《本經疏證》~ 本經疏證 (72)
本經疏證 (72)
1. 本經疏證第四卷
水氣不化之因甚多，利水之物亦甚多，當審其何因，觀其所用何藥，而後藥之功能可見也。統觀兩書中，凡豬苓湯、茵蔯蒿湯、梔子檗皮湯、真武湯、澤藛湯、己椒藶黃丸、小半夏加茯苓湯、十棗湯、栝蔞瞿麥丸、蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯、葵子茯苓湯、大黃甘遂湯等方，莫不利水，皆不用桂枝。則或由熱阻，或由血阻，故也。
桂枝之利水，乃水為寒結而不化，故用以化之。使率利水之劑，以下降耳。是故，水氣不行，用桂枝者，多兼表證如五苓散、茯苓甘草湯等是也及悸桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等是也、上氣苓桂朮甘湯、木防己湯等是也、振振苓桂朮甘湯、防己茯苓湯等是也等候。不如是，概不足與也。
以是知，用桂枝者，仍用其和營通陽下氣，非用其利水也。
攻瘀之方，不皆用桂枝。淺言之，則云「瘀因寒阻則用，因熱阻則不用」。殊不知有不然者。觀《傷寒》攻瘀僅三方，除抵當湯、抵當丸，品味相同外。其一，則桃仁承氣湯也。桃仁承氣湯證，諄諄以表證未罷，為不可用，抵當湯反有「表證仍在」之文。則可知因寒而用，為不然矣。
夫抵當湯丸，似峻而實不峻。桃仁承氣，似不峻而實峻。何者？水蛭、蝱蟲，究為血肉之品，較之芒消、桂枝，反有去邪不傷正之能。故《金匱要略》諸方，凡瘀血之涉於虛者，皆不用桂枝。如大黃䗪蟲丸、下瘀血湯可驗也。其桂枝茯苓丸之有癥，溫經湯之因瘀生熱，皆非虛證。
蓋惟有餘，故能成形，且生火也。桃仁承氣證，云「血自下，下者愈」。桂枝茯苓丸證，云「妊娠血不止者，癥不去也」。土瓜根散證，云「少腹滿痛，經一月再見」。以此知，非特血盛乃能結，惟其血盛，乃能旣結而仍行，此桂枝專破血，雖行而結自若者也。
或問「『酒客不喜甘，故不可與桂枝湯，得湯則嘔』，則嘔吐者不可用桂枝湯矣。又『凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也』，又『嘔家，不可用建中湯』，乃五苓散證、烏梅丸證、桂枝芍藥知母湯證、茯苓澤藛湯證皆有嘔吐，皆用桂枝。何故？」夫用藥，當審病之大端。大端當用，則不得顧小小禁忌。
猶之大端不當用，不得以小小利益遂用之也。大端不當用，如前之桂枝去桂加茯苓白朮湯證、桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛湯證，不以桂枝和營下氣之能，牽掣宣飲專壹之力是也。大端當用，如桂枝湯證、桂枝芍藥知母湯證，不當因其鼻鳴乾嘔，溫溫欲吐，而忘其和營通經之大力是也。若夫位居佐使，則自有主持是方者為之。
棄其瑕而用其長，此烏梅丸所以用桂枝也。五苓散證、茯苓澤藛湯證亦然，二方淡滲多而甘緩少，又豈能使吐膿血哉！且《金匱要略》〈嘔吐篇〉已發凡起例於前矣，曰「先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下」。嘔家本渴，若有支飲，則得溫藥反不渴。於此，見藥隨時用，雖不可犯其所忌，亦不可守禁忌而失事機。
白話文：
水液代謝失常的原因有很多，利水消腫的藥物也很多，應該仔細辨別是由於什麼原因引起的，觀察使用的是什麼藥物，才能明白藥物的功能。總觀《傷寒論》和《金匱要略》這兩本書中，凡是使用豬苓湯、茵陳蒿湯、梔子檗皮湯、真武湯、澤瀉湯、己椒藶黃丸、小半夏加茯苓湯、十棗湯、栝蔞瞿麥丸、蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯、葵子茯苓湯、大黃甘遂湯等方劑來利水消腫，都沒有用到桂枝。這些情況多半是由於體內有熱邪阻礙，或是瘀血阻滯所導致。
