《本經疏證》~ 本經序疏要 (65)
本經序疏要 (65)
1. 本經序疏要卷之四
更竅之以《千金》五噎丸、乾薑湯之溫，竹皮湯、羚羊角湯之寒，猶不可識其流耶？特走竄攻下，《千金》、《外臺》終不及用，此則常極加意耳。
有膈證者，每緣噎所致，《靈樞》僅列其名，《素問》推言其由，《外臺》雖列其治，卻甚不可明，本篇及《千金》并不載其目。膈者，病之末傳，大證也，死證也，可不條理其緒，俾人識其端，或者十中可全二三乎？夫膈，淺言之，則《靈樞》一語盡其概，曰「氣為上膈」是也。分言之，則有上傳、下傳焉。
《素問》〈陰陽別論〉曰「一陽發病，少氣，善欬，善洩，其傳為心掣，其傳為膈」，此上傳也。一陽為膽與三焦，宜直達而不宜抑遏。抑遏，則氣機窒塞而難通。難通，則運用於中者，寡；上下間出者，多，於是心不舒為掣，食難入為膈，此即由噎致者也。曰「三陽結，謂之膈」，此下傳也。
三陽為小腸、膀胱，有經過而無滯畱，畱則逆，逆則滿於中而反上出，此由反胃致者也。自金元已降，噎膈、反胃，雖皆混稱，然亦頗有見到語，曰「噎在上脘，膈在中脘，反胃在下脘是也」。但未檢《病源》，所謂「胷中氣結，煩悶，津液不通，飲食不下，羸瘦，不為氣力，為憂膈。心下苦實滿，噫輒酢心，食不消，心下積，結牢在胃中，大小便不利，為恚膈。
胷脅逆滿，噎塞，胷膈不通，噫聞食臭，為氣膈。心腹脹滿，欬逆，腹上苦冷，雷鳴，繞臍痛，食不消，不能食肥，為寒膈。藏有熱氣，五心中熱，口爛生瘡，骨煩，四支重，唇口乾燥，身體頭面手足或熱，腰背疼痛，胷痹引背，食不消，不能多食，羸瘦短氣及癖，為熱膈」，且寒熱外因，必連脹滿；憂恚內因，亦須便秘，其膈乃成。可見結在上，而下仍通；結在下，而上不闔，皆不能為隔。
惟上下交鎖，鬱滯連衡，始得就耳。故噎、不便秘，僅可謂噎；反胃、自嘔，不過反胃。倘反胃不嘔，又不能食，噎且便秘，胷腹不通，斯則膈矣。「趺陽衇浮而濇，浮則為虛，濇則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反」，虛且傷脾，是中焦病，不得云下脘也。
然「胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤藛湯主之」，其方較五苓散，多生薑、甘草而少豬苓，不可見病確在中，實由在下水道不宣歟？不與三陽結為膈，相連屬歟？是反胃與嘔，同形異治；反胃與噎膈，異病同情也。然則《外臺》治膈八方，蜀椒、遠志、乾薑、桂心、細辛，無方不用，何義？夫膈旣方成，胷腹閉塞，自非溫開，不能通達。通達之後，自有條理可尋，乃更換證檢方，剷除病本。
試思八方，何無一方作湯服者。丸如彈子，僅服一丸，如梧子者，服四五丸，至多以十丸為率，亦可見其意之所在矣。
白話文：
如果還不明白，用《千金方》的五噎丸、乾薑湯來溫熱，用竹皮湯、羚羊角湯來寒涼，這樣都還不能理解病症的變化嗎？ 只是用猛烈的藥物來攻下，連《千金方》、《外臺》都不採用這種方法，這才是最應該特別留意的地方。
