《程杏軒醫案》~ 《程杏軒醫案》輯錄 (11)
《程杏軒醫案》輯錄 (11)
1. 謝翁證治並答所問
年逾花甲，天真既薄，酒多谷少，脾胃復虧，書稱胃主四肢，脾主肌肉，脾宜升則健，胃宜降則和。睹此手足牽強，膚腠繃急麻癢，豈非脾胃不和，失其升降之道乎?內經以胃之大絡，名曰虛里，出於左乳下，即今乳房腫脹，胃絡不和之徵。又按痰生於濕，濕生於脾，由土薄也。
土厚則無濕，無濕則無痰矣。閱所服諸方，均從肝治，以為凡病皆生於郁，但土為萬物之母，試以五行言之，木雖生於水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰。一培其土，則根木堅固，津汁上升，布達周流，木欣欣以向榮矣。又問腎氣丸能治手足麻木否?答曰：天一生水，水之疑處為土，堅者為石，其最堅者為金。
水土金原同一氣，凡人戴九履一，心肺居上，脾胃居中，肝腎居下，胚胎始基，先具兩腎，此腎為先天之根，元牝之宅，腎氣丸先天藥也，能助右腎命門火，使腎火生脾土，脾土生肺金，肺金生腎水，腎水生肝木，一方而五臟皆調，一法而水火兩備。且夫人之手足，猶樹之有枝也。
人之腎命，猶樹之有根也。烏有根本充盈，而枝葉不敷榮暢茂者乎。引指使臂，灌葉救根，何可與言至道。
安波按：確論，引喻亦妙。
白話文：
謝翁年過六十，先天不足，又嗜酒少食，脾胃功能衰弱。古書記載，胃主四肢，脾主肌肉，脾胃須保持升降平衡才能健康。如今您手腳僵硬，皮膚繃緊發癢，正是脾胃失調，升降失常的表現。中醫典籍說胃部的大絡脈叫虛里，位於左乳下方，您現在乳房腫脹，就是胃絡不通的徵兆。此外，痰濕的產生源於脾虛，脾土不足則生濕，生濕則生痰。您之前服用的藥方，都從疏肝理氣入手，認為所有疾病都源於肝氣鬱結。但脾土是萬物之母，試想一下，五行相生相剋，木生於水，但如果沒有土壤，江河湖海也無法滋養樹木生長。所以，樹木枝葉枯萎，一定是土氣衰弱所致。只要滋養脾土，樹木根基就會穩固，津液上升，枝葉茂盛。
您還問腎氣丸能否治療手腳麻木？我認為可以。天地萬物起源於水，水氣凝聚成土，堅硬的土成石，最堅硬的石成金。水、土、金本是同出一源。人體的上中下部位，分別是心肺、脾胃、肝腎。胚胎發育之初，首先形成的就是腎臟，腎臟是先天之本，腎氣丸是補益先天之藥，能溫補腎陽，使腎火生脾土，脾土生肺金，肺金生腎水，腎水生肝木，以此達到五臟調和，陰陽平衡的效果。人的手腳如同樹木的枝葉，腎臟如同樹木的根部，根基充盈了，枝葉自然繁茂。治療麻木，應當從根本入手，補益腎氣，這才是治病的根本之道。
安波評論：此論精闢，比喻也恰當。
2. 饒君揚翁脾虛瀉血肺燥咳嗽證治異歧
診脈細濡，恙經多時，始而便瀉，繼則下血，漸致食少欲嘔，形疲心憒，藥無靈效。略投辛溫，血下即多，稍用清涼，飲食即減。輾轉卻難借箸。然醫貴變通，未可見病治病，印定眼目，經曰：濕多成五瀉。病始於瀉，脾虛釀濕，治濕固宜於燥，但脾為血之統，剛燥過劑，致動其血，內溢不已，陰絡受傷。無如養陰之品，恆多膩滯，又與脾胃欠合。
此培其中州，抉其土母，不得不為之亟亟也。昔賢治血證，每以胃藥收功，土厚自能勝濕耳。酌以淡養胃氣，甘益脾陰，宗嘉禾飲。服藥數日，穀食稍增，視其病狀，與痢相似，即痢久正氣未有不虧，亦當培養本元，資其生氣。據述脘中如飢如嘈，是屬下多亡陰，兼傷其氣，觀其得食則安，情已顯露，方內參力加重，佐以烏梅，取其酸能生津，並可攝血。
