《本經疏證》~ 本經疏證 (134)
本經疏證 (134)
1. 本經疏證第七卷
與桂枝湯，芍藥、桂枝，一破陰，一通陽，且佐以生薑，解其周旋不舍之維；使以甘棗，緩其相持之勢，得微似有汗，諸證遂止。此實和營布陽之功，斷斷非酸收止汗之謂也。蓋用陽藥以破陰結，則有便厥、咽乾、腳攣急之患；徒通陽氣，不破陰結，則有汗多亡陽之禍。茲則芍藥之功能，非他所克代矣。
芍藥之任，莫重於小建中湯，其所治「若煩，若悸，若裏急，若腹滿痛」，為陰氣結無疑。惟其治黃，則有不可解者。蓋小便自利，即不能發黃，仲景固言之矣。今云小便自利，何以得成黃耶？用小建中，夫是以知，芍藥能入脾開結也。胃能納受，膀胱能輸洩，水穀之道，一若無恙，乃病於黃，則獨為脾病矣。
黃者，水穀之精，鬱於中而變見於外也。小便不利為黃，是水穀之氣皆不化。水穀之氣皆不化，是陰陽互結。陰陽互結者，其不得用芍藥，審矣。今小便自利而為黃，是水氣化，穀氣不化。水氣化，而穀氣不化，是陰結而陽不布。食入於陰，不長氣於陽，與溼熱成黃，蓋有虛實之判矣。
夫如是，焉得不用建中，焉得不重芍藥，抑非特此也。〈虛勞篇〉之「衄，失精，四肢痠疼，咽乾，口燥」，似皆桂枝、芍藥所宜，而不知皆由陰氣結，陽不得入，故浮游四射耳。陰氣開，陽氣入，則浮火歸元矣。非芍藥之功哉？仲景於是篇，著一小建中湯證。於〈虛勞篇〉，著一大黃䗪蟲丸證。
可見，實證中有虛，虛證中有實，學者最宜體察也。「太陽病，下之後，衇促，胷滿者，桂枝去芍藥湯主之」、「本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，桂枝加芍藥湯主之」，同一滿也，而芍藥有去取之殊。何哉？芍藥之用，在痛不在滿，亦以滿為陽，痛為陰耳。夫然，故建中，芍藥最重，當歸芍藥散尤重，職是故也。
且皮有分部，衇有經紀，焉得上下無別乎？胷中者，陽之府，天氣主之；腹中者，陰之府，地氣主之。結於上者，多屬陽；結於下者，多屬陰。譬之腸胃中燥結，則用承氣；心下燥結，則用陷胷。承氣用硝黃，陷胷亦用硝黃，然必兼蠲飲如甘遂、葶藶之類。故腹中滿痛，多用芍藥如〈腹滿篇〉中，大柴胡湯、抵當、烏頭桂枝等湯，是也。
心下滿痛，則在所不用如〈胷痹篇〉之桂枝生薑枳實湯、烏頭赤石脂丸、九痛丸等，是也。宜忌之旨，概可見矣。抑滿者，氣之盛也。陽氣盛於陽位則滿，陰氣盛於陰位亦滿，其見於內者，有上下之分。陽盛則衇促，陰盛則衇弦澀，據部位，按衇象，別痛否，則芍藥當用不當用，豈不瞭如指掌哉。
小茈胡湯、通衇四逆湯、防己黃芪湯，皆以腹痛加芍藥，前言不為謬矣。桂枝加芍藥湯、脾約麻仁丸，則似用芍藥為下藥者。蓋因陰結而地道不行，得此，即可通降，故也。乃真武湯，則以下利去之，甘遂半夏湯，則以下利用之。何哉？夫用芍藥，以開結爾。甘遂半夏湯證，曰「衇伏，其人利反快」，利而能快，畱飲欲去，何必更用芍藥、甘遂。
白話文：
桂枝湯中，芍藥和桂枝分別有破陰和通陽的作用，再加上生薑，可以解開身體中持續運轉的糾結；用甘草和紅棗來緩和藥力相持的狀態，使身體微微出汗，各種病症就會停止。這實際上是調和營血、發散陽氣的功效，絕對不是酸澀收斂來止汗的意思。用溫熱的藥物來打破陰氣的凝結，可能會導致昏厥、咽喉乾燥、腳部抽筋等問題；單純疏通陽氣，而不破除陰氣凝結，又可能會造成大量出汗而導致陽氣虛脫的危險。這時芍藥的作用就顯得尤為重要，是其他藥物無法取代的。