有膈證的人，常常是因為噎食引起的。《靈樞經》只是列出這個病名，《素問經》推究了病因，《外臺》雖然列出治療方法，卻很不明確，這篇文章和《千金方》都沒有記載這個病症。膈，是疾病末期的傳變，是嚴重的病症，也是會致命的病症，難道不應該整理出它的頭緒，讓大家認識它的開端嗎？或許這樣可以讓十分之二三的人痊癒。說到「膈」，簡單來說，《靈樞經》的一句話就概括了，那就是「氣往上逆，阻塞於膈膜」。如果分開來說，又有上傳、下傳兩種情況。
《素問經》〈陰陽別論〉說「陽氣發病，會氣短、容易咳嗽、容易腹瀉，這樣傳變下去會導致心悸，再傳變就會變成膈。」，這是指上傳。一陽指的是膽和三焦，應該讓它們通暢，不應該被抑制。如果被抑制，氣機就會阻塞難以流通。難以流通，運行於中焦的氣就少了，上下的氣反而多了，於是心氣不舒暢就產生心悸，食物難以下嚥就產生膈，這就是由噎食引起的。又說「三陽之氣結滯，稱為膈」，這是指下傳。
三陽指的是小腸和膀胱，它們應該讓食物經過而不是停留，如果停留就會導致氣逆，氣逆就會使中焦脹滿，並向上湧出，這是由反胃引起的。從金元時期以來，雖然把噎膈和反胃混稱，但也有人提到它們的區別，說「噎在胃的上脘，膈在胃的中脘，反胃在胃的下脘」。但是，如果查閱《病源論》，會發現所謂的「胸中氣結，煩悶，津液不通，飲食難下，身體消瘦，沒有力氣，是憂愁引起的膈。心下堵塞脹滿，打嗝時會反酸，食物不消化，心下有積滯，結塊在胃中，大小便不暢，是憤怒引起的膈。
胸脅部逆氣脹滿，噎塞，胸膈不通暢，打嗝時聞到食物腐敗的臭味，是氣機不暢引起的膈。心腹脹滿，咳嗽氣逆，腹部以上感覺寒冷，腸鳴，肚臍周圍疼痛，食物不消化，不能吃肥膩的食物，是寒氣引起的膈。體內有熱氣，五心煩熱，口舌糜爛生瘡，骨骼煩躁，四肢沉重，嘴唇乾燥，身體、頭面、手足有時發熱，腰背疼痛，胸痹牽引到背部，食物不消化，不能多吃，身體消瘦，氣短，以及腹內有痞塊，是熱引起的膈」，而且寒熱外因必定會伴隨脹滿，憂愁憤怒內因也一定會導致便秘，這樣才會形成膈。可見，結在上部，而下部仍然暢通；結在下部，而上部不閉合，都不能形成膈。
只有當上下交鎖，氣機鬱滯連成一體，才能形成膈。所以，只有噎，沒有便秘，只能說是噎；只有反胃，沒有嘔吐，只能說是反胃。如果反胃不嘔吐，又不能進食，噎食且便秘，胸腹不通暢，這才是膈。書中說「趺陽脈浮而澀，浮脈代表虛弱，澀脈代表傷脾，脾傷了就不能消化食物，早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，隔夜的食物都不能消化，這叫做胃反」，虛弱而且傷了脾，這是中焦的病，不能說是下脘的病。
然而「胃反，吐且口渴想喝水的，用茯苓澤瀉湯治療」，這個方子比五苓散多了生薑、甘草，而少了豬苓，難道不是因為病確實在中焦，實際上是因為下水道不通暢嗎？難道不是和三陽結滯形成膈有關嗎？可見反胃和嘔吐，症狀相似，治療方法不同；反胃和噎膈，病症不同，情況卻相似。那麼，《外臺》治療膈證的八個方子，都用了蜀椒、遠志、乾薑、桂心、細辛，是什麼道理呢？膈證既然已經形成，胸腹閉塞，如果不是用溫熱的藥物來開通，就不能達到通暢的效果。通暢之後，自然有調理的方法可以遵循，然後再根據情況更換藥方，剷除病根。
試想一下這八個方子，為什麼沒有一個是用湯藥的方式服用呢？藥丸像彈子一樣大，只吃一丸，像梧桐子一樣的藥丸，吃四五丸，最多也只用到十丸左右，由此也可以看出它的用意所在。