《程杏軒醫案》~ 續錄 (15)
續錄 (15)
1. 答鮑北山翁詢伊郎飲澼證治始末並商善後之策
飲證名載《內經》，特經文專論。運氣司天在泉，勝復之義，僅啟大端。仲聖於金匱玉函中，闡發病機，詳辨治法，條分縷析，後世有所遵循，可稱幸甚。經云：水火者，陰陽之徵兆也。水為陰，火為陽，足見飲為陰類，致病之由，必其人之元氣虧乏，陰盛陽衰，津液凝滯，不能輸布，留於胸中，則清者悉變為濁矣。
使果真氣充足，飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，何患之有；經又云：陽化氣，陰成形。夫氣即水也，水即氣也。氣可化水，水可化氣。今則陰翳瀰漫，水精凝聚，得無陽衰，氣無以化之故乎?人身之陽有三：一曰膻中之陽。如離照當空，纖雲不掩，膻中陽虛，則濁陰上干，竊踞陽位，所謂濁氣在上，則生䐜脹也。
一曰腎中之陽。如釜底之火，熟腐水穀，腎中陽虛，則釜底無火。物終不熟。所謂戊癸少化火之機，命陽無蒸變之力也。一曰膀胱之陽，膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出。膻中位於膈內，膀胱位於腹內，膀胱氣化，則膻中之氣得以下行，膀胱陽虛，則氣不化，失其通調水道之職矣。
童年既無色欲之戕，又鮮情志之擾，其膻中腎命膀胱之陽，從何而虧，飲病從何而起，得無水果生冷所傷之咎與。軒歧於病治之後，尚以穀肉果菜食養盡之，非謂水果不可食也，惟食之有節，無使過之。過則傷矣。童質稟薄，素嗜水果胃陽受傷，致成飲澼。夫蔗性寒清胃，詩稱大官還有蔗漿寒者此也。
舊夏日啖蔗漿，致發宿疾，胸膈支滿，漉漉有聲，憒然無奈，嘔吐冷水，成碗成盆。投以苓桂術甘理中，六君之屬，通陽滌飲。服至月餘，始得獲效。復訂溫健脾胃丸方，並囑戒食生冷，冀杜病根。仲秋病復召診。詢知丸藥未服，復食梨菱，此則自誤，非醫咎也。窺其病狀，較前加甚，不但嘔吐水冷，並且脘中喉口俱冷如冰，食姜不辣，溲色如泔。
經云：中氣不足。溲便為變。諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。初則胃陽之傷，繼及膀胱腎命，一寒至此，誠為可畏。姜椒桂附，屢投不應，思商硫黃丸，大熱純陽，差堪有濟，此藥吾鄉苦無市處，無已，每日方內附子加至五錢，連進十二劑，才見春回暘谷。細揣此病，定有窠囊附於膈間，如賊寇依山傍險，結成巢穴，出沒不常。
窠囊之說，許叔微論之於前，喻嘉言詳之於後。師古而非杜撰。前番勢輕，病後只須治脾。此番勢重，病後務須治腎。因仿腎氣丸方法，令其上緊制服，並囑水果不可沾唇，即菜蔬性寒之品，均不可食。詎意旁人少所見，多所怪，因見方內附子分兩加重，咻為有毒，不可多服，致令藥已奏功，反生疑畏。又將所立丸方，付未達不敢嘗之例。
白話文：
鮑北山翁詢問其子伊郎飲證的治療始末，並諮詢善後之策。飲證的記載在《內經》，經文中已有專門論述，只是點到重點而已。張仲景在《金匱要略》中，詳細闡述了飲證的病機和治療方法，後世醫者遵循其法，實屬幸事。《內經》說：「水火者，陰陽之徵兆也。」水屬陰，火屬陽，可見飲證屬陰性疾病。其發病原因，在於人體元氣虧損，陰盛陽衰，津液停滯，不能正常運行，滯留在胸中，清液也變成了濁液。
如果元氣充足，飲水入胃後，精氣會上輸於脾，脾氣散精上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，自然不會生病。《內經》又說：「陽化氣，陰成形。」氣和水互通，氣可以化為水，水也可以化為氣。現在陰氣瀰漫，水液凝聚，是不是因為陽氣不足，氣無法化水所致呢？人體的陽氣有三種：一是膻中之陽，如同太陽當空，沒有雲彩遮擋。膻中陽虛，則濁陰上犯，佔據陽位，導致濁氣在上，而產生脹滿。
二是腎中之陽，如同釜底之火，烹煮水穀。腎中陽虛，則如同釜底無火，食物無法熟透，戊癸之火（指腎陽）的運化功能減弱。三是膀胱之陽，膀胱是貯藏津液的器官，氣化才能排出。膻中位於膈下，膀胱位於腹部，膀胱氣化，膻中之氣才能下行。膀胱陽虛，則氣化失常，不能通調水道。
伊郎年少，沒有房事過度或情志鬱結，膻中、腎、膀胱的陽氣為何會虧損，飲證為何而起？這是不是因為食用生冷水果所傷的緣故？軒轅黃帝和岐伯在治療疾病後，都強調要以穀物、肉類、水果、蔬菜進行調養，並不是說水果不能吃，而是要節制，過量就會傷身。伊郎體質虛弱，平素嗜食水果，導致胃陽受傷，因而患上飲證。甘蔗性寒涼，清熱胃火，《詩經》中提到「大官還有蔗漿寒者」，指的就是甘蔗的寒性。
去年夏天，伊郎食用大量甘蔗，舊疾復發，胸膈滿悶，有漉漉之聲，昏昏沉沉，嘔吐冷水，量多如盆。我用苓桂術甘湯、理中湯、六君子湯等溫陽化飲的方劑治療，服用一個多月後，才見效。之後又開了溫補脾胃的丸藥，並囑咐他戒食生冷，以杜絕病根。仲秋時，伊郎病情復發，再次求診。我得知他沒有服用丸藥，又吃了梨和菱角，這是他自己誤診，並非醫生的錯。觀察他的病情，比以前更加嚴重，不僅嘔吐冷水，而且脘腹、喉嚨都冰冷如冰，吃薑不覺辣，小便如淘米水。
《內經》說：「中氣不足，溲便為變。」各種水液病，小便清冷，都屬於寒證。起初是胃陽受傷，繼而影響到膀胱和腎陽，寒邪深入至此，確實令人擔憂。我用薑、椒、桂、附子等溫熱藥物治療，卻不見效。考慮使用硫黃丸（大熱純陽之藥），但當地沒有這種藥物。無奈之下，我每天在方劑中增加附子至五錢，連服十二劑，病情才有所好轉。我仔細推斷，病情很可能是因為膈間有痰飲凝聚，如同賊寇依山傍險，築巢穴藏匿，時隱時現。
膈間痰飲的說法，許叔微和喻嘉言都曾論述過，這不是杜撰的說法。上次病情較輕，治療只需著重於脾；這次病情嚴重，治療必須著重於腎。我仿照腎氣丸的藥方，加重藥力，控制病情，並囑咐他戒食所有生冷水果和蔬菜。沒想到，旁人少見多怪，看到方劑中附子用量較大，就說附子有毒，不能多服，導致藥物已經起效，卻因旁人的疑慮而中斷治療，所開的丸藥也無人敢服用。