《程杏軒醫案》~ 《程杏軒醫案》輯錄 (4)
《程杏軒醫案》輯錄 (4)
1. 鮑蒔春部曹尊堂血枯久傷奇經
產育多胎，衝任受虧，兼之自乳，陰血更耗。恙經年遠，腰膂刺痛，轉側維艱，小便血淋，痛引少腹。揣摩其故，非特血氣之傷，而且奇經亦損。故歸地養陰，參耆益氣，均無靈效。衝脈起於氣街，任脈起於中極之下，淋痛諸候，必有所關，即寒熱一端，亦陽維為病耳。病由血海空虛，損及奇經八脈，尋常藥餌，諒難奏功，宗《內經》血枯，治以四烏鰂骨慮茹丸。
安波按：古言病久入八脈。
白話文：
婦女多次生育，導致衝脈和任脈受損，加上又親自哺乳，更加損耗陰血。疾病纏綿多年，導致腰背部刺痛，轉動身體困難，小便帶血，疼痛牽引至小腹。仔細推究病因，不僅是血氣受損，而且奇經八脈也受損。因此使用當歸、熟地來滋養陰血，用人參、黃耆來補益氣血，都沒有明顯效果。衝脈起於氣街，任脈起於中極穴下方，這些淋漓疼痛的症狀，必定與衝任二脈有關，即使是寒熱的問題，也是陽維脈生病所致。病因是由於血海空虛，進而損及奇經八脈，一般的藥物治療，想必難以見效，因此參考《黃帝內經》關於血枯的說法，使用四烏鰂骨慮茹丸來治療。
安波按語：古人說，疾病久了就會深入到奇經八脈。
2. 周司馬痱風病後足膝軟弱
前患痱風，調治小愈。案牘勞形，元虛未復，腰膂雖能轉側，足膝尚覺軟弱，肝腎真元下虧，八脈不司約束。參耆歸地，僅可益其氣血，未能通及八脈。古人治奇經精髓之傷，僉用血肉有情，豈諸草木根荄，可同日而語。推之腰為腎府，膝為筋府，轉搖不能，行則振掉，不求自強功夫，恐難彌縫其闕。恬澹虛無，御神持滿。庶幾松柏之姿，老而益勁也。
擬河車、鹿茸、虎脛骨、虎膝骨、牛骨髓、豬骨髓、羊骨髓、阿膠、海參之屬。
白話文：
之前患了痱子風這種病，經過治療後稍微好轉。但因為處理公務過度勞累，身體元氣虛弱還沒恢復，雖然腰部和背部可以轉動側身，但腳和膝蓋仍然覺得軟弱無力，這是肝腎的真元虧損，導致奇經八脈無法約束身體。使用人參、黃耆、當歸、熟地等藥材，只能夠補益氣血，無法通達到奇經八脈。古人治療奇經精髓的損傷，都使用血肉有情的藥材，難道那些草木根莖，可以相提並論嗎？推論起來，腰部是腎臟的府邸，膝蓋是筋脈的府邸，現在轉動不靈活，走路時搖晃不穩，如果不尋求自我強健的方法，恐怕難以彌補這個缺失。應該保持心境淡泊寧靜，精神充沛，或許能像松柏一樣，年老更加強健。
我考慮使用河車（紫河車，即胎盤）、鹿茸、虎脛骨、虎膝骨、牛骨髓、豬骨髓、羊骨髓、阿膠、海參之類的藥材。
3. 王明府夫人積聚久痛
脈弱質虧，操持多勞，昔年產後少腹起有痞塊，不時作痛，邇來痛於早晨，日日如是。經云：任脈起於中極之下，循腹裡。任之為病，其內若結，男子七疝，女子瘕聚。再考古人論積聚，分癥瘕兩端。癥者徵也，有塊可徵，其病在血。瘕者假也。聚則有形，散則無跡，其病在氣。
良由新產之後，或因寒侵，或因氣滯，以致循經之血，凝結成形，膠黏牢固，長大則易，鏟削則難。須待本身元氣充旺，始能消磨。倘務急攻，非但積不可消，反傷正氣。內經有大積大聚，其可犯也之戒。旨可見矣。現在痛勢攻衝較甚，滋膩之補，似非所宜。思久痛在絡，沖為血海，先商煎劑，調和衝任，使其脈絡流通，氣機條暢，痛勢稍緩，再議丸藥，圖刈病根。
安波按：煎劑議通瘀煎法丸，以回生丹攻補兼用。
白話文：
王明府的夫人因為長期的腹部積聚疼痛，症狀是：她的脈象虛弱，身體也虛虧，又因為長期操勞，之前生產後，下腹部就開始出現腫塊，並且時常疼痛，最近這段時間，疼痛都在早晨發作，而且每天都是如此。醫書上說：任脈起始於中極穴的下方，沿著腹部內運行。任脈的疾病，會使內部像有結塊一樣，男性會出現七種疝氣，女性則會出現瘕聚。再根據古代醫家的論述，積聚可以分為癥和瘕兩種類型。「癥」指的是有徵兆、有可以看見的腫塊，病因在於血。「瘕」指的是假性的，聚在一起時有形狀，散開時則無跡可尋，病因在於氣。
