《程杏軒醫案》~ 續錄 (16)
續錄 (16)
1. 答鮑北山翁詢伊郎飲澼證治始末並商善後之策
無如病雖暫愈，其根猶在，交春萌動，一夕吐水半桶。夫水之為物，不盈科不行，積之日久，故復傾囊而出。不明窠囊之因，反詆溫藥之過。嗟呼。周禮冬至採毒藥以供醫事，凡攻疾之藥，俱是有毒，不獨附子為然。但有病病當，彼性攻寒不逮，何暇留連作毒。如兵者，毒物也。
然剿賊必須用之。若無故用兵，則受其毒矣。倘用兵以剿賊，剿賊以安民，則不惟不見其毒，而反受其益，故第論用之當不當，不必問其毒不毒。苟用之不當，即無毒亦轉為大毒，用之得當，即有毒亦化為無毒。
仲聖傷寒方中，如四逆湯，回陽救急，生附俱用一枚，今時種附力薄，況經童便甘草制透，其力更緩，方將虛其無毒以攻疾，何至慮其有毒以傷人乎?試思一月之中，附子服過斤許，設不對證，早已禍起蕭牆，何以病後毫無喉痛口瘡之恙，安得視為砒鴆，執迷不悟耶。果疑溫藥非是，盍請他醫療之。
醫來案稱胃寒氣痛，藥用吳萸丁香，雜以枳樸蘆根石斛，僕因素契，不忍緘口，復實告以證屬寒凝，飲積且發，經數次吐多胃傷，豈特不可寒涼，即枳樸消耗真氣，亦屬不合。此次病發，得以勢輕，未始非仗從前溫藥回陽之力。觀其吐後即渴，《金匱》飲證條中，以渴者為欲解也。
愈期非遙，不藥亦可。但窠囊不除，終為後患耳。如言停藥，數日即安，諭商善後之策，所云五氣朝元丹，僕前原思及此，惟是此番疾作，寒象既已減輕，溫藥亦應稍損。純陽剛愎。似可無需，矧窠囊之疾，非迅速可以蕩掃。
藥性過悍，久防增氣，且前僅用附子，眾咸詆其有毒，今若再進硫黃，更駭聽聞，莫若仍從外飲治脾，內飲治腎，不偏不倚，中正和平，禹之治水，行所無事，病去元氣不傷，斯為盡善。再按治飲用溫，固屬無難，要知其病，雖由虛而成，非同全實，可以直行攻消。然亦非同全虛，可以專行溫補。
酌予溫藥中少加開導，俾飲邪不至逗留，合乎溫而和之之旨。考諸《金匱》云：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。心下有支飲，小半夏加茯苓湯主之。原痰飲之作，不外脾胃陽虛，濁陰凝聚。而施治之法，亦不外燥土升陽，驅導飲邪。蓋胃寒則痰生，胃暖則痰消，脾濕則飲留，脾燥則飲去。
二方雖治支飲，然用之於諸飲，亦無不行。並考許叔微《本事方》，專用蒼朮一味，療痰飲之澼囊。喻氏《寓意草》中，有華太夫人餌術方法，效驗彰彰。聖域賢關，心心相印，外飲治脾，當如是也。金匱又云：短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。
蓋治飲雖以升陽燥土為第一義，然從小便去之，尤為先務，苓桂術甘，亦導水利小便之劑也。設其人腎陽不充，則難勝任，故又主之以腎氣丸，以桂附加入六味補腎藥中，益火之原，蒸暖中焦之陽，使胃利於消，而脾快於運，則飲邪自無伏留之患矣。況方內苓澤原有淡滲水邪之能，亦本溫而和之之意，較他溫補諸方，相去徑庭。
白話文：
