《本經疏證》~ 本經疏證 (215)
本經疏證 (215)
1. 本經疏證第十一卷
小便，乃溺也。所謂溼，乃緣津與溺，外不得越，下不得洩而生。則仍是人身實有之物，反非如飲之未化者矣。雖然觀所謂穀疸者，曰「食飽則微煩，頭眩，小便難」，曰「風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱」，曰「食即頭眩，心胷不安」，是穀疸者，兼有食而非徒溼矣。
酒疸，曰「小便不利，胷中熱，足下熱」，曰「腹滿，欲吐，鼻燥，衇沉弦」，曰「心中懊憹或熱痛」，是酒疸之熱之盛，又非穀疸可比矣。於此，見大黃之用，火不盛者，必滯兼實滯，乃為得當也。或曰「柯韻伯曰『厚朴倍大黃為大承氣，大黃倍厚朴為小承氣』，是承氣者在枳、朴，應不在大黃矣」。曰「此說亦頗有理，但調胃承氣湯不用枳、朴，亦名承氣，則不可通耳」。
三承氣湯中，有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有用甘草者，有不用甘草者。惟大黃，則無不用。是承氣之名，固當屬之大黃。況厚朴三物湯即小承氣湯，厚朴分數且倍於大黃，而命名反不加「承氣」字，猶不可見承氣不在枳、朴乎！夫氣者，血之帥。故血隨氣行，亦隨氣滯。
氣滯血，不隨之滯者，是氣之不足，非氣之有餘。惟氣滯并波及於血，於是氣以血為窟宅，血以氣為禦侮，遂連衡宿食，蒸逼津液，悉化為火。此時惟大黃能直搗其巢，傾其窟穴。氣之結於血者散，則枳、朴遂能效其通氣之職，此大黃所以為承氣也。不然，驗其轉失氣，何以反贅於小承氣下，不責之倍用枳、朴之大承氣耶？
柯韻伯謂「凡藥之生者，氣銳而先行；熟者，氣純而和緩。故大承氣之用，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳朴除其痞滿」，此言是也。夫緩則久畱，銳則退速。故大陷胷湯，先煎大黃，後入他物。茵陳蒿湯先煎茵蔯，後入大黃、梔子。一以結胷熱實，按之石鞕，且衇沉緊，從心下至少腹鞕滿，痛不可近。
是上下皆痹，雖用甘遂、芒硝之銳，猶恐其暫通復閟，則反使大黃當善後之任，變峻劑為緩劑。一以溼熱不越，瘀熱於裏，渴飲水漿，小便不利，是內外皆痹。究之，一身面目悉黃，勢必不能一下皆退。故為內急外緩，則大黃、梔子當前茅，茵陳為後勁。峻者，任其峻；緩者，益其緩。
一物而處以權，則其物應之，而適當病情。更可知藥之性，固所宜究；用藥之巧，尤所宜參矣。惟《傷寒論》以瀉心湯治「心下痞」，《金匱要略》以瀉心湯治「心氣不足、吐血、衄血」。痞者，實證，大黃用麻沸湯絞汁；吐血，虛證，大黃與他藥同煮。豈不以實非真實，故銳藥銳用，能使其無所畱戀；虛則真虛，故銳藥緩用，能使其從容不迫耶？然究兩證之源，似皆不得指為實熱。
白話文：
小便，就是排泄的尿液。所謂的「濕」，是由於身體的津液和尿液，無法向外排泄，也無法向下順利排出所產生的。那麼這些「濕」還是人體本身就有的物質，而不是像喝下去還沒消化的東西。但是觀察所謂的「穀疸」，有的說「吃飽了就覺得有點煩躁、頭暈，小便困難」，有的說「風寒入侵，與體內穀氣相搏，吃下穀物就頭暈，穀氣無法消化，胃裡感覺混濁，濁氣往下流，小便不通暢，陰部受寒，熱氣流到膀胱」，有的說「一吃東西就頭暈，心胸不舒服」，可見穀疸不僅僅是濕的問題，還和飲食有關。
