《程杏軒醫案》~ 《程杏軒醫案》輯錄 (11)
《程杏軒醫案》輯錄 (11)
1. 汪舜賡翁令愛水腫
色白膚嫩，腎氣不充，數月病魔，脾元又困，諸醫調治，病勢日增，請求其本而論治焉。經言諸濕腫滿，皆屬於脾。曩服五苓、五皮，非無所據，但腎為胃關，關門不利，故聚水而從其類。仲師主用腎氣丸，即此意也。若謂童年精氣未泄，補之不宜，然治標不應，理應求本，所謂有者求之，無者求之是已。
夫水流濕，火就燥，二陽結，謂之消。三陰結，謂之水。消者患其有火，水者患其無火。且水病雖出三陰，而其權尤重於腎。腎居水臟而火寓焉，此火者，真火也，天非此火不能生物，人非此水不能有生。即膀胱津液藏焉，亦必由命門氣化而出。華元化曰：腎氣壯則水還於腎，腎氣虛則水散於皮。
前服腎氣丸頗應，日來飲食不節，病復再投不效。考諸《己任編》云：此病單用腎氣丸不效，單用補中益氣湯亦不效，須用補中益氣湯，吞《金匱》腎氣丸。謹宗其旨。
安波按：於庚長秋，行醫於杭筧橋，一士子患水腫，面目無縫，陰大如栲，小水點滴不爽，切脈沉細模糊，苔膩白滑，不渴。閱前醫有開鬼門者，有潔淨府者，有用五子五皮者，有需《金匱》腎氣法者，服之如石投海。余意腎氣虛則水泛為腫，以腎氣丸為旗鼓之劑，何反不應。
追憶《己任編》有益氣陽，送腎氣丸之法，翻書令彼視之，伊以為然。服之竟驗。視此與先生暗合也。
白話文：
汪舜賡先生的女兒得了水腫，她皮膚白皙細嫩，但腎氣不足，生病好幾個月了，病魔纏身，加上脾胃功能也變差。雖然看過許多醫生治療，但病情卻日益加重，所以想從根本上來尋求治療方法。
醫書上說，各種因濕氣導致的腫脹，都和脾有關。之前吃的五苓散、五皮散，並非沒有道理，但腎臟是胃的關卡，如果這個關卡不利，水就會積聚而形成水腫。張仲景使用腎氣丸的用意也是如此。如果說她年紀小，精氣還沒洩漏，不適合補腎，但這樣治標的方法沒有效果，就應該要從根本上來尋求治療。所謂「有問題就去尋求解決，沒問題也要防患未然」就是這個道理。
水往低濕的地方流，火往乾燥的地方去。如果兩陽之氣結在一起，就會導致消耗；如果三陰之氣結在一起，就會導致水腫。消耗是因為有火氣，水腫是因為缺乏火氣。雖然水腫的病因是出於三陰經，但腎臟的影響尤其重要。腎是儲水的臟器，但裡面也藏有火氣，這火氣是真火，上天沒有這火氣就不能產生萬物，人沒有這火氣就不能生存。膀胱儲存的津液，也必須經過命門的氣化才能排出。華元化說：「腎氣強盛，水液就能回到腎臟；腎氣虛弱，水液就會散佈到皮膚。」
之前服用腎氣丸效果不錯，但最近因為飲食不節制，病情又復發，再服用就沒有效果了。《己任編》這本書裡說：「這個病單用腎氣丸沒效，單用補中益氣湯也沒效，必須用補中益氣湯搭配《金匱要略》裡的腎氣丸。」我決定遵從這本書的說法。
安波按：庚長秋在杭州筧橋行醫時，有個讀書人得了水腫，臉和眼睛腫得看不出縫隙，陰囊腫大如栲栳（一種盛東西的器具），小便點滴不暢，脈象沉細模糊，舌苔白膩濕滑，不口渴。看過之前醫生開的處方，有的開通利水道的藥，有的開潔淨府的藥，有的用五子五皮散，有的用《金匱要略》裡腎氣丸的方法，但吃了都像石頭丟進大海一樣，毫無效果。我認為腎氣虛弱，水就會氾濫成腫，應該以腎氣丸為主藥，為什麼反而沒有效？
