《續名醫類案》~ 卷十二 (4)
卷十二 (4)
1. 吐血
劉筠枝長男，病失血，歲二三發，後所出漸多，咳嗽發熱，食減肌消。夏秋間，復發寒熱如瘧，每夜達曙，得微汗始解。後寒熱稍減，病轉下利，服以參、術，胸膈迷悶，喉音窒塞。服茯苓、山藥及收制紅鉛末，下黑血塊數升，胸喉頓舒，面容亦轉。乃翁神之，以為竹破竹補之法也，即用桂、附二劑，於是下利，一晝夜十數行，飲食難入，神識不清。診之，脾脈大而浮，腎脈小而亂，肺脈沉而伏。
命疏方並問何症？曰：此症患在亡陰，反用峻藥之劑，行期在立冬後三日，以今許之，不過信宿，無以方為也。經云：暴病非陽，久病非陰，則數年失血，其為陽盛陰虛無疑。況食減而血不生，漸至肌削，而血日槁，虛者益虛，盛者益盛，勢必陰火大熾，上炎而傷肺金，咳嗽生痰，清肅下行之令盡失。
由是腎水無母氣以生，不足以蔭養百體，肌肉瘦損，每申酉時灑淅惡寒，轉而熱至天明，微汗始退。正如夏日炎蒸，非雨不解，身中之象，明明有春夏無秋冬，治宜亟使金寒水冷，以殺其勢。乃因下利而用參、術，不知肺熱已極，止有從皮毛透出一路。今補而不宣，勢必移於大腸，傳為腸澼矣。
至飲紅鉛下黑血者，蓋陽分之血，隨清氣行者久已嘔出，其陰分之血，隨濁氣行至胸中，為膜原所蔽，久瘀膈間者，得經水陰分下出之血，引之而走下竅，聲應氣求之妙也。久積暫寬，面色稍轉，言笑稍適者，得其下之之力，非得其補之力也。乃平日預蓄此藥，必為方士所惑，見為真陽大藥，遂放膽加用桂、附，致盡劫其陰，惜此時未得止之之劑。
今則兩尺脈亂，火燔而泉竭，脾胃脈浮，下多陰亡，陽無所附，肺脈沉伏，金氣縮斂不行，神識不清，魄已先喪矣，寧可挽回哉。
張景岳治倪孝廉，年逾四旬，素以思慮傷脾，時有嘔吐之症，過勞即發，服理陰煎、溫胃飲之屬即愈。近於暑末時，因連日交際，致勞心脾，遂上為吐血，下為瀉血，俱大如手片，或紫或紅，其多可畏。醫謂因勞而火起心脾，兼之暑令，二火相濟，所以致此，乃與犀角、地黃、童便、知母之屬兩劑，其吐愈甚，脈益緊數，困憊垂危。乃云：脈症俱逆，不可為也。
診之，則形勢俱劇，用人參、熟地、乾薑、甘草四味，大劑與之。初服如舊，次服覺嘔吐稍止，脈亦略有生意，再加炮薑、附子各二錢，人參、熟地各一兩，白朮四錢，炙甘草一錢，茯苓二錢。黃昏與服，竟得大睡，覺而血嘔皆止，遂以溫補調理，旬日復健。如此脈症，由勞倦傷脾，而氣虛不能攝血，時當火令，而症非火也，誤用寒涼，脾敗而死矣。後有史姓等數人，皆同此症，悉以六味回陽飲活之。
（葉天士曰；嘔吐之症，不講參、術同用，而用熟地、乾薑，豈能見效？又曰：幸加白朮，凡嘔吐乃脾胃之病，不用白朮、茯苓、廣皮，而以歸、地為治，其見效亦偶然耳。又曰：勞傷脾胃而吐血，寒涼固不可用，熱藥亦不宜用，恐其助火咳嗽也。惟歸脾、四君、六君加減治之，最為萬妥。
白話文：
吐血
劉姓男子，患吐血症，每年發病二三次，病情逐漸加重，出血量增多，伴有咳嗽、發熱、食慾減退、消瘦等症狀。夏秋季節，又出現寒熱交替，如同瘧疾，每夜持續到天明，微微出汗後才緩解。後來寒熱症狀減輕，轉而腹瀉，服用人參、白術後，胸膈感到悶塞，喉嚨聲音嘶啞。服用茯苓、山藥以及制過的紅鉛末後，排出大量黑色血塊，胸膈和喉嚨頓時舒暢，面色也好了起來。他父親驚奇地認為這是用竹子修補竹子的方法（比喻以毒攻毒）。於是又用桂枝、附子治療，結果腹瀉加重，一天拉十幾次，吃不下東西，神志不清。診斷發現，脾脈洪大而浮，腎脈細小而紊亂，肺脈沉陷。
