《續名醫類案》~ 卷一 (10)
卷一 (10)
1. 傷寒
又云：厥多熱少則病進，熱多厥少則病退。厥愈而熱過久者，必便膿血發癰。厥應下而反汗之，必口傷爛赤。先厥後熱，利必自止。見厥複利，利止反汗出咽痛者，其喉為痹。厥而能食，恐為除中，厥止思食，邪退欲愈。凡此之類，莫非熱深發厥之旨，原未論及於陰厥也。至於陽分之病，而妄汗妄吐妄下，以致勢極。
如汗多亡陽，吐利煩躁，四肢逆冷者，皆因用藥差誤所致，非以四逆、真武等湯挽之，則陽不能回，亦原不為陰症立方也。蓋傷寒才一發熱發渴，定然陰分先虧，以其誤治，陽分比陰分更虧，不得已從權用辛熱，先救其陽，與純陰無陽，陰盛格陽之症，相去天淵。後人不窺制方之意，見有成法，轉相效尤，不知治陰症以救陽為主，治傷寒以救陰為主。
（此一語，為治傳經症之秘旨。）傷寒縱有陽虛當治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽藥者，方可回陽。若面黧舌黑，身如枯柴，一團邪火內燔者，則陰已先盡，何陽可回耶？故見厥除熱，存津液元氣於什一，已失之晚，況敢助陽劫陰乎？證治方云：若證未辨陰陽，且以四順丸試之。《直指方》云：未辨疑似，且與理中丸試之。
亦可見從前未透此關，縱有深心，無可奈何耳。因為子輩詳辨，並以告後之業醫者云。
成無己云：凡厥，若始得之，手足便厥而不溫者，是陰經受邪，陽氣不足，可用四逆湯溫之。若手足自熱而至溫，從四逆而至厥者，傳經之邪也，四逆散主之。必須識此，勿令誤也，又當兼以外症別之。予嘗治過一中年婦人，惡熱身熱而渴，脈數細弱，先厥後熱，用溫藥反劇，後以四逆散兼參、術各半兩服之，厥即愈，脈出洪大而痊。
按：成所論陰經受邪，及傳經之邪二厥，一用四逆湯溫治，一用四逆散涼治，已昭然若揭，喻氏或未之見耳，故列其案於此。
陸平叔文學，平素體虛氣怯，面色萎黃，藥宜溫補，不宜寒涼，固其常也，秋月偶患三瘧，孟冬復受外寒，雖有寒熱一症。而未至大寒大熱。醫者以為瘧後虛邪，不知其為新受實邪也，（因舊病感新邪，最易誤人。）投以參、術補劑，轉至奄奄一息。遷延兩旬，間有從外感起見者，用人參白虎湯，略無寸效，昏昏默默，漫無主持，已治木矣。喻診之，察其脈未大壞，腹未大滿，小水尚利，謂可治。
但筋脈牽掣不停，只恐手足痿廢。仲景云：筋脈動惕者，久而成痿。今病已二十餘日，血枯筋燥，從可知矣。今治則兼治，當於仲景之外，另施手眼。以仲景雖有大柴胡湯兩解表裡之法，而無治痿之法。（治痿獨取陽明，清陽明之熱邪，則痿不治而愈。況此症原屬暴傷，非損也。
）變用防風通聖散成方減白朮，以方中防風、荊芥、薄荷、麻黃、桔梗為表藥，大黃、芒硝、黃芩、連翹、梔子、石膏、滑石為里藥。原與大柴胡之制略相仿，且內有當歸、川芎、白芍，正可領諸藥深入血分而通經脈。減白朮者，以前既用之貽誤，不可再誤耳。當晚連進二劑，一劑殊相安，二劑大便始通，少頃睡去，津津汗出。
白話文：
傷寒
厥氣多而熱少，病情會加重；熱多而厥氣少，病情則會減輕。厥氣痊癒但熱症持續很久，必定會出現便血、膿血和癰腫。厥氣應該向下發散，卻反而冒汗，必定會導致口腔潰爛紅腫。先出現厥氣後出現發熱，則腹瀉會自行停止。出現厥氣又腹瀉，腹瀉停止後卻又出汗並咽喉疼痛，則喉嚨會痹塞。出現厥氣卻能進食，可能是邪氣正在排出；厥氣停止後想吃東西，則邪氣退去，將要痊癒。所有這些情況，都是熱邪深入而導致厥氣的表現，這裡還沒有談到陰厥。至於陽分病症，若出現妄汗、妄吐、妄下，則病情危急。
