《本經疏證》~ 本經序疏要 (41)
本經序疏要 (41)
1. 本經序疏要卷之三
注「如嘔」，如人嘔吐聲也。則吐為陰，嘔為陽。吐有寒，嘔有熱。吐屬虛，嘔屬實矣。然吐非無實熱證，但係有因，決非自作如服桂枝湯而吐，其後必吐膿血等證。嘔亦有虛寒證，則能自致，不關誤治矣如嘔而衇弱，嘔而胷滿等證。故曰「病人衇數，不消穀引食，而反吐者，胃中虛冷，故也」，衇數且然，何況不數。
曰「傷寒，發熱，嘔，不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也」，有汗如此，何況無汗。蓋陽之出，多奮迅。其所以奮迅，則以陰格之也。陰之出，多慘慄，其所以慘慄，則以陽先潰也。故凡嘔而利者，無一虛證十棗湯證、大茈胡湯證。旣吐且下者，無一實證四逆湯證、吳茱萸湯證。
餘如傷寒三陽證，則多嘔而少吐。胃反證，則言吐而不言嘔。循是以尋其緒餘，本篇所載之物，不湛然可明哉？特篇中藥物寥寥，且大段治嘔，似於兩證，偏有側重，殊不知嘔吐，原有竝見者，如黃連湯證、小半夏加茯苓湯證、小半夏湯證、豬苓散證、大半夏湯證是也。今篇中兩證竝提者，本有四味；提吐不及嘔者，亦有兩味。
全篇僅臚藥一十五味，則其多寡之間，雖似有偏重，然於本書中，覈以〈霍亂篇〉治吐下之物；於本書外，參以治胃反之物，則較於嘔翻，有若稍羸者。惟篇中，偏以大溫之附子主嘔逆，則其理所當究耳！夫此，乃在下陰霾，陵逼中陽，而中陽卼臲震蕩之候也。
是其證，在仲景書曰「嘔而衇弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之」、曰「腹中寒氣，雷鳴切痛，胷脅逆滿，嘔吐者，附子梗米湯主之」，此與旣吐且利之候正同。第彼旣下有漏洩，則中陽敗散，祇能滂沱四漬。是證下無漏洩，則中陽但上不下，猶能衝激作聲。
用附子者，正以散其上逼之陰霾，回其離窟之生陽也。然四逆湯證與附子稉米湯證，又復不同，一則在下亦有聲，是陽猶能與陰為梗，故須佐以調和，為一成不敗之計。一則小便復利，是陰陽不相堵禦，故更助以溫守，而陽之回不回，陰之定不定，尚在不可知之天。曰難治者以此，而其用附子之意，則一耳。
由是言之，應用附子之嘔，是嘔之敗局。用附子治嘔，是治之急著，遇非常之證，自不得以常法禦之，固難與凡嘔、凡治竝論者也。
嘔、吐、噦，自《金匱要略》以下，皆連綴一處。惟茲，則剖隸兩篇，曰「嘔啘」，曰「嘔吐」。不知者，必以為妄分畛域，孰知均胃病也，而有「脾不濟胃」，「胃不從脾」之別焉。巢氏曰「新穀未及傳化，故穀之氣與相干犯胃氣則逆，胃逆則脾脹氣逆，遇冷折之，則噦。
風邪在胃，則嘔。膈間有停飲，胃內有久寒，則嘔而吐」，是噦由氣，嘔吐由質。氣者，應恃脾之磨而消；質者，應恃胃之輸而化。氣不消，是脾不濟胃也；質不化，是胃不從脾也。不然，何以噦僅有聲而嘔吐兼有物耶？試以兩篇所列之藥較之。相同者，五厚朴、橘皮、人薓、附子、竹茹。
白話文：
註解中說的「如嘔」，是指像人嘔吐時發出的聲音。這樣看來，吐是屬於陰，嘔是屬於陽。吐多是寒證，嘔多是熱證。吐多是虛證，嘔多是實證。然而，吐並非沒有實熱證，只是它通常是有原因的，絕對不是自己產生。例如，服用桂枝湯後出現的嘔吐，之後往往會吐膿血等症狀。嘔也可能有虛寒證，這種情況是身體自己導致的，與誤治無關，例如嘔吐時脈象虛弱、嘔吐時胸悶等症狀。所以說「病人脈搏次數快，不能消化食物，反而吐的，是因為胃中虛寒」，脈搏快都這樣了，何況脈搏不快呢。
