《程杏軒醫案》~ 《程杏軒醫案》輯錄 (9)
《程杏軒醫案》輯錄 (9)
1. 又乃嫂喉痛清藥過劑變證
恙經兩旬，起初喉痛，清涼疊進，喉痛雖好，變出舌強語澀，食少形疲，頭昏足麻，虛里跳動，一派虛象。切防肝風變幻。若恐餘燼未熄，亦當壯水養陰，斷無再用苦寒之理。舌乃心苗，腎脈系舌本，當於心腎兩家，求其水火既濟之道。早診言防肝風變幻，午後突然口眼歪斜，心悸肢掣，此腎真下虛，水不涵木，以致內風鼓動，更怕痙厥之險。經云：肝苦急，急食甘以緩之。
祖千金復脈方法。連日肝風已平，食少欲嘔，人以胃氣為本，病久正虧，全仗飲食扶持，胃氣不旺，藥難奏功。究緣前患喉證，煎吹二藥，清涼過度，脾胃受傷，不必慮其有火，且恐變為虛寒。脾開竅於口，脾和則口能知五味。口冷不渴，豈非脾胃虛寒之明驗。與溫養脾陽，仿理中六君方意。
服藥兩劑，嘔止胃安，虛里跳動，舌強口歪，諸證尚未見效，虛風不息，谷少胃虛，固當扶助脾元，建其中氣。第土由火生，既虛且寒，更須兼補其母。
安波按：擬景岳四味回陽飲合六味異功煎法。
白話文：
病情持續了二十天，一開始喉嚨痛，用了很多清涼的藥物，雖然喉嚨痛好了，卻出現了舌頭僵硬、說話困難、食慾不振、身體疲倦、頭暈腳麻、心臟區跳動等虛弱症狀。要小心肝風的變化。如果擔心病情沒有完全好，也應該滋陰補水，絕對不能再用苦寒的藥物。舌頭是心臟的苗，腎經與舌頭的根部相連，應當從心腎兩方面入手，調和陰陽。之前就預料到要防範肝風的變化，下午突然出現口眼歪斜、心悸、肢體抽搐，這是腎氣嚴重虧虛，水不能涵養木，導致內風鼓動，更擔心會出現痙攣抽搐的危險。古書上說：肝臟急躁，就要吃甜的來緩解。
使用了《千金要方》中的回陽方法。連日來肝風已經平息，但是食慾不振還想吐，人體以胃氣為本，久病正氣虧損，完全依靠飲食來維持，胃氣不足，藥物就難以起效。根本原因是之前的喉嚨病，用藥過於清涼，傷了脾胃，不必擔心有火，反而擔心會變成虛寒。脾經開竅於口，脾胃調和，口就能辨別五種味道。口冷不渴，不就是脾胃虛寒的明顯證據嗎？應該溫養脾陽，效仿理中湯和六君子湯的藥方思路。
服藥兩劑，嘔吐停止，胃也舒服了，但心臟區跳動、舌頭僵硬、口眼歪斜等症狀還沒好轉，虛風沒有消除，飲食少胃虛弱，必須扶助脾臟的元氣，建立中氣。因為土是由火生成的，既虛弱又寒冷，還需要同時補益其母（指火）。
按語：我打算用景岳的四味回陽飲合六味地黃湯的加減方法。
2. 又患伏暑危證拯治原委
日前診視，擬屬質虧，受暑熱傷胃陰，諸嘔吐酸，皆屬於熱。商仿黃土稻花湯，養胃滌邪。服藥嘔減熱緩，惟舌膩未退，脈急未和，寐仍欠逸，心煩體躁，正虛邪留，輔正兼理餘波。治法固雖不謬，所嫌熱久嘔多，形倦不支，目闔少神，不獨傷陰，亦復傷氣。不患邪之不除，而患正之不守。
未可以嘔減小效，恃而不恐。昨夜仍不安寐，今日巳刻，陡然神昏齒噤，狀類痙厥，舌苔黃膩，反甚於前。證雖多朝，伏邪未透，本體向虧。況經三候之久，驅輔兩難，暑喜傷心，風喜傷肝，入心則昏迷，入肝則瘛瘲，其危若此。姑訂甘露飲，合幹一老人湯，養正滌邪，穩持不變，庶可轉危為安。
