《程杏軒醫案》~ 《程杏軒醫案》輯錄 (8)
《程杏軒醫案》輯錄 (8)
1. 龔西崖兄咳血
向患血證，發將匝月，醫用血脫益氣之法，未為不是。惟嫌脈數不靜，肌肉咽乾，嗆咳莫能正偃，咳甚則血來，咳止血亦止。血去陰陽，陰不戀陽，水不制火，刻值金燥秉權，肺被火刑，金水不相施化。《醫貫》云：不投甘寒以降火，驟用參耆以補陽，此非醫誤，不知先後著也。
自述胸脘乍覺煩冤，即咳頻血溢，按沖為血海，其經起於氣街，挾臍上行至胸中，衝脈動則諸脈皆動，豈非下焦陰火上逆，血隨火升之故耶。火在丹田以下曰少火，出丹田以上曰壯火，少火生氣，壯火食氣。欲止其血，須止其嗽。欲止其嗽，須熄其火。然非尋常清火止嗽之藥所能奏功，務使下焦陰火斂藏，火不上逆，金不受刑，嗽止血自止矣。
安波按：擬一陰煎，加青鉛山萸，收納衝脈之逆。
白話文：
龔西崖兄患了咳血的病症，已經快一個月了。醫生用補氣止血的方法治療，方向並沒有錯。只是我擔心他的脈象還是很快，而且肌肉乾燥，喉嚨也乾，咳嗽得很厲害，無法躺平，咳得厲害就會咳出血，咳嗽停止血也就止住了。出血會造成陰陽失衡，陰氣無法留住陽氣，水也無法抑制火，現在剛好是秋天乾燥的季節，肺受到火的煎熬，金和水無法互相協調。就像《醫貫》說的：不用甘寒的藥來降火，反而急著用人參、黃耆來補陽，這並不是醫生錯了，而是不知道用藥的先後順序啊。
他自己說，胸口和胃部有時會覺得煩悶，接著就開始頻繁咳嗽，並且咳出血。我認為衝脈是血的源頭，它的經脈起於氣街，沿著肚臍向上走到胸部，衝脈一旦波動，其他經脈也會跟著動。這難道不是因為下焦的陰火向上逆行，血才跟著火往上湧的嗎？火在丹田以下稱為少火，在丹田以上稱為壯火，少火可以產生氣，壯火卻會消耗氣。想要止住他的血，就必須先止住他的咳嗽；想要止住他的咳嗽，就必須先熄滅他的火。然而，一般的清火止咳藥恐怕難以見效，必須要讓下焦的陰火收斂潛藏，不再上逆，肺金才不會受到煎熬，咳嗽止住了，血自然也就不會咳出來了。
我安波認為，可以用一陰煎這個方子，再加入青鉛和山茱萸，來收納衝脈上逆的氣。
2. 吳曜泉翁乃媳痙厥變幻證治之奇
前議安胃制肝，嘔吐稍止，脘仍痞痛，大便未圊，手抖目竄，齒齘唇乾，舌黃肌熱，肝風痙厥，狀已顯著。據述病因情懷鬱勃，夾食而起。鬱則傷肝，食則傷胃。木鬱宜達，腑病宜通。
昨宗仲聖厥應下例，便解結糞數枚，中宮痞形稍軟，飲入不嘔，惟肝風未熄，痙厥仍發，肌熱口渴，面赤齒乾，胸脘嘈雜，病由肝木抑鬱，腑氣阻閉，變化火風，下焦腑氣雖通，上脘火猶未降。姑議平肝熄風，舒郁清熱。諸厥屬肝，肝為風木之臟，相火內寄，體陰用陽。肝氣上逆，胃當其衝，食不得入，是有火也。
古稱寒熱之氣，相結於心下而成痞，相阻於心下而成格。又云：厥陰為病，氣上衝心，心中熱疼，飢不能食。仿半夏瀉心減去守中之品。肝鬱逆胃，阻胃之降，中焦痞塞，不食不便，連日肝風勢平，脘熱亦減，惟胸痞未寬，不思飲食，前用潤下，微解結糞，昨晚兩番欲便，未得解出，似有宿滯未淨，胃宜通，肝宜涼，乃病治之法則。
鬱抑夾食，激動肝風，神昏肢掣，煩熱胸痞，不飢不便，曾投承氣瀉心獲效，加怒病復，連日診治，證猶未減。自言脘中熱悶，口渴唇乾，頭筋抽痛，有時氣衝，厥暈即發，大便欲出不解。病久反復，誠難想法。然揚湯止沸，不若仍用釜底抽薪，陽明腑氣一通，厥陰風木自平。