經文說：「傷寒發熱，嘔吐，不能進食，反而汗出很多的，是病邪轉入陽明經了」，有汗都這樣了，何況沒汗的呢。通常陽氣的發散，會比較迅猛。之所以迅猛，是因為陰氣阻礙它。陰氣的發散，會比較悽慘，之所以悽慘，是因為陽氣先衰竭了。所以凡是嘔吐又腹瀉的，沒有一個是虛證，如十棗湯證、大柴胡湯證。而已經吐又腹瀉的，沒有一個是實證，如四逆湯證、吳茱萸湯證。
其餘像傷寒的三陽證，大多是嘔而少吐。胃反證，則只說吐而不說嘔。依照這些線索去尋找，本篇所記載的藥物，不是就很清楚明白了嗎？只是篇中藥物很少，而且大部分是治療嘔，看起來似乎對這兩種情況有所偏重，其實嘔吐本來就有可能同時出現，例如黃連湯證、小半夏加茯苓湯證、小半夏湯證、豬苓散證、大半夏湯證就是這樣。本篇中同時提到兩種情況的藥物，有四味；只提吐而不提嘔的，也有兩味。
全篇只列出十五味藥，雖然看起來似乎有所偏重，但如果對照本書中「霍亂篇」治療吐瀉的藥物，並參考本書以外治療胃反的藥物，就會發現這篇對於嘔吐的治療，似乎略顯不足。只有篇中特別用大溫的附子來治療嘔逆，這個道理是值得探究的！這是因為下方的陰寒過盛，侵逼中焦的陽氣，導致中焦陽氣動盪不安的現象。
這種情況，在仲景的書中說：「嘔吐且脈象虛弱，小便又多，身體有微微發熱，出現四肢厥冷的，很難治療，用四逆湯治療」；又說「腹中寒氣，雷鳴般絞痛，胸脅脹滿，嘔吐的，用附子粳米湯治療」，這與已經吐又腹瀉的情況相同。只是前者的腹瀉是持續不斷的，表示中焦陽氣已經衰敗散失，只能到處洩漏。後者沒有腹瀉，表示中焦陽氣只是向上而不能向下，還能衝擊作聲。
用附子，正是為了驅散上方侵逼的陰寒，使離開原位的陽氣恢復。然而，四逆湯證和附子粳米湯證又有所不同，前者下方也有聲音，表示陽氣還能與陰氣對抗，所以需要輔以調和，是為了取得成功。後者小便又多，表示陰陽已經無法互相阻擋，所以更要加以溫守，而陽氣能否恢復，陰氣是否安定，還在未知之數。說難治的原因就在這裡，但是用附子的道理是一樣的。
從這裡來看，應該用附子治療的嘔吐，是屬於嘔吐中比較危急的情況。用附子治療嘔吐，是治療的急救措施，遇到非常嚴重的病證，不能用常規方法來處理，所以不能和一般的嘔吐、一般的治療相提並論。
嘔、吐、噦，從《金匱要略》以下，都把它們連在一起說。只有這裡，把它們分開到兩篇，一篇叫「嘔噦」，一篇叫「嘔吐」。不了解的人，一定認為是隨意劃分，其實它們都是胃病，只是有「脾不能幫助胃」和「胃不順從脾」的區別。巢氏說：「新穀物沒有被消化吸收，所以穀物的氣與胃氣相互干擾，導致胃氣上逆，胃氣上逆則脾臟脹氣，遇到冷則會出現噦。
風邪在胃，則會出現嘔吐。膈間有停飲，胃內有長久的寒氣，則會嘔吐」，所以噦是由於氣，嘔吐是由於物質。氣，應該依靠脾的磨動來消除；物質，應該依靠胃的運輸來消化。氣不能消除，是脾不能幫助胃；物質不能消化，是胃不順從脾。不然，為什麼噦只有聲音而嘔吐卻有東西吐出來呢？試著比較兩篇所列的藥物，相同的有：厚朴、橘皮、人參、附子、竹茹。