夏暑內伏，秋時晚發，前見熱勢鴟張，不得不為清涼，復慮正氣不勝，兼佐養陰固本，以杜痙厥，脫變其熱，朝輕暮重，口渴心煩，舌黃欲黑，足徵內熱燔灼。若非急為徙薪，必致焦頭爛額，幸得熱退，方許坦途。質虧伏暑，病經多朝，邪熱雖減，正氣更虛。自云心中焦煩，口渴嗜冷，固知邪熱未清。
然形倦如此，清涼又難再進，前案所謂不患邪之不除，而患正之不守，洵非虛謬。原知邪實正虛，未敢直行蕩掃，無知邪熱蘊熾，舌苔欲焦，神迷欲厥，所商養陰固正，清熱滌邪，睹斯證狀，邪未淨而正欲傾，將何圖治耶。復脈生脈合參，再望幸成。昨訂亟固真元以拯危殆，夜來狂叫暈汗，黎明神識漸蘇，脈大稍斂，面赤略退，舌苔仍黃，口仍作渴，頭額手心尚有微熱，倦怠依然。
惟詢問病原，略能應對，較昨昏沉形狀稍好，質虧載邪，糾纏四候，正虛固不待言，餘燼似乎未熄，苦寒雖不可投，甘寒尚可佐用。證將匝月，危而復甦，雖屬伏邪黏著，迅速難驅，亦由正氣不充，無力托達。凡治質虧加感之病，起初最難著手，不比壯實之軀，發表攻裡，邪去病除之為易也。
神明清爽，似屬轉機，然肌熱未退，大便欲圊不解，固非實熱為殃，亦緣虛焰不熄，仍議育陰固正，濡液存津，陰血下潤，便自通耳。養陰濡潤，便仍未圊，熱仍未淨，病人自言心煩口渴，喜吃生冷，總屬熱久陰傷，津液被劫，雖仲景有急下存津之法，現在正氣動搖，焉能商進?考諸張介賓及高鼓峰前輩，所論傷寒溫暑，熱甚傷陰，舌黑便閉之候，悉用左歸六味甘露等方，以代白虎承氣，見效雖遲，穩當過之，謹宗其旨。
病候纏綿，變幻不測，刻診脈耎，形疲，氣墜，都系虛象，外熱已輕，舌苔既退，內熱料亦無多，大便未圊，腹無苦楚，聽其自然。知飢啜粥，胃氣漸開。一意固本培元，當此九仞，加意留神為上。
安波按：此症極數，紫雪牛黃至寶之候，必須詳察精凝。如此症之前，曾患肝風虛患，故決意以熱極傷陰四字作主，稍不經意，藥到人死，可不慎哉?
又按：近時吳鞠通先生增液法，取添水行舟之意，大有深味。余治斯候，甚效。投之應若桴鼓，故參而啟後學之悟也。
白話文：
日前診治病人，判斷其體質虛弱，因暑熱損傷胃陰，出現嘔吐、胃酸等症狀，都屬於熱證。於是仿效黃土稻花湯的方劑，以滋養胃氣、清除邪氣。服藥後嘔吐減輕，發熱緩解，但舌苔仍然厚膩，脈象仍然急促，睡眠仍然不足，心煩躁動，說明正氣虛弱，邪氣仍然殘留，需要扶正和調理餘邪。治療方法雖然沒有錯誤，但病人發熱時間長、嘔吐頻繁，體力衰竭，眼神呆滯，不僅傷了陰氣，也傷了陽氣。擔心的是正氣不足，而不是邪氣不能去除。
不能因為嘔吐減輕而掉以輕心。昨夜病人仍然睡不好，今天上午突然神志不清、牙關緊閉，症狀類似痙厥，舌苔黃膩，比之前更嚴重。雖然病程已有多日，但伏暑的邪氣還沒有完全排出，病人本身就體質虛弱。況且已經過了三候（三五天），既要驅邪又要扶正，都很困難。暑邪容易傷心，風邪容易傷肝，邪氣入心則昏迷，入肝則抽搐，病情危急。於是改用甘露飲，結合幹一老人湯，以滋養正氣，清除邪氣，穩住病情，希望轉危為安。