但成敗利鈍，雖武侯之明，亦難逆睹也。便通復閉，脘痞依然，按之尚痛，食不阻塞不行。然下法用經兩次，燥糞已圊，所有熱滯，亦應推蕩，何至牢錮若此，遷延兩旬，言微形倦，似未可以再攻。奈痞結不開，補之不納，仍宗土鬱奪之，實有羸狀之義。
安波按：凡病之變幻不一，在病家之賢愚耳。如今時之人，病有一變，群醫華集，或論寒，或道熱，貽誤者焉可勝算。如先生之相信終不更醫，亦時也，運也，命也。為之廢書一嘆。大約為醫一途，命中必要為天醫星者，何彼多遇而此不遇耶。
白話文：
之前討論過用安撫腸胃、抑制肝氣的方法，嘔吐稍微停止了，但胃部仍然感到痞悶疼痛，大便不通暢，手抖、眼睛亂轉，牙齒咬緊、嘴唇乾燥，舌苔發黃、身體發熱，肝風引起的痙攣抽搐等症狀已經很明顯了。據說病因是情緒壓抑加上飲食不當引起的。情緒壓抑會傷肝，飲食不當會傷胃。肝氣鬱結應該疏通，腸胃病應該通暢。
昨天按照張仲景治療厥證的方例，排出了一些乾硬的糞便，胃部痞悶的感覺稍微減輕，喝水也不會嘔吐了，但肝風仍然沒有平息，痙攣抽搐仍然發作，身體發熱、口渴、臉紅、牙齒乾燥，胸口和胃部嘈雜不適，病因是肝氣鬱結，腸胃氣機阻塞，變化成火熱和風動，雖然下焦腸道已經疏通，但上腹部的火熱仍然沒有降下來。所以暫且考慮平肝熄風，疏解鬱悶、清熱的方法。各種厥證都屬於肝病，肝臟屬風木，內藏相火，體陰而作用屬陽。肝氣上逆，胃部首當其衝，食物無法進入，這是有火的表現。
古人說寒熱之氣相互結聚在心下而形成痞塊，相互阻礙在心下而形成阻隔。又說：厥陰病發作，氣往上衝到心，心中感到熱痛，飢餓卻不能吃東西。仿照半夏瀉心湯，減去一些溫補的藥物。肝氣鬱結逆行傷及胃，阻礙胃氣下降，中焦痞悶阻塞，不思飲食、大便不通，連續幾天肝風的勢頭有所平息，胃部的熱感也減輕了，只是胸部的痞悶感還沒有消退，不喜歡吃東西。之前用潤腸通便的方法，稍微排出了乾結的大便，昨天晚上兩次想大便，但沒有排出來，似乎還有宿便沒有排乾淨。胃應該通暢，肝應該涼潤，這是治療這個病的原則。
情緒壓抑加上飲食不當，激發了肝風，導致神志不清、四肢抽搐、煩躁發熱、胸口痞悶，不覺得飢餓、大便不通。之前用承氣湯和瀉心湯的方子，效果不錯，但因再次發怒導致病情復發，連續幾天診治，症狀仍然沒有減輕。病人說胃裡感到發熱悶脹，口渴嘴唇乾燥，頭部筋脈抽痛，有時候氣往上衝，就會發作厥暈，想大便卻又排不出來。病程長久反覆，實在很難找出好的治療方法。然而，与其像揚湯止沸一樣治標，不如釜底抽薪，只要陽明腑氣一通暢，厥陰的風木自然就會平息。
但是事情的成敗，即使像諸葛亮那樣聰明的人，也很難預料。大便通暢後又閉塞，胃部痞悶的感覺依然存在，按壓還會疼痛，吃東西後阻塞不通。然而用了兩次通便的方法，乾硬的糞便已經排出了，所有的熱邪也應該被清除乾淨了，為什麼還會像這樣牢固地堵塞著呢？拖延了二十多天，病人說稍微感到疲倦，似乎不適合再用攻下的方法了。但痞塊阻塞不通，用補益的方法又吸收不了，仍然採用疏通鬱滯的方法，這其中確實有病人體質虛弱的含義。
安波按：各種疾病的變化多端，不同的變化取決於病人的明智與否。現在的人，病情稍有變化，就請來很多醫生，有的說寒，有的說熱，錯誤的診斷簡直數不勝數。像先生這樣相信一個醫生而不換醫生，也是時運、命運使然。為此，我只能感嘆一聲。大約從醫這一途，命中注定要成為天醫星的人，為何別人經常遇到良醫，而他卻遇不到呢？
3. 葉震先兄肝風眩暈