桂枝之所以能利水，是因為體內的水液是因寒邪凝結而無法正常代謝，所以用桂枝來化解寒邪。一般來說，利水的藥物主要作用是使水液向下排泄。因此，水液代謝不暢，使用桂枝的情況，大多同時伴有表證，例如五苓散、茯苓甘草湯等方劑就是這樣，以及心悸使用桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等方劑、上逆喘咳使用苓桂朮甘湯、木防己湯等方劑、身體顫抖使用苓桂朮甘湯、防己茯苓湯等方劑。如果沒有以上這些兼症，就不適合單獨使用桂枝。
由此可知，使用桂枝，主要是利用它調和營衛、通暢陽氣、使氣機下行的作用，而不是單純地用它來利水。
治療瘀血的方劑，並不是都要使用桂枝。簡單來說，可以說是「瘀血由寒邪阻滯引起的就用桂枝，由熱邪阻滯引起的就不用桂枝」。但實際上並非如此。觀察《傷寒論》中治療瘀血的只有三個方劑，除了抵當湯、抵當丸藥味相同外，另一個是桃仁承氣湯。桃仁承氣湯的證狀，特別強調在表證還未解除的情況下不能使用，而抵當湯反而有「表證仍在」的說法。由此可知，並不是因為寒邪才使用桂枝的。
抵當湯和抵當丸，看起來藥性峻猛，但實際上並非如此。桃仁承氣湯，看起來藥性不峻猛，但實際上卻很峻猛。為什麼呢？因為水蛭、虻蟲，畢竟是血肉之品，相較於芒硝、桂枝來說，反而有祛除邪氣而不損傷正氣的能力。所以《金匱要略》中的許多方劑，凡是瘀血涉及虛弱的情況，都不會使用桂枝，例如大黃䗪蟲丸、下瘀血湯就可以證明。而桂枝茯苓丸的病症是有癥瘕積塊，溫經湯是因為瘀血產生熱邪，都不是虛證。
一般來說，只有體內有餘邪，才能形成有形的癥瘕積塊，並且產生熱邪。桃仁承氣湯的證狀說「血自下，下者愈」，意思是說瘀血排出後，疾病就會好轉。桂枝茯苓丸的證狀說「妊娠血不止者，癥不去也」，意思是說如果癥瘕不消除，血就會一直流不止。土瓜根散的證狀說「少腹滿痛，經一月再見」，意思是說下腹部脹滿疼痛，月經隔一個月後再來。由此可知，並非只有血盛才能結成瘀血，而是因為血盛，才能在形成瘀血後仍然繼續運行。桂枝的特點是能破血，即使血在運行，但瘀結依然存在。
有人問：「書中說『酒客不喜歡甘甜，所以不能給他用桂枝湯，喝了湯就會嘔吐』，那麼嘔吐的人就不能用桂枝湯了嗎？而且又說『凡是服用桂枝湯而嘔吐的人，之後一定會吐膿血』，又說『嘔吐的病人，不能用建中湯』，但是五苓散證、烏梅丸證、桂枝芍藥知母湯證、茯苓澤瀉湯證都有嘔吐，卻都使用了桂枝，這是為什麼呢？」使用藥物，應該審視疾病的主要矛盾。主要矛盾適合使用，就不能顧及小的禁忌。
就像主要矛盾不適合使用，就不能因為小的利益就貿然使用。主要矛盾不適合使用，例如桂枝去桂加茯苓白朮湯證、桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛湯證，就不能因為桂枝具有調和營衛、使氣機下行的作用，而妨礙了其他藥物專一宣散水飲的作用。主要矛盾適合使用，例如桂枝湯證、桂枝芍藥知母湯證，就不應該因為患者出現鼻鳴乾嘔、微微想吐的症狀，而忽略了桂枝調和營衛、疏通經絡的強大作用。至於桂枝在方劑中作為輔助藥物，則自有方劑中的主藥來決定。
捨棄其短處而利用其長處，這就是烏梅丸使用桂枝的原因。五苓散證、茯苓澤瀉湯證也是如此，這兩個方劑的淡滲藥物多而甘緩的藥物少，又怎麼會導致吐膿血呢？而且《金匱要略》〈嘔吐篇〉已經在前面闡述了原則，說「先嘔吐而後口渴的，這是病邪將要解除；先口渴而後嘔吐的，這是水液停留在心下」。嘔吐的病人本來就會口渴，如果有支飲，就會因為服用溫藥反而不再口渴。由此可見，用藥要隨時變化，雖然不能觸犯禁忌，但也不能拘泥於禁忌而錯失治療的時機。