夏季暑熱內伏，秋季晚發，之前見到熱勢很盛，不得不使用清熱解暑的藥物，但又擔心正氣不足，因此同時佐以養陰固本的藥物，以預防痙厥，緩解熱邪。病情表現為早晨輕、晚上重，口渴心煩，舌苔黃而欲黑，都說明體內熱邪熾盛。如果不迅速處理，就會造成嚴重後果，幸好熱邪退去，才得以轉危為安。病人體質虛弱，又患伏暑，病程已久，雖然熱邪減輕，但正氣更加虛弱。病人自述心中焦躁，口渴喜涼，說明熱邪還沒有完全清除。
但是病人已經非常疲倦，清熱藥物又難以再用。之前所說“不患邪之不除，而患正之不守”，的確不是空話。知道邪氣盛而正氣虛，不敢直接攻邪，沒想到邪熱鬱積，舌苔將要焦黑，神志昏迷，將要痙厥，於是考慮養陰固正，清熱解毒，但看到這些症狀，邪氣還沒有清除，正氣卻快要衰竭，該如何治療呢？於是再次使用生脈散，希望能轉危為安。昨天為了急救，用了固補元氣的藥物，夜裡病人狂叫、出汗，天亮後神志逐漸恢復，脈象有力但略微減弱，面部發紅有所減輕，舌苔仍然發黃，仍然口渴，頭額、手心仍然微熱，疲倦仍然存在。
病人可以簡單回答問題，比昨天昏迷的狀態好一些。體質虛弱加上外感邪氣，糾纏了四候（四五天），正氣虛弱毋庸置疑，餘邪似乎還沒有完全消除，苦寒的藥物不能服用，甘寒的藥物可以輔助使用。病程將近一個月，病情危急後又有所好轉，雖然伏邪黏滯，不易驅除，也是因為正氣不足，無力將邪氣排出。治療體質虛弱又外感疾病，一開始最難處理，不像體質強壯的人，可以發汗、攻裡，邪氣去除，疾病痊癒就很容易。
神志清醒，似乎病情好轉，但肌膚仍然發熱，大便仍然不通，雖然不是實熱所致，但也因為虛熱未消。仍然考慮養陰固正，滋潤津液，使陰血下行，大便自然會通。養陰潤燥後，大便仍然不通，熱邪仍然未消，病人自述心煩口渴，喜歡吃生冷食物，總體來說是熱邪久留，陰氣受損，津液被劫奪。雖然仲景有急下存津的方法，但現在正氣虛弱，怎麼能使用呢？參考張介賓和高鼓峰前輩的論述，傷寒溫暑，熱邪嚴重傷陰，舌黑便閉，都使用左歸六味、甘露等方劑，代替白虎承氣湯，見效雖然慢，但穩妥。
病情纏綿，變化莫測，此刻診脈，脈象沉弱，形體疲倦，氣息下墜，都是虛象，外熱已減輕，舌苔已退，內熱應該也不多了，大便未通，腹部無痛楚，聽其自然。餓了就吃點粥，胃氣逐漸恢復。一心一意固本培元，現在已經到了關鍵時刻，要更加小心謹慎。
安波按：這種病症非常危險，紫雪、牛黃、至寶丸等藥物都可能用到，必須仔細觀察病情。在患此病之前，病人曾患肝風虛證，因此決定以“熱極傷陰”四字為主，稍有不慎，藥物使用不當就會危及生命，必須小心謹慎。
又按：近來吳鞠通先生的增液法，取“添水行舟”之意，很有道理。我治療這種病症，效果很好，藥效如同桴鼓相應，因此寫出來，以啟發後學。
3. 吳婦血崩
經云：陰虛陽搏謂之崩。又云：悲哀動中，則胞絡絕。陽氣內動，發為心下崩，病機已見大端。至於治法，方書雖有暴崩宜溫，久崩宜清之語，要知此溫清二字，乃示人大意，未可執論也。夫氣為血之帥，暴崩氣隨血脫，每見暈汗諸證，故宜甘溫，以益其氣。蓋有形之血，不能速生，無形之氣，所當急固。
