《程杏軒醫案》~ 《程杏軒醫案》輯錄 (12)
《程杏軒醫案》輯錄 (12)
1. 鮑禹京翁夫人厥證治法節略
傷寒論厥證，分別陰陽，陰厥屬寒，陽厥屬熱，寒宜溫而熱宜涼。雜病論厥證，分別虛實。奪厥、煎厥、痿厥為虛，薄厥、屍厥、食厥為實，實可消而虛可補。病由情懷不釋，肝失條達，血氣日偏，陰陽不相順接，因而致厥。與全虛全實者有間，理偏就和，宜用其平。偏補偏消，烏能治情志中病。
厥證婦人常有之，其為情志鬱勃，致病顯然。惟晝夜頻發，陰陽臟氣俱傷，卻為可慮。若乍發乍止，疏而且輕，亦無妨礙。所嫌病關情志，難以除根，務須戒怒舒懷，惜勞靜養，冬令收藏之際，加意慎持，來春草木萌動，庶可不致復發。厥證有因痰者，有不因痰者，因痰而厥，厥時喉中必有痰聲漉漉，此則厥來寂然無聞，且痰厥脈應帶滑，今脈細兼弦澀，洵屬氣厥無疑。持脈之道，須知人之平脈，然後察其病脈，質虧脈細，此其常也。
惟細中見澀，右寸關兼帶弦象，故主病耳，澀者血虛氣滯，弦者胃弱肝強，細小弦澀，主病尚輕，牢大弦長，主病重矣。諸厥屬肝，女子以肝為先天，肝主怒，怒則氣上。經云：血之與氣，並走於上，乃為大厥。其由肝鬱為病可知。考古人治郁證，多用越鞠逍遙二方，但越鞠燥而逍遙則潤矣，越鞠峻而逍遙則和矣。
治肝三法：辛散、酸收、甘緩。逍遙一方，三法俱備。木鬱則火生，加丹梔，名加味逍遙。滋水以生木，加熟地，名黑逍遙。《己任編》中一變，疏肝益腎湯，再變滋腎生肝飲。前用逍遙減木者，恐其守中，用丹皮減山梔者，恐其苦泄傷胃也。肝胃二經同病，須分別其肝陰胃液已虧未虧。
如陰液未虧，氣藥可以暫投，若陰液已虧，治惟養陰濡液。所謂胃為陽土，宜涼宜潤，肝為剛臟，宜柔宜和。葉氏論治郁證，不重在偏攻偏補，其要在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長數語，深得治郁之理。血虛治當補血，四物湯為補血之首方。
然其中尚須分別陰陽。若血虛肝燥，木火沸騰，芍藥微酸微寒，在所必需，地黃先應用生，涼血生血，繼則用熟，補水涵木，川芎辛竄，固屬不合，當歸亦須蒸去辛溫之性。養血諸藥，除四物外，惟丹參為勝。本草言其色赤入心，有去瘀生新之能，功兼四物，乃女科要藥，可以備用。
木鬱生火，火則宜涼，第此火非從外來，良由木失水涵，以致肝陽內熾，芩連知柏，苦寒傷胃，洵非所宜。不若生地丹皮之屬，清肝涼血為穩。
五行剋制，木必犯土，肝氣上逆，胃當其衝。洵其厥來，脘中有塊，按之則痛，食下阻滯，此肝犯胃，厥陽順乘陽明故也。既知氣逆為患，治應先理其氣，無如氣藥多燥，肝陰胃液已虧，如何燥得?經言蘭除陳氣，並能醒胃舒肝，可加為引。桑葉輕清，能瀉肝膽之鬱熱，葉案每與丹皮同用見功。
白話文：
鮑禹京翁夫人厥證治法節略