肝者，將軍之官，罷極之本。其藏血，其主筋，肝病則血病，筋失所養，眩掉強直，諸證生焉。要知此乃肝家自生之風，非外中之風也，治肝之法，可不以為先著耶?但東方木生於北方水，使無此水，何以生之。使水不足，何以涵之。虛則補母，厥有深意。平昔嗜飲醪醴傷陰，足間常患流火，行步振掉，皮肉乾瘠，春來漸有眩暈之象，肝風勃勃內動，加以陰絡之血，又從痔孔內溢，淋漓不已，將何以榮筋澤肉乎。斯恙由來有自矣。
目下年紀尚壯，猶可撐持，過此以往，欲求良治，不可得也。
白話文：
葉震先兄的肝風眩暈，是因為肝這個器官，如同將軍一樣，是身體疲勞的根本來源。肝臟儲藏血液，主管筋脈，肝臟生病就會影響血液，筋脈失去滋養，就會產生頭暈、肢體抽搐僵硬等各種症狀。要知道這些都是肝臟自身產生的風，並不是外來的風邪所致，治療肝病的方法，難道不應該放在首要位置嗎？然而，東方的木（指肝）生於北方的水（指腎），如果沒有水的滋養，木如何生長？如果水不足，又如何涵養木？虛弱的時候要補益母體（指補腎），這其中有很深的道理。
平時喜歡喝酒傷了陰液，腳上常常長丹毒，走路時身體搖晃，皮膚肌肉乾枯消瘦，今年春天開始出現頭暈的症狀，肝風在體內蠢蠢欲動，再加上陰脈的血又從痔瘡流出，不停的滴滴答答，這樣要如何滋養筋脈肌肉呢？這個病由來已久了。
現在年紀還算壯年，還可以勉強支撐，如果再拖下去，想要好好治療，恐怕就來不及了。
4. 吳雙翹兄幼女目疾
目得血而能視，黑輪上戴，日久澀癢羞明，弦爛流淚。眼科苦寒消散，屢服無功。可知無形之火，原非苦寒可折。王太僕云：寒之不寒，是無水也，壯水之主，以鎮陽光。小兒純陽，從錢氏六味地黃湯治法。囊緣血虛肝燥，目痛羞明，苦寒消散，陰氣益弱。今年厥陰司天，風木氣王，秋深燥氣倍張。
肝藏血，其榮在爪，觀其爪甲枯槁剝落，肝血內涸顯然。前議壯水，以平厥陽沖逆之威，繼佐芍甘培土，酸味入陰，甘緩其急，交冬腎水主事，木得水涵，庶可冀安。哭泣躁煩，究由臟燥。肝在竅為目，肺在聲為哭。地黃滋腎生肝，二冬清肺潤燥，所加黑羊膽汁引之者，蓋肝位將軍，膽司決斷，膽附肝葉之下，肝燥膽亦燥矣。故取物類膽汁以濟之，同氣相求之義也。
安波按：羊膽味苦，恐蹈前轍，不若以磁珠丸之磁石，其性能引鐵製金，平木之義可知也。設肝膽得以有制，則其勢不暇他顧，只可足以自守本位，濟之以補益涵養。俾渴者得飲而燥者潤，沖逆之威下潛，則目疾釋矣。
白話文：
吳雙翹兄長的幼女眼睛生病了，眼睛靠著血液才能看見東西，黑眼珠如同戴在上面，時間久了會感到乾澀搔癢、怕光，眼皮邊緣潰爛流淚。看過眼科，用苦寒藥物來消散病症，多次服用都沒效果。由此可知，這種無形的火氣，原本就不是用苦寒藥物可以壓制的。王太僕說：「寒藥之所以沒效果，是因為體內缺少水分，應該要增強腎臟的水分，來抑制過旺的陽氣。」小孩體質偏陽，所以應該按照錢乙的六味地黃湯的治療方法。
她的眼袋邊緣有血虛肝燥的現象，所以眼睛會疼痛怕光，用苦寒藥物來消散病症，只會使陰氣更加虛弱。今年厥陰風木之氣當令，秋天燥氣更加旺盛。肝臟儲藏血液，它的精華表現在指甲上，看她指甲枯槁剝落，明顯是肝血內耗。之前我建議要增強腎水，來平息厥陽上衝的氣勢，接著配合芍藥甘草湯來補養脾土，酸味能入陰，甘味可以緩和急迫的症狀，等到冬天腎水主事，肝木得到水的滋潤，或許就能平安了。她哭鬧煩躁，追究原因是因為臟腑乾燥。肝在身體的孔竅表現為眼睛，肺在聲音表現為哭。地黃能滋養腎臟來產生肝血，天門冬、麥門冬能清肺潤燥，所加入的黑羊膽汁，是想要引導藥效，因為肝就像將軍，膽負責決斷，膽附在肝葉下方，肝燥，膽也會乾燥。所以取同類動物的膽汁來幫助治療，這也是同氣相求的道理。
