《本經疏證》~ 本經疏證 (204)
本經疏證 (204)
1. 本經疏證第十卷
又可知惡寒汗出，為附子之確治矣。配合之最不侔者，無如大黃附子湯，然玩「脅下偏痛，發熱，衇弦緊」之文，即可知寒熱對待之證，遂施以寒熱對待之治。又可知，驅寒不避虛實，為附子之確功矣。方相似，所治之病極不相似者，無如薏苡附子散、薏苡附子敗醬散。然一則曰「胷痹緩急」，一則曰「身甲錯，無熱，腹皮急濡如腫，無積聚，衇數，此為腸內有癰」。夫無積聚，同也。
無身熱，同也。而一痹於胷，一腫於腹。痹於胷者，有緩處，有急處；腫於腹者，其皮雖急，按之則濡。亦可見胷中為清虛之府，縱有畱著，不過寒熱痰涎，無結為癰膿之理。腹中，則濁陰所歸。氣血痰滯，無不可畱著。遂結為癰，癰而成膿，其衇必數。是以胷痹不言衇，腸癰則言衇數也。
又可見附子之除癥堅、積聚、血瘕，必或緩或急，縱腫急而按之則濡，斯其有以異於他物矣。表裏之錯雜者，無如竹葉湯。然發熱頭痛，桂枝湯證，兼喘則桂枝加厚朴杏仁湯證。再兼一面赤，何遂不用杏、朴，并斥芍藥，複入人薓、附子之溫補，桔梗之開提，葛根、防風之發散，竹葉之清熱耶？不知面赤，有表證，有裏證。
表證者，二陽并病也，必微汗出，不惡寒，此為陽氣怫鬱在表；裏證者，戴陽證也，必下利圊穀，手足厥熱，衇微欲絕，身反不惡寒。此為裏寒外熱。今者，謂為表證，則不得有喘；謂為裏證，則無厥逆下利。病由產後中風，裏虛外實。若以裏治，則嫌於有表證；以表治，又嫌於裏虛。
遂於通衇四逆湯，以熟附易生附，以生薑易乾薑。桔梗者，仍是方中治咽痛之劑。於桂枝湯，則去芍藥之開陰結，易以附子之治陰逆。人薓者，仍合乎新加之義。更加竹葉、葛根、防風，使在表者，為寒為熱，淨盡無餘。淺視之，為補散錯雜之方；細揣之，則通衇四逆湯、桂枝湯合方也。
於此，又可見附子主風寒、欬逆、邪氣，自有治風寒、欬逆、邪氣之道矣。用附子之方，極平正通達者，惟腎氣丸、附子稉米湯。而腎氣丸之用甚廣，附子梗米湯僅一用，此義亦不可不思也。
腎氣丸，《金匱要略》中用者，凡五處，其在〈中風篇〉，則曰「腳氣上入，少腹不仁」；在虛勞，則曰「腰痛，少腹拘急，小便不利」；在飲家，則曰「短氣，有微飲，當從小便去者」；在消渴，則曰「小便反多」；在婦人雜證，則曰「轉胞，不得溺」。合五者而觀，不言小便，則言少腹。
小便者，聚于少腹，轉輸於膀胱。〈靈蘭秘典論〉曰「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣」。能化氣者，非附子而誰？是腎氣丸之用雖廣，其因陽不足，不能化陰；陰不足，不能化陽。則一也。至於附子稉米湯之用雖隘，然亦不可不旁通而測識之。蓋「腹中雷鳴，胷脅逆滿，嘔吐」，甘草瀉心湯證也。
白話文：