再考方書，論久痢病根在大腸曲折之處，藥力所不能到，有用至聖丹一方，余仿其法，治驗頗多，可備採擇。經云：陰絡傷血內溢。然藥用清熱養陰而不效者何耶?經曰：營出中焦，中焦取汁，變化而赤，是謂血。中焦蓋指胃而言。夫胃為水穀之海，氣血俱多之經。病之淺者，飲食如常，旋去旋生，病之深者，谷少氣衰，所生不償所耗，脾與胃以膜相連，胃弱則生化無權，脾虛則統攝失職。書稱不問陰陽與冷熱，先將脾胃為調和。
萬物以土為根，元氣以土為宅，議進歸脾理當如是。又述向有肝陽沖逆之恙，近兼舉發，方內加入首烏，既可益陰，又可固攝，非熟地滋膩可比。烏梅畏酸，不用亦可。但腸滑已久，須參澀以固脫。李先知云：下焦有病人難會，須用餘糧赤石脂。便稀食進，大有好機，病纏兩月，氣血受傷，以故尻骨酸楚，頰車乍痛，便時急墜，行動乏力。初議專培脾胃，乃血脫益氣之法，續進歸脾，乃虛則補母之方。
李士材先生云：先天之本在腎，後天之本在脾。二臟安和，百骸皆治。今既食增瀉減，脾胃已調，自當進加腎藥。治療匝月，諸證均減，寢食俱安，精神漸長，體素陰虧，加以便血，久傷陰絡，屢服胃藥，氣分雖充，陰猶未夏。金為生水之源，金燥不能生水，是以上膈焦乾，鼻癢咳嗆。
夫藥隨病轉，移步換形，醫如珠之走盤，貴乎活潑。氣不足便是寒，氣有餘便是火。改議養陰潤肺，金水相生，津回燥自濡矣。經言：虛邪賊風避之有時。恙後體虧，加受外因，形寒頭痛，脘悶欲嘔。然舌無苔，脈不急，受邪知不甚重，正氣不充，未可直行表散，治宜輔正驅邪。
外感已解，痔瘡舉發，肛痛便復見紅。然每日便止一次，並不溏瀉，此乃痔血，非前腸血可比。痔平血當自止，知飢能食，食後脘中微痛，按胃司受納，脾主運化，脾健失職，運化較遲，若果食滯致痛，則飽悶不飢矣。地黃益陰固妙，稍嫌其膩，不利於脾。暫商養胃調脾，復診再籌進步。
據諭向來冬春左畔畏風，夏秋上焦熱悶，藥投清散，服時雖效，過後依然。揆度其故，諒緣營衛失和，籓籬不固，邪之所湊，其氣必虛。斷無六淫之邪，久羈人身之理。使非探本尋源，徒泛治標無益，且俟新病瘥後，再為圖之。下極為魄門，魄門亦為五臟使，痔血去多，陰虧陽冒，上焦燥熱乾咳，陽加於陰，謂之汗。
前則瀉多納少，故仿胃藥收功。茲則大便如常，多食善飢，病情迥別。丹溪謂男子陽常有餘，陰常不足，陽主動，陰主靜，理當育陰濟陽，靜以制動。據言每屆秋時即患咳嗽，服清潤之劑頗驗。目前感後，恐有餘邪，地黃滋膩，似未可服。按質虛偶感，邪本無多，既已驅逐，諒無逗留。
肺與大腸相表裡，腸熱上熏，肺燥則癢，癢則咳，此咳嗽之故，非關於風，而實由於燥也。經云：燥者濡之，痔血咳嗽，同歸一途，無煩分治矣。
安波按：大腸為燥府，以潤為補。擬桑麻丸意，以表裡同治。
白話文：
饒君揚翁脾虛瀉血肺燥咳嗽證治異歧
患者脈象細弱濡滑，疾病已久，最初是腹瀉，接著便出現便血，漸漸出現食慾不振、想嘔吐、體力衰弱、心煩意亂等症狀，且用藥無效。稍微使用辛溫之劑，出血量就增多；稍微使用清熱涼血之劑，食慾就減退。病情反覆，難以進食。然而醫術貴在變通，不可見病就治病，墨守成規。經書說：「濕多成五瀉」。疾病始於腹瀉，脾虛導致濕邪內生，治療濕邪應該用燥濕之法，但脾主統攝血液，若燥濕之法過於峻猛，則會傷及血液，導致出血不止，陰絡受損。然而滋陰的藥物大多黏膩，且不利於脾胃。
因此，必須著重於培補脾胃，如同在中原地區挖掘出土壤的根本，必須盡快施治。古人治療出血症，常以健胃藥取得療效，脾胃強健，自然能夠勝過濕邪。故而選擇溫和的藥物來滋養胃氣，用甘甜之物滋補脾陰，參考嘉禾飲加減應用。服用數日後，食慾略有好轉。觀察病情，與久痢相似，久痢會損傷正氣，因此也應當培補元氣，增強生機。患者自述脘腹中飢餓嘈雜，這是由於出血過多，損傷陰液，同時也傷及了正氣。觀察到患者進食後症狀緩解，病情已有所顯露，因此在處方中增加補益之品，佐以烏梅，利用烏梅的酸味生津止渴，並能收斂止血。
