劫其津液，致兩陽明枯槁。今已成關格，幸大便未如羊矢，則下焦之陰猶未告竭，急飲潤劑，猶可為也。遂與生熟地、天冬、肉蓯蓉、北沙參、當歸、牛膝等四劑，大便略潤，可飲粥一甌矣。
白話文：
膈
馬元儀治療一位六十多歲的病人，患有胃氣鬱結導致的胸膈痞塞症狀，一個月來飲食不進，大便不通，口乾舌燥，胸悶氣脹。診脈發現脈象虛弱而澀滯。這是因為脾胃之氣鬱滯不通，久而化火，消耗津液，導致升降失調，上下氣機阻隔而造成痞塞。治療方法應當宣通肺氣，使肺氣肅降，則燥熱之邪可除；同時滋養胃氣，則津液充足，升降功能恢復正常。於是使用紫菀、蔞仁、枳殼、桔梗、杏仁、蘇子、半夏曲、鬱金等藥物，服藥兩劑後脈象好轉，四劑後胸悶缓解。之後去掉鬱金，加入生首烏，四劑後大便通暢，脈象平和。
然而，病人仍然不進食，只喝水，這是因為肺金鬱結之氣雖然有所舒緩，但胃土的消化吸收功能尚未恢復。因此讓病人服用人參倉廩湯，服用一個月後食慾恢復。之後再服用加味歸脾膏，兩個月後痊癒。
朱丹溪治療一位因飲酒過度，食物阻塞胸部疼痛的病人，認為是因有瘀血阻滯所致。於是處方白朮、貝母、麥芽、香附、栝蔞仁、杏仁、丹皮、生甘草、乾葛、山梔、黃芩、紅花、蓽澄茄等藥，可以製成丸劑或散劑服用。
黃濡富，年紀很大，患有胸膈不舒的疾病。民間醫生有的用寒涼藥物瀉火，病情反而加重；有的用辛熱藥物溫補，病情也更加嚴重，但外表看起來並無太大變化。（膈病的治療大多如此。）名醫橋診脈後發現，寸脈澀滯，其他脈象弦數而躁動，尺脈尤其明顯，認為是陰虛火旺，肝火上炎，導致血瘀阻滯胸膈，認為此病不宜治療。黃濡富不悅，便辭別了橋。一個多月後，果然如橋所言嘔血，找了很多醫生治療無效，最後吐出腐敗的血液而死。（與上例相同）
蔣鑾，六十歲，身體肥胖，飲食起居正常，只是胸膈略有不適，自己認為是痰火，久治無效。橋診脈後發現寸口脈澀，認為不是痰火，而是血瘀阻塞胸膈，不久將會有瘀血排出。告誡他不要掉以輕心，此病不宜治療。聽聞者大驚，半信半疑。橋又說：你的病情發展很快，趕快找好的醫生治療，如果延誤，將是我的過錯。之後，蔣鑾嘔吐出許多像手指般大的紫黑色血塊，嘔吐後胸膈果然舒暢。
橋說：不然，這是肝臟受損，不能藏血，血液隨著氣逆行，宿血排出，新血補充，緩慢治療則緩慢死亡，快速治療則快速死亡。之後蔣鑾又換了幾個醫生，一個多月後去世。
魏玉橫說：陳二尹，家住吳門，將近五十歲，平時面頰微紅，體型略胖，每天喜歡喝幾杯烈酒。以前在京城與我關係很好，近來被任命為廬陵丞，順便來拜訪我。我問候他後，看到他服用膏藥，便問他有什麼毛病。他說：最近頭暈，是痰飲引起的，請我診脈。我笑着說：你最近也懂醫術了嗎？他說：略懂一二。我診脈發現寸脈有力，左關脈和尺脈虛弱，其他脈象略快，這是陰虛陽盛，屬於燥熱證，而不是痰飲。
我跟他解釋了原因，他只是點頭稱是。我問他方劑，他說用的是二陳湯、白朮、香附、遠志、益智、菖蒲等辛燥芳香類藥物。我告訴他藥物不对症，長期服用恐生其他病變，他又點頭稱是。他離開後五個月，到任後九月突然回到湖邊的住所，已經病倒了。他請我診治，說剛到任就頭昏腦脹，頭汗淋漓，頭暈更厲害，食慾減退，每次進食食物停留在胸膈難以下咽，很久後又吐出來，後來只吃粥，粥也吃不下，改吃麵條，麵條也吃不下。兩個月來每天只吃一個饅頭，必須從早晨慢慢咽下到晚上，稍微急一點就嘔吐。
大便十多天才解一次，又黑又硬像彈丸一樣。他又找了好幾個醫生，服用了幾十劑藥，還用了幾兩的人參。他想讓我看看他的方子，我說不用了，我知道他用的藥肯定都是之前膏藥方中的那些藥。果然如此。他的病是因燥熱，又誤服辛燥的藥物，耗傷津液，導致胃腸燥枯。現在已經成了胃氣鬱結，幸好大便還不是像羊屎一樣，說明下焦的陰氣還沒有完全耗竭，趕緊服用滋陰潤燥的藥物，還有希望。於是給他開了生熟地、天冬、肉蓯蓉、北沙參、當歸、牛膝等藥，四劑藥後，大便稍微通暢，可以喝一碗粥了。