《醫原》~ 卷下 (17)
卷下 (17)
1. 論張仲景《傷寒論》
傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救里；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼（以上皆外證），又下利（清穀）、厥逆、惡寒者（三者皆虛寒內證）。四逆湯主之（急當救里）。大汗、大下、利而厥冷者，四逆湯主之。
吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（雖有表證，急當救里）。既吐且利、小便複利（二便俱利，內陽將盡）、大汗出、下利清穀、內寒外熱，（雖有外熱表證，而里證重極）。脈微欲絕，四逆湯主之。下後復發汗、晝日煩躁不得眠、夜來安靜，（陽虛有二證，陰陽兩虛者畏陽，陰不虛者喜陽）。不嘔不渴、無表證、脈沉微、身無大熱者，乾薑附子湯主之。
發汗復下之，病仍不解，煩躁者（此陽氣不攝而煩，所謂陰煩也。然必參以他證，方不致誤）。茯苓四逆湯主之（茯苓、人參、附子、甘草、乾薑）。太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地者，真武湯主之。此發汗太過，水邪隨陽氣上逆，比茯苓四逆湯證較重。
彼因汗、下兩傷，故用人參、乾薑；此因汗傷水逆，故用真武鎮伏水邪，挽回陽氣。真武屬北方水神，故取以為名。（茯苓、芍藥、生薑、白朮、附子）。若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。此亦陽虛水逆之證，即真武證之輕者。
若再發汗，則動經氣，而身為振振搖矣。發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。太陽病外證未除，而數下之，遂協熱下利、利下不止、心下痞硬（邪在上焦），表裡不解，桂枝人參湯主之（桂枝、甘草、白朮、人參、乾薑）。傷寒下利不止，心下痞硬，服瀉心已，復以他藥下之（一誤再誤），利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦也。
此利在下焦，（下藥太過，大腸受傷），赤石脂禹餘糧湯主之（澀以止脫）。複利不止，當利其小便（分其清濁，則便自堅）。凡此皆誤汗、誤下，傷及真陽，故轉而用溫，以救其誤，非表寒化熱之正方也。
若夫裡寒一證，不外脾腎陽虛，陽虛則化濕，故夾濕者多，治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一類，不離薑、附，再觀方中加減，皆欲其通陽開閉，重在腎也；真武一類，不離苓、附、生薑，欲其溫陽鎮水，亦重在腎也；理中一類，不離乾薑、白朮，欲其守中，重在脾也；其桂枝附子一類，為風濕陽虛而設，欲其解肌溫陽化濕，表裡兼治，重在裡。此治裡寒之大較也。
試詳言之。論曰：發熱，頭痛（表邪），脈反沉（里脈），若不瘥，身體疼痛，當急救里，宜四逆湯（甘草、乾薑、附子。身體疼痛，表寒、裡寒陰陽二證皆有之。雖沉為里脈，而表邪郁遏者亦有之。必審其人不煩不渴，脈沉而至數清楚，一派皆屬陰象，乃可用之，切勿孟浪）！脈浮而遲、表熱裡寒、下利清穀者，四逆湯主之。自利不渴，屬太陰，臟有寒也，當溫之，宜四逆輩。
白話文：
論張仲景《傷寒論》