由此可知，惡寒發冷又流汗，確實是附子能有效治療的症狀。但最不協調的配伍，莫過於大黃附子湯。然而，仔細玩味「脅肋下偏痛，發熱，脈象弦緊」的描述，就能理解這是寒熱交錯的病症，因此使用寒熱並用的治療方法。由此也可知，附子能驅除寒邪，不論體質虛實，都是它確鑿的功效。有些方劑相似，但治療的疾病卻大不相同，像是薏苡附子散和薏苡附子敗醬散。一個是治療「胸部悶痛，時而緩和時而急迫」，另一個則是治療「全身皮膚粗糙如魚鱗，沒有發熱，腹部皮膚繃緊但按下去卻柔軟像浮腫，沒有腫塊，脈象快數，這是腸內有膿瘍」。兩者都沒有腫塊，也都沒有發熱，這點是相同的。但一個病在胸部，一個病在腹部。胸部悶痛有時緩和有時急迫；腹部腫脹，雖然皮膚繃緊，但按下去卻柔軟。這也顯示胸腔是清虛之府，即使有積滯，也只是寒氣、熱氣、痰液等，不會結成膿瘍。腹部則是濁陰聚集的地方，氣血痰液容易滯留，因此容易形成膿瘍，膿瘍化膿後，脈象必然快數。所以胸部悶痛不提及脈象，腸道膿瘍則提到脈象快數。
由此可見，附子能消除癥瘕、積聚、血瘕，但效果有快有慢，即使腫脹緊繃，按下去卻柔軟，這就是它與其他藥物不同的地方。表裡病症錯雜的，像是竹葉湯。但發熱頭痛，是桂枝湯證；加上喘息，是桂枝加厚朴杏仁湯證。若再加上臉色發紅，為何不用杏仁、厚朴，反而捨棄芍藥，加入人參、附子的溫補，桔梗的開提，葛根、防風的發散，以及竹葉的清熱呢？這是不了解臉色發紅有表證和裡證之分。
表證的臉紅是陽氣鬱滯在表，屬於兩陽合併的病，必定會微微出汗，不畏寒；裡證的臉紅則是戴陽證，必定會下利泄瀉，手腳冰冷，脈象微弱欲絕，身體反而不畏寒，這是裡寒外熱的表現。如果說是表證，就不會有喘；如果說是裡證，就不會有手腳冰冷和腹瀉。病因是產後中風，屬於裡虛外實。若以治療裡證的方式處理，又怕有表證；以治療表證的方式處理，又怕傷及裡虛。
所以，在通脈四逆湯的基礎上，將熟附子替換成生附子，生薑替換成乾薑。桔梗仍然是原方中治療咽喉疼痛的藥物。在桂枝湯中，去除芍藥來解陰邪鬱結，改用附子來治療陰邪上逆。人參仍然符合原方新加的用意。再加入竹葉、葛根、防風，使在表的寒邪或熱邪，都能徹底清除。表面看起來，是補散交錯的方子；仔細推敲，其實是通脈四逆湯和桂枝湯的合方。
由此可知，附子主治風寒、咳嗽、邪氣，自有其治療風寒、咳嗽、邪氣的方法。使用附子的方劑中，最平和通達的，就是腎氣丸和附子粳米湯。然而腎氣丸的應用非常廣泛，附子粳米湯只有一種應用，這個道理也必須思考。
腎氣丸在《金匱要略》中，共有五處應用：在〈中風篇〉中，說到「腳氣上衝，少腹失去知覺」；在虛勞中，說到「腰痛，少腹拘急，小便不利」；在飲家中，說到「呼吸短促，有微飲，應從小便排出」；在消渴中，說到「小便反而增多」；在婦人雜證中，說到「小便不通」。綜合以上五種情況來看，不是說小便的問題，就是說少腹的問題。
小便聚集在少腹，經由膀胱運輸。「《靈蘭秘典論》說：『膀胱是州都之官，儲藏津液，氣化才能排出。』」能夠化氣的，除了附子還有誰呢？因此，腎氣丸的應用雖然廣泛，但都是因為陽氣不足，不能化陰；或是陰氣不足，不能化陽，所以都是同一種病理。至於附子粳米湯的應用雖然狹窄，但也不可不旁通測識。大意是說「腹中雷鳴，胸脅脹滿，嘔吐」，這是甘草瀉心湯證。