回想起《己任編》裡有補氣升陽，搭配腎氣丸的方法，我翻書給他看，他認為是對的，服用後果然有效。這跟汪先生的看法不謀而合。
2. 方芷南茂才夫人產後心脾兩虧之證
《金匱》云：婦人新產有三證，一曰痙，二曰鬱冒，三曰大便難。三證所因，無非陰傷血耗之所致耳。人知四物湯能補血，此第認其面目，而未審其根源。夫血生於心，統於脾，欲求其源，舍此誰與?再按脾主肌肉，脾虛故肌肉發熱，心主神明，心虛故神明失藏。計惟黑歸脾湯一方，可稱對證之藥，泛涉他求，恐多岐也。
語云：寧醫十男子，莫醫一婦人。蓋女科病本無難，其所難者，胎產兩端而已。胎前諸病，尚須培養氣血，況乎產後百脈空虛，不言可知矣。產經十朝，發熱昏冒，肢掣煩躁，夜臥欠安，脈息數大無力，斷非蓄瘀風邪，顯屬陰虧陽越。病關根本，非枝葉小恙可比。歸脾湯培養心脾化源，喜其虛能受補。
第補藥治虛，如旱田稼穡，灌溉宜頻。病人畏藥，昨晨至今，停藥未進，心煩肢擾，痙厥欲萌，原方加膠黃棗麥，守服勿懈。
安波按：近時之大弊，產後輒以生花湯從事，徒不知芎歸等之走竄，散渙無常。茲閱此案，較以歸脾膠黃，何啻霄壞之殊。昔丹溪之產後多血虛，嘗以大補為主，雖有雜症，以末治之。景岳云：產後多不虛症，胎前為氣血所壅，及產後始見。通快之語。細玩二言，在醫者之靈機活潑，不可固執一見，以致膠柱鼓瑟也。
白話文：
方芷南茂才夫人產後心脾兩虛的病症
《金匱要略》說：婦女剛生產後有三種常見的病症，一是抽搐，二是昏迷，三是大便困難。這三種病症的原因，都歸根於陰液虧損、血液耗竭所導致。人們只知道四物湯能補血，這只是看到了表面，而沒有理解其根本原因。血液產生於心臟，統攝於脾臟，想要追溯血液的源頭，除了心脾之外還能指望誰呢？再者，脾臟主管肌肉，脾虛所以肌肉會發熱；心臟主管精神意識，心虛所以精神會失去安定。綜合考慮，只有黑歸脾湯這一藥方，可以說是針對這個病症的藥，如果涉獵其他藥方，恐怕會走入歧途。
俗話說：寧願醫治十個男人，也不願醫治一個婦女。其實婦科疾病本身不難，難就難在懷孕和生產這兩方面。懷孕期間的各種疾病，尚且需要培養氣血，更何況生產後全身百脈空虛，不說也知道了。這位產婦生產十天，出現發熱、昏迷、肢體抽搐煩躁、夜晚睡不安穩、脈搏快速而無力等症狀，絕對不是瘀血、風邪引起的，明顯是陰液虧損、陽氣浮越的表現。這種病關乎根本，不是一般的小毛病可以比擬的。歸脾湯能夠培養心脾的化生來源，可喜的是其虛弱的身體能夠接受補益。
但是用補藥治療虛證，就像旱地種莊稼，需要頻繁灌溉。病人害怕吃藥，從昨天早上到現在，停藥沒有吃，導致心煩意亂、肢體不適、抽搐的症狀快要發作，所以要在原方的基礎上加入阿膠、黃耆、紅棗、麥門冬，要堅持服用，不能鬆懈。
安波按：現在最大的弊病，就是產後動不動就使用生化湯，卻不知道當歸、川芎等藥的走竄特性，容易使氣血散亂。現在看這個案例，與用歸脾湯加阿膠、黃耆來比，簡直有天壤之別。過去朱丹溪認為產後多為血虛，主張以大補為主，即使有其他雜症，也把它們當作小問題來處理。張景岳說：產後多為虛證，懷孕時是氣血壅滯，生產後才顯露出來。這真是精闢的見解。仔細體會這兩位醫家的話，可以看出醫生要靈活機動，不能固執己見，以致像膠柱鼓瑟一樣死板。