《本經疏證》~ 本經疏證 (203)
本經疏證 (203)
1. 本經疏證第十卷
於此，見非但嘔者，不用附子；嘔而渴者，益不用附子矣。腎氣丸證、栝蔞瞿麥丸證之渴，非陰傷也，陽衰不能化陰也。夫人之身，水非火，不能蒸騰；火非水，不能螫藏。腎氣丸、栝蔞瞿麥兩證，水下溜而火逆衝，正賴附子之性溫下趨，使水得溫而上，火得溫而歸。非特與傷寒之渴不同，竝與他證之渴，均不同矣。
六氣感人，不能純一，其有相兼，又多殊致，故有相連比者，有相乖錯者。相連比者，燥與火、溼與寒之類也。相乖錯者，溼與火、寒與燥之類也。若夫溼與燥、寒與熱，則終不能相兼。風則隨氣，皆可相混，故曰「風為百病長」矣。其有連比最廣，近則為患最迫，遠則為害最深者，莫如痹。
蓋痹，以風寒溼三氣相合而成。風以動之，寒以凝之，溼以滯之。動，則目前有切骨之痛；凝與滯，則刻下無舉手之效。故仲景用附子，他處常不過一枚，惟桂枝附子湯、白朮附子湯用至三枚，甘草附子湯、附子湯二枚，桂枝芍藥知母湯二兩。此其間，不為無故矣。然「身體疼煩，不能自轉側，衇浮虛而濇，且不嘔，不渴，或大便鞕，小便自利」，表證多而裏證少。
「骨節疼煩，不得屈伸，近之則痛劇，汗出，短氣」與「身體痛，手足寒，骨節疼，衇沉」及「諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，溫溫欲吐」，則表證少而裏證多。何以附子之用，反重於表，輕於裏耶？蓋風寒溼之氣，惟其在表，斯為尤猛，故「諸肢節疼痛，不得屈伸，近之痛劇」，皆猶有間時，猶有間處。若夫「身體疼煩，不能轉側」，則一身筋骨悉痹而無間矣。
且惟其為表病，斯目前雖急迫，愈期反可早冀，何則？在裏，則入之深。入之深，則出不能速。故桂枝附子湯、白朮附子湯下，注云「三服盡，其人如冒狀，勿怪，此以朮附并走皮內，逐水氣，未得除，故使之爾」，而他方下則不言冒。可見兩方取效，視諸證為捷矣。若夫溼中，有熱，復有寒，則寒著氣分，熱著血分。
氣寒血熱，則脾必下陷。凡脾氣下陷，氣血兼病，則必下血。氣血旣已分科，先後自當審察。故大便堅者，必便在血後；大便洩者，必血在便後。此可的知其先血後便為實，先便後血為虛矣。實者，利溼和血，病自可痊；虛，則必溫涼兼用，燥潤兼施。故黃土湯用附子、白朮、黃土、甘草，除氣分之寒；地黃、阿膠、黃芩，療血分之熱。
其理自不可易也。然是方也，以黃土為君，而濡血三味，煦氣三味，似乎任均力侔。而不知仲景於他味，用三兩為常事，惟地黃止用三兩，附子用至三兩，皆絕無僅有。則附子之用於他物，不又可因此而識耶？製方之最奇者，無如附子瀉心湯。然玩「濡痞，惡寒，汗出」之文，即可知真假對待之證，遂施以真假對待之治。
白話文：
這裡提到，看到嘔吐的症狀，就不該使用附子；如果又嘔吐又口渴，更不應該使用附子。腎氣丸和栝蔞瞿麥丸這兩種方劑所治療的口渴，並不是因為體內陰液虧損，而是因為陽氣衰弱，無法將陰液轉化滋潤身體。人體內，水需要火的溫熱才能蒸發上升，火需要水的滋潤才能潛藏。腎氣丸和栝蔞瞿麥丸這兩種證型，都是水向下流失，火向上衝逆，需要靠附子溫熱下行的特性，使水得到溫煦而上升，火得到溫潤而回歸。這種口渴不僅與傷寒引起的口渴不同，也與其他疾病引起的口渴不同。