這個病的原因是因為產後，可能是因為受到寒邪侵襲，也可能是因為氣機阻滯，導致經脈中的血液凝結成形，膠著牢固，腫塊長大容易，要消除卻很困難。必須要等到自身元氣充沛，才能慢慢消磨掉。如果急著用猛藥攻伐，不但無法消除積塊，反而會傷害正氣。《內經》中有關於「大積大聚，不可輕犯」的告誡，意思是很清楚的。現在疼痛攻衝的情況比較嚴重，用滋膩的補藥似乎不太適合。考慮到長期疼痛在經絡，衝脈又為血海，所以先用湯藥，調和衝脈和任脈，使其脈絡暢通，氣機順暢，等到疼痛稍微緩和，再考慮使用丸藥，來徹底去除病根。
安波按：湯藥的處方建議使用活血化瘀的湯劑，丸藥則使用回生丹，攻補兼施。
4. 沈虹橋廣文疫證
時疫十朝，正虛挾邪，證見神卷耳聾，熱發不退，脈息沉細無力。憑脈用藥，理應壯中溫托，閱方曾服理陰煎三劑，病樣日增，前法似難再進。夫陽證陰脈，原屬不宜，方書有時疫，邪伏於裡，脈多沉細，不同傷寒邪自外來，脈多浮大，語屬可參。仿趙氏六味湯加柴胡一法。
復診脈仍虛細，神形倦怠，唇齒乾枯，舌苔黃燥變黑。夫邪熱最為真陰之賊，高年腎陰本虧，熱甚津液更耗。《己任編》所謂感證始終以存津液為第一義，蓋陽明燥土，全賴少陰腎水以滋養之。如旱田側有井泉，猶可供其灌溉之資，倘並井泉乾涸，燥土炎蒸，則苗槁矣，宗甘露飲。
白話文：
這次的疫情持續了十天，患者的狀況是正氣虛弱又夾雜外邪，症狀表現為精神恍惚、耳聾，發燒不退，脈象沉細且無力。依照脈象用藥，應該要用補中氣、溫陽托邪的方法，之前看過病歷，曾服用過理陰煎三劑，但病情反而加重，看來之前的方法似乎不能再用了。陽證出現陰脈，本來就不合適，醫書有提到，時疫這種病，邪氣潛伏在體內深處，脈象多為沉細，跟傷寒邪氣從體外侵入，脈象多為浮大不同，這些說法可以參考。所以我仿效趙氏的六味湯加上柴胡來治療。
複診時脈象仍然虛弱細微，精神疲憊，嘴唇牙齒乾燥，舌苔從黃燥轉為黑燥。邪熱最容易耗損真陰，年紀大的人腎陰本來就不足，熱邪嚴重時更會耗損津液。《己任編》中說，治療感冒等病，始終要以保存津液為第一要務，因為陽明胃像乾燥的土地，完全仰賴少陰腎水來滋潤。就像旱田旁邊有水井一樣，還可以供應灌溉的水，但如果連水井都乾涸了，乾燥的土地就會更加炎熱，秧苗也就會枯萎。所以我改用甘露飲來治療。
5. 洪廣文少君損過脾胃
書云：衛虛則惡寒，營虛則發熱。證見日晡寒熱往來，已經數月，洵為營衛二氣之虛，斷非客邪外感也。病既屬虛，虛則當補，昨服補劑，胸鬲反增滯悶，此中消息，頗難窺測。蓋非藥不能應病，乃胃氣不行藥力耳。夫上損過胃，下損過脾，越人且畏，姑遵經旨，虛癆不足，當與甘藥。
兩進甘藥，寒熱依然，惟粥食稍增，咳嗽略緩藥病尚覺相符。稽古補虛方法，千蹊萬徑，而其關鍵，總以脾胃為之主腦。夫人之一身，內而五臟六腑，外而皮肉經脈，何一非藉穀氣長養之功。苟土母傾頹，既難輸化飲食之精微，焉能傳送藥力，宜乎虛不納補也。難經發明五損，勿過脾胃，仲景治虛癆諸不足，出活人手眼，其所立建中方法，亦皆稼穡作甘。此古聖賢明訓，內傷大病，可不以脾胃為首重耶?然病真藥假，終難圖功。
白話文：
醫書上說：「衛氣虛弱就會怕冷，營氣虛弱就會發熱。」這位病人出現每天下午發冷發熱、交替出現的狀況，已經持續好幾個月了，這確實是營衛二氣虛弱的表現，絕對不是外來的邪氣入侵引起的。既然病因是虛弱，虛弱就應該用補益的方式治療，但昨天服用了補藥，反而覺得胸口更加悶脹，這裡面的情況，實在是很難理解。這並不是藥物不對症，而是胃氣無法運行藥力。過度損傷上面的胃和下面的脾，就連扁鵲都感到畏懼，我姑且遵照醫書上的教誨，虛損勞弱的病症，應該給予甘味的藥物。
