《續名醫類案》~ 卷十二 (17)
卷十二 (17)
1. 吐血
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蔣某年六十二，宿傷怒勞，血溢紫塊，先以降氣導血，蘇子、降香末、桃仁、黑山梔、金釵石斛、製大黃。
徐靈胎曰：葉氏治血病，其議論大端不信古，而用藥全然不知其大犯在用麥冬、五味、玉竹、沙參。夫麥冬乃補肺之重劑，肺氣虛極，氣不能續，則用之以補肺氣，如麥門冬湯、竹葉石膏湯是也，蓋防其窒膩耳。若吐血咳嗽，乃肺家痰火盤踞之病，豈宜峻補，從此無愈日矣。
至五味之酸，一味收斂，仲景用之以治上氣咳逆，肺脈不合之症，然必與乾薑同用，以辛散寒邪，從無獨用者。今吐血之嗽，火邪入肺，痰凝血壅，惟恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫去路，是何法也？其沙參、玉竹之補肺，大略相近。嗚呼，此之不明，後世永無吐血不死之人矣。
舉世盡然，今為尤甚，傷哉！又曰：古時虛勞與吐血，確是二病。虛勞是虛寒症，以溫補為主。吐血之症不一，大約原陰虛火旺者為多。葉氏亦言之鑿鑿，但有時仍以建中湯為治，則又誤以仲景虛勞治法，混入吐血門中，終是胸無定見也。五十年前吐血者極少，諸前輩無不以服補肺藥為戒，所以死者絕少。
目今吐血者十人而五，不服藥者無不生，服麥冬、五味者無不死。此雖時令使然，而藥誤亦不少也，可不畏哉。
《廣筆記》曰：今之療吐血者，大患有二：一則專用寒涼，如芩、連、山梔、知、柏之類，往往傷脾作瀉，以致不救。一則專用人參，肺熱還傷肺，則咳嗽愈甚。亦有用參而愈者，此是氣虛喘嗽，與陰虛火熾者不同，然亦百不一二也。
仲淳立論，專以白芍藥，炙甘草制肝，枇杷葉、麥冬、薄荷葉、橘紅、貝母清肺，薏苡仁、淮山藥養脾，韭菜、降香、蘇子下氣，青蒿、鱉甲、銀柴胡、丹皮、地骨皮補陰清熱，炒棗仁、白茯神、山萸肉、枸杞補腎，屢試輒驗。然陰無乍長之法，非多服不效。病家欲速其功，醫者張皇無主，百藥雜試，以致殞身，覆轍相尋不悟，悲夫。
（鬱金治吐血聖藥，患無真者耳。）
藜按：所指二弊，極為明透。苦寒之弊，人皆知戒，無敢犯者。惟溫補一途，凡以名醫自負，及古今方書，無不以此為主，殺人無算，毫不知悟。偶遇陽虛之疾，治以溫補而愈，遂認影作身，列為醫案，嘵嘵辨論，以為治血症之法，理應如此，不知血症之能服參、耆者，愈之甚易，殊不勞先生之暢發高論也。論中所列藥品，亦極平穩，惟韭菜、山萸、枸杞，尚宜斟酌用之。
張飛疇治鄒孔昭昆仲，俱患喘咳吐血，肩息不得臥。孔昭之脈，尺部雖弦，而寸關卻和平，此火迫肺脈，又兼感客邪。審其所吐之血，多帶痰水，知必從胃而出。先與小建中加丹皮和其榮衛，續與異功去朮，加山藥、丹皮、靈砂丹，收攝泛火，則肺胃自清，遂愈。千昭之脈，關尺皆弦細，如循刀刃，血色正赤如凝朱，為少陰守藏之血，辭不治。
白話文：
吐血
一位六十二歲的蔣姓男子，因長期勞累積怒傷身，導致吐血，並出現紫色的血塊。一開始治療採用疏肝理氣、活血化瘀的方法，使用蘇子、降香、桃仁、黑山梔、金釵石斛和大黃。
