《本經疏證》~ 本經疏證 (129)
本經疏證 (129)
1. 本經疏證第七卷
」
有汗，不得用麻黃，斯言信矣。然麻黃杏仁甘草石膏湯、越婢湯二證，皆有汗出。汗出更用麻黃，獨不畏其亡陽耶？雖然汗多亡陽，為佐使用溫藥者言耳。夫寒邪外著，熱氣騰沸，原因身中陰氣痹阻，不與陽交。故麻黃、青龍等湯義，在使陰交於陽。陽氣旣和，遂和於外著之陰寒為汗。
設服之過劑，則陽纔外洩，陰即內爭，此汗多亡陽之謂矣。茲二證者，旣已有汗，陽猶甚盛，不與陰和。故或逼陰於外為汗，或逐陰於上為喘，或陽鬱不宣為風水，或阻氣於上為肺脹，故曰「汗下後，不可更行桂枝湯。
若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」、曰「風水，惡風，一身悉腫，衇浮，不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之」、曰「欬而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，衇浮大者，越婢加半夏湯主之」、曰「《千金》用越婢加朮湯，治肉極熱，則身體津脫，腠理開，汗大洩，厲風氣，下焦腳弱」，可見，皆陰與陽爭，不能勝陽。
陽結聚而陰散漫，陽上薄而陰不下輸，如是而不用麻黃發其陽，陽終不能布；不用石膏洩陽通陰，陰終不能歸。故兩方者，非特用麻黃，且多用麻黃杏仁甘草石膏湯，且倍用焉越婢湯。然終以陰陽不能相交，刻刻慮其陰勝陽負。故越婢湯下，云「惡風者，加附子一枚」，其中仍有生薑三兩。
可見雖發其陽，洩其陽，仍不忘夫亡陽矣。
然則大青龍湯，用石膏倍麻黃，義莫比於此否？曰「大青龍湯與越婢湯對待，固可以知表氣疏密；與小青龍湯對待，尤可以知裏氣虛實」。夫麻黃，由表實而用。用麻黃彌重者，表彌實。用麻黃至六兩已矣，乃大青龍之不汗出，與越婢之續自汗出，固可同日而語歟？夫皮毛者，肺之合。肺主衛，衛者，一身極外之捍衛也。
故表氣實者，不聚於營衛皮毛，即聚於肺。心者，覆於肺下。表邪旣聚於肺，心氣無從發舒。故不汗出而煩躁者，大青龍主之。如盛寒之邪，聚於皮毛營衛，雖至一身悉腫，在內之心氣，猶可發舒。故無大熱，續自汗出者，越婢湯主之。聚於上，則欲其通於營衛，為汗外洩耳。
若在營衛皮毛為腫，則不必桂枝之通，毋庸杏仁之降，此大青龍、越婢之殊也。若小青龍，寒水之化聚於中，與大青龍之聚於上，又適相對照。蓋聚於上，能束縛胷中之陽為內熱；聚於中，則侵損胷中之陽為內寒。內熱，則煩躁；內寒，則喘欬嘔噦。煩躁，故佐以石膏；內寒，故佐以細辛、乾薑。
然熱比於實，寒比於虛。實者，治宜急。急者，倍麻黃，不急，恐石膏增寒於內；虛者，治宜緩。緩者，半麻黃，不緩，恐麻黃、細辛亡陽於外。此又小青龍、大青龍所攸分也。
中風見寒衇，傷寒見風衇，此之謂「風寒兩傷營衛」，主持是說者非一人，柯韻伯、尤在涇非之。今之說，又與柯氏、尤氏所說者異，不合大青龍兩條。比類而疏通之，則是說，終為無據矣。大青龍，扼要為「寒水之化聚於上」。寒水之化，有風甚於寒者，有寒甚於風者。風性急疾，故衇緊急絞轉；寒性凝重，故衇宛轉不暢。
白話文：
有汗的情況，不能使用麻黃，這句話確實可信。然而，麻黃杏仁甘草石膏湯和越婢湯這兩個方劑所對應的病症，都有汗出的情況。既然已經出汗了，還使用麻黃，難道就不怕陽氣耗散嗎？雖然說汗多會導致陽氣耗散，但這通常是指在服用具有溫補作用的藥物時，才需要擔心的情況。
當寒邪侵襲體表，導致熱氣騰騰沸騰，那是因為體內的陰氣受到阻礙，無法與陽氣調和。所以，麻黃湯、大青龍湯等方劑的用意，在於使陰氣與陽氣相互交合。當陽氣平和順暢後，就會將體表受到的陰寒之邪，通過出汗的方式排出體外。