再參考方書，久痢的病根在於大腸曲折處，藥力難以到達，有用至聖丹一方，我仿效其法，治療效果頗佳，可供參考。經書說：「陰絡傷，血內溢」。然而使用清熱養陰的藥物卻無效，這是為什麼呢？經書說：「營氣出自中焦，中焦吸收水谷精華，變化為紅色，這就是血液。」中焦指的是胃。胃是水谷之海，氣血都很豐富的臟器。疾病較輕者，飲食如常，損耗多少還能自行恢復；疾病嚴重者，飲食減少，氣血衰弱，損耗超過生成，脾與胃通過膜相連，胃弱則氣血生化無力，脾虛則統攝失職。書中說不論陰陽寒熱，都應該先調和脾胃。
萬物以土為根，元氣以土為宅，因此使用歸脾湯是合適的。患者以前有肝陽上逆之症，近期又發作，方中加入何首烏，既能滋陰，又能固攝，比熟地黃滋膩之品更佳。烏梅味酸，不用也行。但患者大便溏瀉已久，需要加入澀腸止瀉之品。李先知說：下焦的病症不容易診治，需要用赤石脂。大便稀薄，進食減少，治療大有可為。疾病纏綿兩個月，氣血受損，因此出現尻骨酸痛、頰車痛、大便急迫下墜、行動乏力等症狀。最初考慮專注於培補脾胃，這是益氣養血之法，之後使用歸脾湯，這是虛則補母之法。
李士材先生說：「先天之本在腎，後天之本在脾。這兩個臟器和諧，則百骸皆治。」現在患者食慾增加，腹瀉減少，脾胃已調，應該再加入補腎藥物。治療一個多月後，諸多症狀減輕，睡眠飲食都正常，精神漸漸好轉。患者體質陰虛，加上便血，久傷陰絡，雖然多次服用健胃藥，氣分已充實，但陰液仍未恢復。金生水，金燥則不能生水，因此導致上焦乾燥，鼻癢咳嗽。
用藥要隨著病情變化而調整，如同珠子在盤子上滾動，貴在靈活。氣不足就是寒，氣有餘就是火。於是改用養陰潤肺之法，金水相生，津液恢復，乾燥自然會好轉。經書說：「虛邪賊風避之有時。」疾病痊癒後，體質虛弱，又受外邪侵襲，出現畏寒頭痛、脘悶欲嘔等症狀。但舌苔不厚，脈象不急，受邪並不嚴重，正氣不足，不能直接使用發汗解表之法，治療應該以扶正祛邪為主。
外感痊癒後，痔瘡發作，肛門疼痛，大便又見紅色。但是每天只大便一次，而且不溏瀉，這是痔瘡出血，與之前的腸出血不同。痔瘡痊癒後出血自然會停止。患者能感覺飢餓，能進食，但飯後脘腹微痛，按壓胃部。胃主受納，脾主運化，脾功能失調，運化較慢。如果真是食滯導致疼痛，則會出現飽脹不飢的症狀。地黃滋陰固然很好，但略嫌滋膩，不利於脾胃。暫時考慮養胃調脾，下次複診再作打算。
患者自述，冬春季節左側身體畏風，夏秋季節上焦煩悶，服用清熱解表藥物，服藥時有效，但停藥後症狀又會復發。分析其原因，可能是營衛失調，肌體抵抗力弱，邪氣容易入侵，正氣虛弱。長期體內有邪氣滯留的可能性不大。如果不探究病根，只治療表面症狀，則無濟於事。等待新病痊癒後，再作打算。下焦是魄門，魄門也是五臟的使者，痔瘡出血減少，陰虛陽亢，上焦乾燥燥熱，乾咳，陽盛於陰，則會出汗。
之前瀉多納少，因此仿效健胃藥的療效。現在大便正常，進食較多，仍感飢餓，病情有了很大的變化。丹溪翁說：男子陽氣常盛，陰氣常虛，陽氣主動，陰氣主靜，應該滋陰以濟陽，用靜制動。患者說每到秋天就咳嗽，服用滋陰潤肺的藥物效果很好。目前病情痊癒後，可能還有餘邪未清，地黃滋膩，暫時不宜服用。分析患者體質虛弱，偶感外邪，邪氣並不多，已經驅逐，應該不會久留。
肺與大腸相表裡，腸熱上熏，肺燥則癢，癢則咳，這就是咳嗽的原因，不是風寒所致，而是由於乾燥。經書說：「燥者濡之。」痔瘡出血和咳嗽，都屬於同一個病機，不必分開治療。
安波按：大腸是燥熱之府，應該以潤澤為補益之法。擬用桑麻丸之意，以治療表裡同病。