如果汗出過多損耗陽氣，伴隨嘔吐、腹瀉、煩躁，四肢冰冷，都是因為用藥錯誤所致，若不用四逆湯、真武湯等溫陽之劑挽救，則陽氣不能恢復。這也不是陰症的治法。因為傷寒一開始發熱口渴，陰分必定先受損，如果誤治，陽分比陰分損耗得更厲害，不得已只好權宜使用辛熱藥，先救治陽氣。這與純陰無陽、陰盛格陽的病症，差別巨大。後人沒有深入了解處方之意，見到已有成法就互相效仿，不知道治療陰症要以救陽為主，治療傷寒要以救陰為主。
（這句話是治療傳經病症的秘訣。）傷寒即使有陽虛需要治療，也必須觀察患者血肉是否充盈，陰分是否能承受溫陽藥物，才能回陽。如果面色黧黑、舌頭發黑，身體像枯柴一樣，內有邪火焚燒，則陰分已經耗盡，怎麼還能回陽呢？因此，見到厥氣、除熱，保留津液元氣十分之一，已經晚了，更何況敢於助陽而損傷陰氣呢？證治方說：如果病症尚未辨別陰陽，就先用四順丸試驗。《直指方》說：如果病症未明，就先用理中丸試驗。
也可以看出以前沒有徹底弄懂這一點，即使有精深的醫術，也無可奈何。因此仔細辨別給子孫後代，並告訴後來的醫生。
成無己說：凡是厥氣，如果剛開始發病，手腳厥冷不溫，這是陰經受邪，陽氣不足，可以用四逆湯溫陽。如果手腳先熱後溫，從四逆到厥冷，這是經絡傳邪，用四逆散治療。必須分辨清楚，以免錯誤，還應該結合其他症狀來區別。我曾經治療過一個中年婦女，惡寒發熱口渴，脈象數而細弱，先厥後熱，用溫藥反而病情加重，後來用四逆散加人參、白術各半兩服用，厥氣立即痊癒，脈象洪大而病癒。
按：成無己論述陰經受邪和經絡傳邪兩種厥氣，一種用四逆湯溫治，一種用四逆散涼治，已經十分清楚，喻氏可能沒有看到，所以把這個病例列在這裡。
陸平叔文采很好，平素體質虛弱，氣血不足，面色萎黃，藥物應該溫補，不宜寒涼，這是他的常態。秋季偶然患上瘧疾，孟冬又受了外寒，雖然有寒熱症狀，但還沒有達到大寒大熱的程度。醫生認為是瘧疾後虛邪未清，不知道這是新受的實邪（因為舊病感新邪，最容易誤診），用人參、白術等補藥，反而導致病情危急，奄奄一息。延誤了二十天，偶爾出現外感症狀，用人參白虎湯，一點效果也沒有，昏昏沉沉，毫無辦法，已經到了山窮水盡的地步了。喻氏診治後，察看他的脈象還沒有完全壞，腹部沒有很大，小便還通利，認為可以治療。
但是筋脈牽掣不止，擔心手腳會痿廢。仲景說：筋脈跳動，時間長了就會導致痿廢。現在病情已經二十多天了，血枯筋燥，可以知道了。現在治療要兼顧，應該在仲景醫學之外，另闢蹊徑。因為仲景雖然有大柴胡湯可以解表裡，但沒有治療痿證的方法。（治療痿證獨取陽明，清瀉陽明熱邪，痿證就會不治自愈。況且這個症狀本來是暴病，不是損傷。）於是改變用藥，使用防風通聖散加減方，減去白術，因為方中防風、荊芥、薄荷、麻黃、桔梗是表藥，大黃、芒硝、黃芩、連翹、梔子、石膏、滑石是裡藥。其組成和加減大柴胡湯的用意大致相似，而且裡面有當歸、川芎、白芍，正好可以引導諸藥深入血分，通利經脈。減去白術是因為以前用它導致了誤治，不能再犯同樣錯誤。當天晚上連服兩劑，一劑藥效果尚可，服第二劑後大便才通，過了一會兒睡著了，微微出汗。