酒疸，有的說「小便不順暢，胸口發熱，腳底發熱」，有的說「肚子脹滿，想吐，鼻孔乾燥，脈搏沉而弦」，有的說「心中煩悶或發熱疼痛」，可見酒疸的熱勢更盛，不是穀疸可以相比的。由此可見，使用大黃這種藥，如果體內火氣不是很旺盛，一定是兼有停滯和實證的狀況，才是合適的。有人說「柯韻伯說『厚朴加倍大黃就是大承氣湯，大黃加倍厚朴就是小承氣湯』，這樣看來，承氣湯的藥效應該在枳實和厚朴，而不是在大黃了」。我說「這個說法也有道理，但是調胃承氣湯沒有用到枳實和厚朴，也叫做承氣湯，就說不通了」。
三種承氣湯中，有的用了枳實和厚朴，有的沒有用；有的用了芒硝，有的沒有用；有的用了甘草，有的沒有用。只有大黃，是每種承氣湯都用的。所以承氣湯這個名稱，應該歸於大黃。況且厚朴三物湯就是小承氣湯，厚朴的用量甚至比大黃多一倍，卻沒有加上「承氣」二字，難道還不能說明承氣湯的藥效不在枳實和厚朴嗎？所謂的「氣」，是血液的統帥。所以血液會隨著氣的運行而運行，也會隨著氣的停滯而停滯。
氣滯而導致血液不跟著停滯，是氣的不足，而不是氣有餘。只有氣滯波及到血液，氣才以血液為巢穴，血以氣為防禦，於是連帶累積的宿食，蒸發體內津液，全部化為火。這個時候只有大黃能直接攻擊它們的老巢，傾倒它們的窟穴。氣結於血的狀況一旦消散，枳實和厚朴才能發揮它們疏通氣機的作用，這就是大黃之所以稱為「承氣」的原因。不然，驗證氣機運行不暢時，為什麼反而要用小承氣湯來治療，而不使用加倍枳實和厚朴的大承氣湯呢？
柯韻伯說「一般藥材，生的時候，藥性銳利，走得快；熟的時候，藥性純和而緩和。所以大承氣湯的用法，張仲景想要讓芒硝先化解乾燥的大便，大黃接著疏通腸道，然後用枳實和厚朴來消除痞滿感」，這句話說得很對。藥性緩和，作用就持久；藥性銳利，效果就來得快也去得快。所以大陷胸湯，先煎煮大黃，再加入其他藥材。茵陳蒿湯先煎煮茵陳，再加入大黃和梔子。一種情況是為了治療胸部熱實，按壓時感覺像石頭一樣堅硬，而且脈搏沉緊，從心下到小腹都脹滿堅硬，疼痛到不能靠近。
這是上下都氣機阻塞的情況，即使使用甘遂和芒硝這些藥性銳利的藥，也恐怕只是暫時疏通，很快又會閉塞，所以反而是讓大黃來負責善後，把峻烈的藥性變成緩和的藥性。另一種情況是濕熱無法排泄，淤積在體內，導致口渴想喝水，小便不暢，這是內外氣機都閉塞的情況。如果身體、臉部都出現黃疸，一定不可能一次就完全消退。所以內急外緩的情況，應該用大黃和梔子在前開路，茵陳在後加強藥效。藥性峻烈的，就讓它發揮峻烈的效果；藥性緩和的，就讓它發揮緩和的效果。
一種藥物如果掌握好了它的作用，那這種藥物就能發揮作用，而且能適應病情。由此可見，研究藥物的藥性固然重要，巧妙地使用藥物更加重要。《傷寒論》用瀉心湯治療「心下痞」，《金匱要略》用瀉心湯治療「心氣不足、吐血、流鼻血」。痞，屬於實證，大黃要用滾燙的開水絞汁服用；吐血，屬於虛證，大黃要和其他藥物一起煮。這不是因為實證不是真的實證，所以用銳利的藥物銳利地使用，才能讓邪氣沒有留戀之處；而虛證是真的虛證，所以用銳利的藥物緩慢地使用，才能讓藥性從容不迫地發揮作用嗎？但深入探究這兩種情況的病源，似乎都不能把它們歸類為實熱。