芍藥最重要的作用體現在小建中湯中，它所治療的「煩躁、心悸、裡急、腹部脹滿疼痛」等症狀，毫無疑問是陰氣凝結所致。然而，芍藥治療黃疸的機制卻令人難以理解。因為小便正常的話，是不會產生黃疸的，這點張仲景早就說明過了。現在說小便正常，怎麼會出現黃疸呢？用小建中湯來治療，就可以知道，芍藥能夠進入脾臟，疏通凝結。胃能正常納食，膀胱能正常排泄，水穀運化的過程看似沒有問題，卻出現了黃疸，那一定是脾臟出了問題。
黃疸，是水穀的精華鬱積在體內，然後在外部表現出來的。小便不順暢而導致黃疸，是水穀之氣都無法運化。水穀之氣無法運化，是陰陽互相凝結。陰陽互相凝結的情況下，顯然不能使用芍藥。現在小便正常卻出現黃疸，是水氣可以運化，而穀氣不能運化。水氣可以運化，而穀氣不能運化，說明是陰氣凝結，導致陽氣不能順暢發散。食物進入體內卻不能轉化成陽氣，如果再加上濕熱，就會形成黃疸，這種情況有虛實之分。
既然如此，怎麼能不用小建中湯呢？怎麼能不重視芍藥的作用呢？而且不僅僅是這樣。《虛勞篇》中提到的「流鼻血、遺精、四肢痠痛、咽喉乾燥、口乾」等症狀，看起來都適合用桂枝和芍藥來治療，但實際上都是因為陰氣凝結，陽氣不能進入，才會浮散到體外。陰氣被疏通，陽氣進入體內，浮散的虛火自然就會歸於本位。這不正是芍藥的功效嗎？張仲景在這一篇中寫到了小建中湯的證候，又在《虛勞篇》中寫到了大黃䗪蟲丸的證候。
由此可見，實證中有虛，虛證中有實，學習醫學的人最應該仔細體會。「太陽病，排泄之後，脈搏急促，胸部脹滿，用桂枝去芍藥湯來治療」、「本來是太陽病，醫生反而使用排泄的方法，因此導致腹部脹滿時而疼痛，用桂枝加芍藥湯來治療」，同樣是腹部脹滿，芍藥卻有去除和加入的區別。為什麼呢？芍藥的作用在於治療疼痛而不是脹滿，而且也將脹滿歸為陽證，將疼痛歸為陰證。正因為如此，所以小建中湯中芍藥最為重要，當歸芍藥散中芍藥也尤為重要，原因就在這裡。
而且皮膚有不同部位，經脈有不同的運行路線，怎麼可能上下沒有區別呢？胸部是陽氣的所在，由天氣主管；腹部是陰氣的所在，由地氣主管。凝結在上部的，多屬於陽證；凝結在下部的，多屬於陰證。比如腸胃乾燥凝結，就用承氣湯；心下乾燥凝結，就用陷胸湯。承氣湯要用芒硝和大黃，陷胸湯也要用芒硝和大黃，但一定要搭配攻逐水飲的藥物，如甘遂、葶藶等。所以，腹部脹滿疼痛，大多會使用芍藥，就像《腹滿篇》中的大柴胡湯、抵當湯、烏頭桂枝湯等方劑。
而心下脹滿疼痛，則不宜使用芍藥，比如《胸痹篇》中的桂枝生薑枳實湯、烏頭赤石脂丸、九痛丸等。用藥的適宜和禁忌，大致可以看出來。此外，脹滿是氣盛的表現。陽氣在陽位旺盛就會導致脹滿，陰氣在陰位旺盛也會導致脹滿，其在體內表現出來的，有上下之分。陽氣旺盛則脈搏急促，陰氣旺盛則脈搏弦澀。根據部位，判斷脈象，區別是否疼痛，那麼芍藥是否應該使用，不是就清清楚楚了嗎？
小柴胡湯、通脈四逆湯、防己黃芪湯，都因為腹痛而加用了芍藥，可見前面的說法沒有錯誤。桂枝加芍藥湯、脾約麻仁丸，看起來好像是用芍藥來當作排泄藥物。那是因為陰氣凝結導致大小便不通暢，使用了芍藥，就可以通暢下降。而真武湯，則是用利尿的方法來排泄；甘遂半夏湯，則是用攻逐水飲的方法來排泄。為什麼呢？用芍藥，是為了疏通凝結。甘遂半夏湯的症狀是「脈象沉伏，排泄反而會覺得舒暢」，既然排泄後能感到舒暢，說明停留在體內的水飲想要排出去，何必再用芍藥、甘遂呢？