傷寒患者經過瀉下治療後，持續腹瀉，排出稀薄的穀物樣大便，同時身體疼痛，就要緊急救治裡證；如果瀉後身體疼痛，但大便自行恢復正常，就要緊急救治表證。救治裡證宜用四逆湯，救治表證宜用桂枝湯。患者大量出汗，但發熱不退，內部感到拘緊，四肢疼痛（以上都是表證），又腹瀉（排出稀薄的穀物樣大便）、手足厥冷、惡寒（這三者都是虛寒裡證），則應服用四逆湯（緊急救治裡證）。患者大量出汗、大量腹瀉，瀉後手足厥冷，也應該服用四逆湯。
患者嘔吐腹瀉、出汗、發熱惡寒、四肢拘緊、手足厥冷，都應該服用四逆湯（即使有表證，也要緊急救治裡證）。患者既嘔吐又腹瀉，小便也頻繁（二便都頻繁，體內陽氣將要耗盡）、大量出汗、腹瀉排出稀薄的穀物樣大便、內寒外熱（雖然有外熱表證，但裡證非常嚴重），脈象微弱將要斷絕，也應該服用四逆湯。患者瀉下後又再次出汗，白天煩躁不安睡不好，晚上卻比較安靜（陽虛有兩種表現，陰陽兩虛者畏懼溫熱，單純陰虛者則喜歡溫熱），不嘔吐不口渴，沒有表證，脈象沉弱，身體沒有明顯發熱，則應該服用乾薑附子湯。
患者發汗後又腹瀉，病情仍然沒有好轉，而且煩躁不安（這是陽氣不能收斂而導致的煩躁，所謂陰煩。但是必須結合其他症狀綜合判斷，才能避免誤診），應該服用茯苓四逆湯（茯苓、人參、附子、甘草、乾薑）。太陽病患者發汗後，汗出不能止住，仍然發熱、心下悸動、頭暈、身體震顫、感覺要撞擊地面，則應該服用真武湯。這是由於發汗過度，水邪隨著陽氣上逆所致，比茯苓四逆湯的病症更嚴重。
前者是因為汗、瀉兩方面受損，所以使用人參、乾薑；後者是因為發汗傷損導致水邪上逆，所以使用真武湯來鎮伏水邪，挽回陽氣。真武指的是北方水神，所以以此為藥名。（茯苓、芍藥、生薑、白朮、附子）。如果嘔吐或腹瀉之後，心下脹滿，氣體上衝胸部，站起來就頭暈，脈象沉緊，則應該服用茯苓桂枝白朮甘草湯。這也是陽虛水邪上逆的症狀，是真武湯證的輕型。
如果再次發汗，就會損傷經氣，身體就會震顫搖晃。發汗後病情沒有好轉，反而惡寒，這是因為身體虛弱，應該服用芍藥甘草附子湯。太陽病的表證還沒有消除，卻多次瀉下，導致發熱腹瀉不止，心下痞硬（邪氣在上焦），表裡證候都沒有解開，應該服用桂枝人參湯（桂枝、甘草、白朮、人參、乾薑）。傷寒患者腹瀉不止，心下痞硬，已經服用瀉心藥物，又再次服用其他瀉下藥物（一錯再錯），腹瀉仍然不止，醫生用理中湯給他治療，效果很好。理中，就是調理中焦。
這次腹瀉在下焦（瀉下藥物使用過度，大腸受損），應該服用赤石脂禹餘糧湯（收斂止瀉）。如果腹瀉仍然不止，應該利其小便（分清濁，大便自然就會變硬）。所有這些都是因為發汗、瀉下失誤，損傷了真陽之氣，所以轉而使用溫熱的藥物來救治錯誤，這並不是治療表寒化熱的正規方劑。
至於裡寒這一症狀，大多是脾腎陽虛，陽虛就會化生濕邪，所以夾雜濕邪的情況很多，治療方法主要就是四逆、真武、理中三法。四逆類藥物，離不開薑、附子，再觀察方劑中的加減，都是為了通陽開閉，重點在於腎；真武類藥物，離不開茯苓、附子、生薑，目的是溫陽鎮水，也重點在於腎；理中類藥物，離不開乾薑、白朮，目的是守護中焦，重點在於脾；而桂枝附子類藥物，是針對風濕陽虛而設計的，目的是解表溫陽化濕，表裡兼治，重點在於裡。這就是治療裡寒的大致方法。
讓我們詳細說明一下。論述說：發熱、頭痛（表邪），脈象反而沉弱（裡脈），如果病情沒有好轉，身體疼痛，就應該緊急救治裡證，應該服用四逆湯（甘草、乾薑、附子。身體疼痛，表寒、裡寒陰陽兩種證候都有可能。雖然沉脈是裡脈，但是表邪鬱結的也有。必須仔細觀察患者不煩躁不口渴，脈象沉而有力，脈搏清晰，所有表現都是陰虛的症狀，才能使用，千萬不要輕率使用！）！脈象浮而遲緩、表熱裡寒、腹瀉排出稀薄的穀物樣大便，應該服用四逆湯。自行腹瀉但不口渴，屬於太陰證，臟腑有寒邪，就應該溫暖它，應該服用四逆類藥物。