六種自然界的氣候變化（風、寒、暑、濕、燥、火）侵襲人體時，不會單獨發生，常常會相互兼雜，而且情況多變，所以有互相連帶的，也有互相矛盾的。相互連帶的就像乾燥和火熱、潮濕和寒冷；相互矛盾的就像潮濕和火熱、寒冷和乾燥。至於潮濕和乾燥、寒冷和熱，則不可能同時存在。風這種邪氣會隨著其他氣候變化而變化，都可以混雜在一起，所以說「風是百病的始作俑者」。其中連帶性最廣、近期發病最急迫、遠期危害最深的，莫過於痹症。
痹症是由風、寒、濕三種邪氣相互結合而成。風使氣血運行不暢，寒使氣血凝結，濕使氣血停滯。氣血運行不暢，就會立刻感到骨頭深處的疼痛；氣血凝結和停滯，就會導致肢體難以活動。所以張仲景在使用附子時，通常其他方劑只用一枚，只有桂枝附子湯、白朮附子湯用到三枚，甘草附子湯、附子湯用到兩枚，桂枝芍藥知母湯則用到二兩。這些用量的差異，並非沒有道理。如果出現「身體疼痛煩躁，無法自行轉動身體，脈象浮虛而澀，而且不嘔吐、不口渴，或者大便硬結、小便正常」的症狀，這表示表證較多而裡證較少。
如果出現「骨節疼痛煩躁，無法屈伸，觸摸患處疼痛加劇，出汗，呼吸急促」與「身體疼痛，手腳冰冷，骨節疼痛，脈象沉」，以及「各個關節疼痛，身體虛弱，腳腫得像要脫落，微微想吐」的症狀，則表示表證較少而裡證較多。為什麼附子的用量，反而表證較重，裡證較輕呢？因為風寒濕邪氣在體表時，攻勢最為猛烈，所以「各個關節疼痛，無法屈伸，觸摸患處疼痛加劇」的症狀，都還有發病間隔，還有痛處間隔。如果「身體疼痛煩躁，無法轉動身體」，則是全身筋骨都被痹阻而沒有間隔了。
而且因為是表證，所以雖然目前症狀急迫，但痊癒的期望反而較快，為什麼呢？因為如果病在裡，就表示病邪入侵較深。入侵較深，病邪就無法快速排出。所以桂枝附子湯、白朮附子湯的方後註解說：「服用三次藥後，如果病人出現頭暈的感覺，不要驚慌，這是因為白朮和附子一同作用於皮膚內部，驅趕水氣，還沒完全排除，所以會這樣。」其他方劑則沒有提到這種頭暈的現象。可見這兩個方劑的療效，相較其他證型而言，是比較快的。如果濕邪中夾雜著熱，又夾雜著寒，那麼寒邪就會侵襲氣分，熱邪則會侵襲血分。
如果氣分寒而血分熱，脾臟的氣機必定會下陷。凡是脾氣下陷，導致氣血同時出現問題，就必定會出現便血的症狀。氣血既然已經分開病變，先後順序自然應該仔細辨別。所以大便硬結的，便血一定發生在大便之後；大便溏瀉的，血一定發生在大便之前。由此可以確定，先便後血為虛證，先血後便為實證。實證，只要利濕和血，病就可以痊癒；虛證，則必須溫補和清涼的藥物並用，燥濕和滋潤的藥物並施。所以黃土湯用附子、白朮、黃土、甘草，以去除氣分的寒邪；用地黃、阿膠、黃芩，以治療血分的熱邪。
這個道理是不會改變的。然而這個方劑，以黃土為主要藥物，滋養血的三味藥物，溫煦氣的三味藥物，似乎藥力相當。卻不知道張仲景使用其他藥物時，三兩是常用劑量，只有地黃只用三兩，附子卻用到三兩，這是極為罕見的。那麼附子的作用，是否也可以由此理解呢？處方最奇特的，莫過於附子瀉心湯了。然而仔細分析「腹部痞滿、怕冷、出汗」這些文字，就可以知道這是真假寒熱相對的證型，所以要用真假相對的治法來治療。