安波認為：羊膽味苦，恐怕會重蹈覆轍，不如用磁珠丸中的磁石，它能吸引鐵製金屬，可見能平定木氣。如果能控制肝膽，那它們就沒有餘力再管其他事情，只能固守本位，然後再用補益滋養的藥物來幫助，讓口渴的人得到滋潤，讓乾燥的人得到潤澤，上衝的氣勢就會向下潛藏，那麼眼睛的疾病就會痊癒了。
5. 汪式如兄陰暑感證轉為癉瘧前後治法不同
證經七朝，兩投溫解，寒熱退而復發，乾嘔不渴，舌膩頭疼。病緣本質不足，因熱貪涼，感受陰暑之邪，怯者著而為病。方訂理陰煎，冀其云蒸雨化，邪從少陽轉樞，歸於瘧途則吉。寒熱如期，呵欠，指甲變色，似走瘧途，證因陰暑逗留，非開手正瘧可比。仍宜壯中溫托，參以薑棗和解。現在寒來，且看晚間熱勢若何，明日再議。
寒熱仍來，邪犯未解，口仍不渴，體猶怕風，時當盛夏，姜附服至四劑，並無火象，使非陰暑，安能勝任。不問是瘧非瘧，總屬正虛邪留，輔正即所以祛邪，強主即所以逐寇。昨發熱至五更，汗出始退，今日午初又至，嘔惡呵欠，前次尚有微寒，此番並無寒意，脈見弦急，由阻轉陽之機。大凡陰證得以轉陽為順，證既轉陽，溫藥當退，中病則已，過恐傷陰。
病經多日，正氣受虧，輔正驅邪為是。汗出熱退，頭痛稍減，脈仍弦急，舌苔轉黃，瘡刺俱見，寒邪化熱無疑。恐其熱盛傷陰，酌以補陰益氣煎出入。質虧感證經十二朝，單熱無寒，午初起勢，黎明汗出退涼，確係伏暑為病，較之傷寒，其狀稍緩，較之正瘧，寒熱又不分明。
經云：少陽為樞，陰暑伏邪，得從樞轉，尚屬好機，不然則邪正溷淆，如白銀中參入鉛銅，不成銀色矣。夫傷寒一汗可解，溫暑數汗不除。蓋暑濕之邪，伏匿膜原，所以驅之不易。今寒邪既化，似可清涼，惟嫌受病之原，終從陰分而來，甫經轉陽，苦寒未便驟進。昨用養陰和解，夜熱稍輕，頭痛稍減，脈急稍平，窺其大局，守過二候，當可獲效。
熱來稍晏，勢覺和平，黎明退涼，渴飲較多。汗至午時，尚未收靜。夫暑汗與虛汗不同，經言暑當與汗，皆出勿止，脈急漸緩，頭痛漸輕，小便漸淡，邪剩無多。今將二候，愈期不遠，按純熱無寒，曰癉瘧，癉即陽亢之名，用藥自應轉手。昨熱作止，勢猶彷彿，脈急已平，神采稍好，惟舌根尚有黃苔，口猶作渴，仍屬伏暑餘波，今明兩日，熱難驟止，好在發作有時，上癉瘧同例。內經以為陰氣孤絕，陽氣獨發，參加減一陰煎。
昨熱仍作，其勢較輕，證屬癉瘧，因系伏暑，了無遺義。喻氏論癉瘧，會《內經》、《金匱》微旨，從飲食消息，調以甘藥二語悟入，主用甘寒保陰存液，《指南醫案》治用梨蔗，亦此意也。推諸病狀，似與秋時晚發之證相類，氣候稍有不符，情形不略則一。必須兩三候外，日減一日，方得全解，屆期可許霍然。
安波按：秋時伏氣之疾，考方書惟《己任編》另出心裁，論之甚晰。迄今以來，葉氏獨得其妙，此外無幾人矣。
白話文：
這個病已經七天了，之前用了兩次溫熱藥來解表，雖然發冷發熱的症狀退了，但又再次復發，還出現乾嘔、口不渴、舌苔膩、頭痛等症狀。這是因為病人本身體質虛弱，又因為天氣熱貪涼，感受了陰暑的邪氣，體質虛弱的人就容易因此生病。所以，我開了「理陰煎」這個藥方，希望藥力能像雲蒸雨化一樣，讓邪氣從少陽經轉移，最終歸於瘧疾的病程，這樣就好了。