詢問病情，我判斷此症是陰虛火旺，卻使用了峻烈的藥物，病發時間是立冬後三日，現在用藥已經晚了，恐怕難以治癒。經書上說：暴病不是陽盛，久病不是陰虛，但他吐血多年，肯定是陽盛陰虛。況且食慾減退，血液不能生成，日漸消瘦，虛弱更虛弱，強盛更強盛，勢必陰火熾盛，上炎傷及肺金，導致咳嗽、痰多，清肅下降的功能完全喪失。
因此腎水缺乏母氣的滋生，不足以濡養全身，肌肉消瘦，每到下午四五點鐘就發冷，然後轉為發熱，一直持續到天明，微微出汗後才退熱。如同夏日酷暑，必須下雨才能解暑一樣，他的身體狀況，明顯是春夏季節的表現，缺乏秋冬的調和。治療應該迅速使用寒涼收斂之品，以抑制病情發展。但他腹瀉後服用人參、白術，卻不知道肺熱已經極度嚴重，只有通過皮膚毛孔宣洩才能緩解。現在補而不瀉，病情必然轉移到大腸，導致腸癰。
服用紅鉛排出黑色血塊，那是陽分之血，隨著清氣長期嘔出；而陰分之血，隨著濁氣停留在胸中，被膜原阻隔，長期瘀積在胸膈之間，由於經水陰分排出血液，將其引導到下焦排出，這是聲應氣求的妙法。病情暫時緩解，面色稍好，能說能笑，這是由於排出了瘀血，而不是因為補益。他事先準備了紅鉛，一定是受到了方士的迷惑，認為是溫陽的良藥，於是膽大地使用桂枝、附子，結果耗盡了陰氣。可惜當時沒有及時阻止。
現在寸口脈紊亂，陰精耗竭，脾胃脈浮腫，陰液大量虧損，陽氣無處依附，肺脈沉陷，金氣收斂不能運行，神志不清，神魂已先喪失，還能挽回嗎？
張景岳治療倪孝廉，年過四十，素來因思慮過度傷及脾胃，時常嘔吐，過度勞累就會發作，服用理陰煎、溫胃飲等方劑就痊癒。最近暑氣將盡之時，由於連日應酬，勞累傷及心脾，結果嘔血、瀉血，血塊如手掌大小，有紫有紅，血量驚人。醫生認為是勞累導致心脾之火，加上暑熱，兩火交熾，所以導致吐血，於是給他服用犀角、生地黃、童尿、知母等藥物兩劑，結果嘔血加重，脈象更加緊數，病人非常虛弱，危在旦夕。醫生說：脈症都逆了，無法治療。
我診斷後發現，病情十分危急，於是用人參、熟地黃、乾薑、甘草四味藥，用大劑量給他服用。第一次服用後與以前一樣，第二次服用後，嘔吐稍微停止，脈象也略有好轉，於是再次加服炮薑、附子各二錢，人參、熟地黃各一兩，白術四錢，炙甘草一錢，茯苓二錢。傍晚服用後，竟然睡著了，醒來後嘔血都停止了，於是用溫補的方法調理，十天後就恢復健康。這種脈症，是由於勞累傷及脾胃，氣虛不能攝血，正值暑熱季節，但病情並非火熱，誤用寒涼藥物，脾胃受損就會死亡。後來有幾個姓史的人也患有同樣的疾病，都用六味回陽飲救活了他們。
（葉天士說：嘔吐的症狀，不論人參、白術同用，而用熟地黃、乾薑，怎麼能見效呢？又說：幸虧加了白術，凡是嘔吐都是脾胃的疾病，不用白術、茯苓、廣皮，而用熟地黃、阿膠治療，其見效也是偶然的。又說：勞累傷及脾胃而吐血，寒涼藥固然不能使用，溫熱藥也不宜使用，恐怕會助長火熱而咳嗽。只有用歸脾湯、四君子湯、六君子湯加減治療，才是萬全之策。）