如果服用過量的藥物，陽氣才剛向外發散，陰氣就會在體內與之抗爭，這就是所謂的汗多導致陽氣耗散。這兩個方劑所治療的病症，既然已經出汗了，代表體內的陽氣還是很旺盛，無法與陰氣調和。所以，有時會逼迫陰氣向外發散成為汗液，有時會使陰氣向上衝逆而導致喘息，有時會使陽氣鬱積不通暢而導致水腫，有時會阻礙氣機向上運行而導致肺脹。所以說「發汗之後，不宜再用桂枝湯」。
如果「出汗且喘，沒有明顯發熱的，可以使用麻黃杏仁甘草石膏湯」，如果「水腫，怕風，全身都腫，脈象浮盛，不口渴，持續自汗，沒有明顯發熱的，可以使用越婢湯」，如果「咳嗽氣喘，這是因為肺脹，患者喘息，眼睛像要脫出一樣，脈象浮大，可以使用越婢加半夏湯」，《千金方》中記載使用越婢加朮湯，治療身體極度發熱，導致身體津液耗竭，皮膚毛孔張開，大量出汗，患上厲風，下肢無力的情況。由此可見，這些都是陰陽失衡，陰氣無法勝過陽氣所導致的。
陽氣凝聚，而陰氣散漫；陽氣向上浮越，而陰氣無法向下輸布。這種情況下，如果不使用麻黃來發散陽氣，陽氣終究無法布散全身；如果不使用石膏來宣洩陽氣，使陰氣能夠歸於正位，陰氣也終究無法恢復正常。所以，這兩個方劑不僅僅使用了麻黃，還使用了更多的麻黃杏仁甘草石膏湯，甚至還加倍使用了越婢湯。然而，因為陰陽無法相互交合，所以時刻要擔心陰氣勝過陽氣。因此，在使用越婢湯的方劑後，如果出現怕風的症狀，就應該加入附子一枚，方劑中仍然保留有生薑三兩。
可見，在發散陽氣、宣洩陽氣的同時，仍然不忘記提防陽氣耗散的問題。
那麼，大青龍湯中，石膏的用量是麻黃的兩倍，這難道不是和上述的道理相似嗎？有人說：「大青龍湯與越婢湯的對比，可以了解表氣的疏密程度；與小青龍湯的對比，更可以了解裡氣的虛實程度」。麻黃的運用，是因為表邪實證而使用。使用麻黃的劑量越重，代表表邪越嚴重。麻黃的用量到六兩就已經非常重了，然而大青龍湯卻沒有汗出，而越婢湯卻是持續出汗，這兩者可以相提並論嗎？皮毛是肺的外在表現，肺主衛氣，衛氣是身體最外層的防禦屏障。
所以，表氣實證的情況，不是積聚在營衛和皮毛，就是積聚在肺。心臟位於肺的下方，表邪既然積聚在肺，心氣就無法正常發散。因此，如果沒有汗出但感到煩躁的，可以使用大青龍湯來治療。如果寒邪過盛，積聚在皮毛營衛，即使導致全身水腫，體內的心氣仍然可以舒暢。所以，如果沒有明顯發熱，卻持續自汗的，可以使用越婢湯來治療。表邪積聚在上部，應該使其通過營衛，通過出汗的方式向外發散。
如果表邪在營衛皮毛導致水腫，就不需要桂枝來疏通，不需要杏仁來降逆，這是大青龍湯和越婢湯的區別所在。至於小青龍湯，寒濕之邪積聚於中焦，與大青龍湯的積聚於上焦，又是相對應的。表邪積聚在上，會束縛胸中的陽氣導致內熱；積聚在中焦，則會侵損胸中的陽氣導致內寒。內熱，會感到煩躁；內寒，則會出現喘息咳嗽、嘔吐等症狀。煩躁，所以配伍石膏；內寒，所以配伍細辛、乾薑。
然而，熱屬於實證，寒屬於虛證。實證，治療應當迅速。迅速治療的方法，是加倍使用麻黃，如果不迅速治療，恐怕石膏會使體內更加寒冷；虛證，治療應當緩慢。緩慢治療的方法，是使用一半劑量的麻黃，如果不緩慢治療，恐怕麻黃、細辛會使陽氣耗散於外。這又是小青龍湯和大青龍湯的區別所在。
中風的脈象呈現寒脈，傷寒的脈象呈現風脈，這就是所謂的「風寒同時傷害營衛」。支持這種說法的人不在少數，但是柯韻伯和尤在涇並不同意這種說法。現在的說法，又與柯氏和尤氏的說法不同，不符合大青龍湯的兩個條文。如果進行類比疏通，那麼這個說法最終還是沒有根據的。大青龍湯的關鍵在於「寒水之邪積聚於上」。寒水之邪，有的風邪比寒邪更甚，有的寒邪比風邪更甚。風邪的特性是急速，所以脈象會呈現緊急絞轉的狀態；寒邪的特性是凝滯，所以脈象會呈現宛轉不暢的狀態。