後來病人出現了規律性的發冷發熱、打呵欠、指甲變色等症狀，看起來像是要轉成瘧疾的樣子，但因為病根是陰暑的邪氣停留，所以不能像一般瘧疾那樣直接治療。還是應該用溫補的方法來扶正祛邪，配合薑棗來調和。現在天氣冷了，先看看晚上發熱的情況如何，明天再決定下一步的治療方案。
發冷發熱的症狀又來了，邪氣還沒解，口依然不渴，身體還是怕風。現在正值盛夏，用了四劑的薑附藥，也沒有出現火熱的症狀，如果不是陰暑的邪氣，怎麼會這樣呢？不管是不是瘧疾，總歸是正氣虛弱、邪氣滯留，扶正氣才能祛除邪氣，強壯身體才能驅逐病邪。昨天發熱到五更時分，出汗後才退，今天中午又開始發熱，還出現嘔吐、噁心、打呵欠的症狀，上次還有點發冷，這次卻沒有了，脈象也變得弦急，這是因為病邪阻滯了陽氣的生發。一般來說，陰虛的病症如果能轉成陽症是好事，既然已經轉陽，溫藥就應該停止，只要病情好轉就可以了，用藥過度反而會傷陰。
病已經拖了很多天，正氣虧虛，應該扶正氣來驅邪。出汗後熱退了，頭痛稍微減輕，但脈象還是弦急，舌苔轉黃，身上也出現了瘡，這說明寒邪已經化為熱邪了。但擔心熱邪過盛會傷陰，所以我決定用「補陰益氣煎」這個藥方來調整。病人體質虛弱，又感受了邪氣，已經十二天了，現在只有發熱沒有發冷，發熱時間從中午開始，黎明時出汗退熱，確實是伏暑引起的病。與傷寒相比，症狀稍微緩和，但與瘧疾相比，又沒有明顯的發冷發熱的交替。
《黃帝內經》說：「少陽是樞紐，陰暑的邪氣如果能通過少陽這個樞紐轉移出去，那還算好，否則邪正混雜，就像白銀中摻雜了鉛銅，就不是白銀的顏色了。」一般來說，傷寒只要發一次汗就能解，而溫暑就算發多次汗也難以去除。這是因為暑濕的邪氣潛藏在膜原，所以不容易驅除。現在寒邪已經化熱，似乎可以用清涼的藥來治療，但因為病根是從陰分而來，剛剛轉陽，不適合馬上用寒涼的藥物。昨天用了養陰和解的方法，晚上發熱稍微減輕，頭痛也減輕了，脈象也沒那麼急了，從總體情況來看，只要再觀察兩天，應該能看到效果。
發熱的時間比較晚了，但發熱的程度比較平和，黎明時會退熱，而且口渴比較嚴重。出汗到中午也沒有停止。暑熱引起的出汗和虛弱引起的出汗不同，《黃帝內經》說暑熱應該發汗，不要阻止，脈象也從急促變得緩和，頭痛也逐漸減輕，小便也逐漸變得清淡，說明病邪已經不多了。看現在的情況，再過兩天應該就能痊癒了。按照只有發熱沒有發冷的病症來說，叫做癉瘧，癉的意思是陽氣過於亢盛，用藥自然要改變。昨天發熱的程度有所減弱，脈象也恢復正常了，精神狀態也好了一些，但是舌根還是有黃苔，口還是渴，說明伏暑的餘邪還沒清。預計今天和明天發熱的症狀還不會馬上停止，但好在發熱的時間比較固定，可以按照癉瘧的方法治療。《黃帝內經》認為這是因為陰氣衰竭，陽氣獨發，可以用「加減一陰煎」這個藥方。
昨天又發熱了，但程度比較輕，這個病屬於癉瘧，而且是伏暑引起的，這點是確定的。喻氏論述癉瘧，領會了《黃帝內經》和《金匱要略》的精髓，從飲食方面入手，用甘味藥來調養，主張用甘寒的藥來保護陰液。《指南醫案》用梨和甘蔗來治療，也是這個意思。從病人的症狀來看，和秋天晚發的疾病類似，雖然氣候有些不同，但情況基本一樣。必須再經過兩三天，病情每天都在減輕，才能完全治癒，預計到那時候就能痊癒了。
安波按：關於秋季伏氣的疾病，查閱醫書，只有《己任編》提出了獨到的見解，論述得非常清晰。直到現在，只有葉天士獨得其妙，其他很少有人能做到這一點。