徐靈胎評論說：葉氏治療血病的觀點，很大程度上違背古法，用藥更是犯了大錯，例如使用麥冬、五味子、玉竹、沙參。麥冬是滋補肺氣的重要藥物，只有在肺氣極度虛弱，氣不足以維持生命時才使用，例如麥門冬湯、竹葉石膏湯就是如此，目的是防止病情加重。但吐血咳嗽是肺部痰火鬱結的病症，怎能用峻猛的補藥呢？這樣根本無法痊癒。
五味子的酸味具有收斂作用，張仲景用它治療上氣咳嗽、肺脈失調等症狀，但必須與乾薑同用，以辛溫之性散寒邪，從來沒有單獨使用過。現在吐血咳嗽，是火邪入肺，痰火凝滯阻塞血液所致，應該想辦法讓痰火散去，而不是用藥將痰火禁錮在肺中，這根本是錯誤的方法。沙參、玉竹的補肺功效與五味子大致相同。唉，這種錯誤的治療方法，讓後世永遠無法避免因吐血而死的人。
這種情況普遍存在，現在更是如此，令人痛心！此外，古代的虛勞和吐血確實是兩種不同的疾病。虛勞是虛寒證，主要用溫補的方法治療。吐血的病因有很多種，但大多數是陰虛火旺。葉氏也明確地說過這點，但有時仍然用建中湯治療，這是將張仲景治療虛勞的方法錯誤地應用在吐血的治療上，缺乏明確的見解。五十年前吐血的病人很少，前輩們都告誡要避免服用補肺的藥物，所以死亡的案例很少。
現在吐血的病人十個有五個，不服藥的都能活下來，而服用麥冬、五味子的病人卻都死了。雖然這也與時令有關，但用藥錯誤也是一個重要的原因，實在令人擔憂。
《廣筆記》說：現在治療吐血，主要有兩個錯誤：一是過度使用寒涼藥物，如黃芩、黃連、山梔子、知母、側柏等，往往會傷脾導致腹瀉，最終無法治癒。二是過度使用人參，肺熱的情況下服用人參反而會加重肺熱，導致咳嗽更加嚴重。雖然也有人服用人參而治癒的，但那是氣虛喘嗽的情況，與陰虛火旺的情況不同，這種情況非常少見。
仲淳的治療方法是：用白芍藥、炙甘草來滋養肝臟，用枇杷葉、麥冬、薄荷葉、橘紅、貝母來清肺，用薏苡仁、淮山藥來滋養脾臟，用韭菜、降香、蘇子來降氣，用青蒿、鱉甲、銀柴胡、丹皮、地骨皮來滋陰清熱，用炒棗仁、白茯神、山茱萸、枸杞來滋補腎臟，這種方法屢試不爽。然而陰虛不足以快速得到改善，需要長期服用才能有效。病人急於求成，醫生也手忙腳亂，各種藥物混用，最終導致死亡，這種錯誤反覆出現，令人悲痛。
（鬱金是治療吐血的良藥，只是缺少真正的鬱金而已。）
藜按：上面指出的兩個錯誤，非常清晰透徹。寒涼藥物的弊端，大家都知道要避免，沒人敢犯。只是溫補的方法，無論是自詡名醫的人，還是古今醫書，都將其奉為圭臬，結果害死無數人，卻從未醒悟。偶然遇到陽虛的疾病，用溫補的方法治癒了，就將其視為普遍規律，記錄在醫案中，大肆宣揚，認為治療血症的方法應該如此，卻不知道血虛的人服用人參、黃耆等藥物很容易治癒，根本不需要長篇大論。文中提到的藥物都比較平和，只有韭菜、山茱萸、枸杞，需要斟酌使用。
張飛疇治療鄒孔昭兄弟，兩人均患有喘咳吐血，肩膀沉重，無法平臥。孔昭的脈象，尺部雖弦，但寸關卻平和，這是火邪迫害肺脈，又兼有外邪入侵。觀察他吐出的血液，帶有許多痰液，知道這是從胃部出來的。先用小建中湯加丹皮來調和營衛，接著用異功散去朮，加山藥、丹皮、靈砂丹，來收斂浮火，這樣肺胃自然會清淨，於是痊癒。孔昭的脈象，關尺都弦細，像刀刃一樣，血液鮮紅如凝脂，這是少陰經的精血虧損，因此沒有治療。