傷寒論中將厥證分為陰陽兩類，陰厥屬寒，陽厥屬熱，寒證宜溫熱之法，熱證宜涼寒之法。雜病論則將厥證分為虛實兩類，奪厥、煎厥、痿厥屬於虛證，薄厥、屍厥、食厥屬於實證，實證可用消法，虛證可用補法。厥證的成因在於情志鬱結，肝氣不暢，導致氣血失調，陰陽失衡。這種情況介於全虛全實之間，治療應著重於調和陰陽，採取平和的治療方法，偏於補法或消法都無法從根本上解決情志病。
女性容易患厥證，多因情志鬱結所致。如果厥證發作頻繁，晝夜不停，則表明陰陽臟氣均受損傷，需要警惕。但如果發作時間短暫，間隔時間長，症狀輕微，則影響不大。需要注意的是，由於厥證與情志相關，不易根治，因此需戒怒養心，勞逸結合，尤其在冬季，更應注意保養，以防止來年春季復發。
厥證有的與痰相關，有的與痰無關。若因痰引起的厥證，發作時喉嚨會有痰聲；若非痰引起的厥證，則無痰聲，且痰厥的脈象會滑利，而本文所述脈象細弦澀，則屬於氣厥。診脈時，應先了解正常的脈象，然後才能判斷病脈。脈象細弱是體質虛弱的常態，但若在細弱的基礎上出現澀脈，且右寸關脈還兼見弦脈，則提示病情。澀脈代表血虛氣滯，弦脈代表胃弱肝強。脈象細小弦澀，病情較輕；脈象粗大弦長，病情較重。
各種厥證都與肝臟相關，女性以肝為先天之本，肝主怒，怒則氣上。經書記載：「血氣並走於上，乃為大厥。」由此可見，肝鬱是導致厥證的重要原因。古代治療肝鬱證，常用越鞠湯和逍遙散，越鞠湯偏於燥熱，逍遙散則偏於溫潤，越鞠湯峻猛，逍遙散平和。
治療肝病的三種方法是：辛散、酸收、甘緩。逍遙散兼具三種方法。肝鬱則生火，可加丹皮、梔子，稱為加味逍遙散；滋水以生木，可加熟地黃，稱為黑逍遙散。《己任編》中又衍生出疏肝益腎湯和滋腎生肝飲。前者在逍遙散的基礎上減去柴胡，是擔心其過於守中；減去梔子，是擔心其苦寒傷胃。肝胃同病，需分別考慮肝陰和胃液是否虧虛。
如果陰液未虧，可用氣藥；如果陰液已虧，則應以養陰濡液為主。胃為陽土，宜涼潤；肝為剛臟，宜柔和平緩。葉氏治療肝鬱證，不強調單純攻補，而是注重苦寒泄熱而不傷胃，辛溫理氣而不傷氣，滑潤濡養而不阻滯氣機，宣通氣機而不揠苗助長，此乃治肝鬱之妙法。
血虛需補血，四物湯是補血的首選方劑。但使用四物湯也需區分陰陽。血虛肝燥，木火旺盛，則需要芍藥的微酸微寒之性，生地黃先用生品涼血生血，再用熟品補水涵木，川芎辛竄之性不宜使用，當歸也需蒸去其辛溫之性。除了四物湯外，丹參也是補血良藥，《本草綱目》記載其色赤入心，具有活血化瘀，生新之效，功效與四物湯相當，是婦科常用藥。
木鬱生火，火旺宜涼，但這種火不是外邪入侵所致，而是由於肝失水涵，導致肝陽內盛。因此，不宜使用芩連知柏等苦寒傷胃的藥物，而應選用生地黃、丹皮等清肝涼血的藥物。
五行相剋，木克土，肝氣上逆，則會犯胃。厥證發作時，胃脘部會有痞塊，按之則痛，食後則阻滯，這是肝氣犯胃，厥證之陽氣順著陽明經上升所致。既然知道是氣逆所致，治療應先理氣，但氣藥多燥熱，如果肝陰胃液已虧，則不宜使用燥熱之品。蘭草可以除陳氣，又能醒胃舒肝，可以用作引經藥；桑葉輕清，能瀉肝膽鬱熱，常與丹皮同用，療效顯著。