初非指溫字為溫烈之溫也。陰為陽之守，久崩血耗陰傷，每見躁熱諸證，又當滋養，以培其陰。蓋壯水之主，以鎮陽光。盞中加油，浮焰自斂，亦非指清字為清涼之清也。病由半產失調，始而經漏，繼則崩中，黑歸脾湯一方，按心脾肝三經用藥，暴崩之頃，洵屬合宜，若謂反復之故，除肝脾失其藏統之外，或情懷不釋，因怒動血者有之，或衝脈空虛，不司約束者有之，或腎水下虧，不能坐鎮心火者有之，或元氣大虛，不能收攝其血者有之。斷無因服歸脾湯而反致崩之理。
凡血離宮便成塊，未可見血之有塊，即認為瘀。果真內有蓄瘀，必然脹痛拒按，何崩決數番，腹無所苦耶?血色紫黑，固多屬熱，然須辨其熱之虛實。經言陽搏其陰必虛，心崩由乎悲哀太甚，其旨可見。再按腎開竅於二陰，沖為血海，脈起氣街，據言小解後血隨溢出，此腎真下虧。
衝脈不固，益彰彰矣。
安波按：洄溪云，崩漏宜大劑補陰，輕藥不能以取效。余擬砂仁炒枯，熟地、蒲黃炒枯、阿膠、桑螵蛸、海螵蛸、醋煅牡蠣、棕炭，以雞黃炒茜草，以黃芩水炒血餘，以童便炒枯煅盡煙，人參、穀芽等分修丸。余自名為補煉丸。曾治吳觀察夫人患崩三月，諸味餌遍不效余以此丸大劑作湯飲，十裹而痊。
白話文：
吳婦血崩
古籍記載，陰虛陽亢導致出血稱為崩漏。又說，悲傷過度，則會損傷胞絡，導致陽氣內動，從而引起心下出血，這就是疾病的根本原因。雖然古方有暴崩宜溫、久崩宜清的說法，但這只是大體原則，不能一概而論。氣是血的統帥，暴崩時氣隨血而失，常伴隨暈眩、出汗等症狀，因此應服用甘溫藥物，以益氣。因為有形的血無法快速生成，而無形的氣則需要緊急固攝。
這裏的「溫」並不是指溫熱的藥物。陰是陽的根本，久崩則血耗傷陰，常出現煩躁、發熱等症狀，此時應滋養陰液，以制約陽氣。就像燈盞加油，浮焰自然收斂，這裏的「清」也不是指清涼的藥物。
此症由產後失調引起，開始是經血量多，繼而發展成崩漏。黑歸脾湯，根據心、脾、肝三經的病機用藥，在暴崩之時，確實合適。如果病情反復，除了肝脾失於藏攝之外，可能是因為情緒鬱結，肝氣犯脾動血；或是衝脈虛弱，不能約束經血；或是腎水不足，不能制約心火；或是元氣大虛，不能收攝血液。絕對不會因為服用歸脾湯而加重病情。
凡是脫落的經血結成塊狀，也不能一概認為是瘀血。如果真的有瘀血，必然會腹部脹痛，拒按壓，但此患者出血多次，腹部卻無痛苦，所以並非瘀血。血色紫黑，固然多屬熱證，但必須辨別其熱證的虛實。古籍說陽亢必陰虛，心下出血是由於悲傷過度，其道理由此可見。此外，腎經開口於二陰，衝脈是血海，脈氣相通，患者小便後出血加劇，這是腎氣不足。
衝脈虛弱，更加明顯了。
安波註記：洄溪說，崩漏宜用大劑補陰藥物，輕藥難以奏效。我所擬定的砂仁（炒枯）、熟地黃（炒枯）、蒲黃（炒枯）、阿膠、桑螵蛸、海螵蛸、牡蠣（醋煅）、棕櫚炭，再以雞蛋黃炒茜草，黃芩水炒血餘炭，童尿炒枯煅盡，人參、穀芽等量製成丸劑。我將此方命名為補煉丸。曾治吳觀察使夫人崩漏三月，服用各種藥物無效，我用此方大劑量煎湯服用，十劑後痊癒。