病人雖然暫時痊癒，但病根未除。春天回暖，一夜之間嘔吐出半桶水。水滿則溢，積久必發，這次嘔吐只是積久之水傾瀉而出。病人不明白病因，反而責怪溫藥過於溫補。周禮記載冬至採集毒藥以供醫療之用，凡是攻治疾病的藥物，大多含有毒性，並非只有附子如此。但用藥必須對症，藥物本身性質攻寒不足，哪有時間慢慢產生毒性？用兵剿賊，兵本身是具有殺傷力的，但剿滅賊寇以安定百姓，則能見其益而不见其害。藥物亦是如此，用藥得當，則毒性可化為無益；用藥不得當，則即使無毒的藥物也會變成大毒。
仲景的傷寒論中，如四逆湯，回陽救急，生附子各用一枚，如今附子的藥力較弱，況且經過童便、甘草炮製，藥力更緩，方劑本意是運用其微弱的藥力來攻治疾病，何至於擔心其毒性會傷人？試想，一個月內服用了這麼多附子，如果用藥不對症，早就會出現禍患了，為何病後毫無喉嚨痛、口腔潰瘍等症狀？為何要將其視為砒霜毒藥，執迷不悟呢？如果真的懷疑溫藥不好，為何不去請其他醫生治療呢？
其他醫生診斷為胃寒氣痛，用吳茱萸、丁香，配伍枳實、蘆根、石斛等藥物。我因為與病人熟識，實在不忍心沉默，再次告知病人，此病屬於寒凝飲積，多次嘔吐已傷及胃氣，絕不能再用寒涼藥物，即使枳實消耗真氣，也不合適。這次病情得以減輕，也多虧了之前溫藥回陽之功。觀察病人嘔吐後口渴，《金匱要略》中關於飲證的條文中，將口渴視為欲解之象徵。
痊癒期不遠，不藥而愈也並非不可能。但病根不除，終將成為後患。如果說停藥數日即可痊癒，那麼就來討論一下善後之策。你所說的五氣朝元丹，我之前也考慮過，只是這次發病，寒象已經減輕，溫藥也應該減少。純陽之性過於剛猛，似乎不必再用，況且病根也非短期能消除。
藥性過於猛烈，久服容易導致氣盛，而且之前只用了附子，眾人便詆毀其有毒，如今再用硫磺，更是駭人聽聞。不如還是繼續用外治法調理脾胃，內治法調理腎臟，不偏不倚，中正平和，如同大禹治水，循序漸進，疾病痊癒後元氣也不受損傷，這才是最好的方法。再次說明，用溫藥治療飲證，並不困難。但需了解，此病雖由虛而起，但並非完全實證，可以直截了當地攻邪；也並非完全虛證，可以專用溫補。
應該在溫藥中加入少許引導藥物，使飲邪不至逗留，符合溫和的治療原則。《金匱要略》記載：心下有痰飲，胸脅滿悶，目眩，用苓桂朮甘湯；心下有支飲，用小半夏加茯苓湯。痰飲的產生，大多是因為脾胃陽虛，濁陰凝聚。而治療方法，也離不開燥土升陽，驅除飲邪。胃寒則痰生，胃暖則痰消；脾濕則飲留，脾燥則飲去。
這兩個方劑雖然治療支飲，但用於其他飲證，也同樣有效。參考許叔微《本事方》，單用蒼朮一味，治療痰飲的積聚。喻昌《醫學衷中參西錄》中，有華太夫人服用蒼朮的方法，療效顯著。前輩醫家們的見解一致，外治法調理脾胃，就應該這樣做。《金匱要略》還說：短氣伴有少許飲邪，應該從小便排出，用苓桂朮甘湯，腎氣丸也可用。
治療飲證，固然以升陽燥土為首要原則，但從小便排出，更是當務之急。苓桂朮甘湯，也是利水通淋的藥方。但如果腎陽不足，則難以勝任，所以又用腎氣丸，將桂枝、附子加入六味地黃丸中，以益腎陽，溫暖中焦之陽，使胃氣得以通暢，脾氣得以運化，則飲邪自然不會停滯。況且方中澤瀉本來就有利水滲濕的作用，也符合溫和治療的原則，與其他溫補藥方，大相徑庭。