服用兩次甘味藥，發冷發熱的症狀依然沒有改善，只有喝粥吃東西的量稍微增加，咳嗽也稍微緩和，藥效似乎還算對症。研究古代補虛的方法，有千萬條不同的路徑，但最關鍵的地方，總是以脾胃為中心。人從頭到腳，內而五臟六腑，外而皮膚肌肉經脈，哪一樣不是靠著食物的營養來滋養的呢？如果脾胃這個根本傾倒了，就難以輸轉消化飲食的精華，又怎麼能夠傳送藥力呢？這也就是虛弱的身體無法接受補藥的原因。難經闡明了五種虛損，都不能傷及脾胃，張仲景治療虛損勞弱的各種不足，提出了活人救命的方法，他所建立的建中湯等治療方式，也都是以甘味來滋養脾胃的。這些都是古代聖賢的明確教誨，內傷的大病，怎麼能不把脾胃當作最重要的部分呢？然而，如果病是真的，藥是假的，終究難以見效。
6. 鮑覺生宮詹精氣內虧，詳敘證治次第
恙經半載，脈證合參，究屬質虧煩勞，以致坎離不交，水火失濟，五液內涸，虛陽不藏。誤服苦寒，重伐胃氣，諸證蜂生，糾纏不已。揆之古訓，以虛能受補者可治，虛火可補，參耆之類，實火可瀉，芩連之類。勞傷之火，虛乎實乎，瀉之可乎。趙氏謂陰虛之火，如盞中油干，燈焰自熾，須以膏油養之，專主補陰。
其說是已。然陰生於陽，血生於氣，顧此食少欲嘔，脘悶不快，又難強投滋膩。反復推詳，計惟培養脾胃，默運坤元，以為先著，脾為土母，安穀則昌。《金匱》治虛勞，首用建中。越人言損其脾者，調其飲食。脾元日健，飲食日增，變化精微，滋榮臟腑，不治火而火自熄，不潤燥而燥自濡，充膚熱肉之功，可漸見矣。然內傷之病，宜內觀靜養，所謂大病須服大藥。
大藥者，天時春夏，吾心寂然秋冬也。參透此關，以佐草木之不逮，為妙。服藥旬余，脈象稍轉，寢食略安，惟足膝痠軟，項脊時疼，形神疲倦。考治五臟之虛，難經言之甚悉，曰損其肺者益其氣，損其心者調其營衛，損其脾者，調其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精，闡發精微，了無遺蘊。再考《金匱》云：男子脈大為勞，極虛亦為勞。
夫脈大為真氣泄越，心脾耗傷，此歸脾、建中、養營、四君等湯之所宜。極虛亦為勞，乃精血內奪，肝腎下衰，此六味、八味、天真、大造等丸之所宜也。但病證多端，治須次第。首先稼穡作甘，培補中宮，專崇其土，次當榮養心脾。蓋心為離陽，補心陽以生胃土，虛則補母之義。
至於皮枯肉瘠，肢懈形羸，精髓內竭，筋骨廢弛，明屬本實先撥，舍填納固攝，則解㑊何由而振?枯槁何由而回?特草木無情，須假物類之脂膏，益人身之血液，煎丸並服，脾腎分施。煉石補天，而收桑榆之效矣。調治兩旬，雖未大效，然處境煩劇，猶能支撐，未始非賴藥餌扶持之力。
七年之病，三年之艾，原無速功。春三月此謂發陳，恪服煎丸，春氣得生，夏可得長。一陰來復，自可霍然。病機前案已詳，其中奧義難測者，尚有數端，請再陳之。凡人病若勞動，反覺精神強健者，此陰火沸騰，扶助於內，不覺其元氣之衰，若靜養調適，反覺神疲氣弱者，此陰火退，本相露故也。病情有類乎此者一也。
解㑊一證，由於肝腎二經之虛。肝虛則筋軟無力以束周身，肌肉皆渙散而若解，腎虛則骨痿不能自強，遍體骨節皆鬆懈而多㑊，故懨懨悒悒。若不知所以為人，病情有類乎此者，二也。男子精未滿而早搖其精，五臟有不滿之處，異日有難狀之病。病情有類乎此者，三也。衛氣晝行於陽主寤，夜行於陰主寐。
平人夜臥，則陽升陰降，陰陽交合，然後漸入睡鄉。若營弱衛強，坎離失媾，神明之地，擾亂不安，萬慮紛云，卻之不去，衛氣剛入於陰，契合淺而脫離快，升者復升，降者復降，是以欲寐之時，忽驚而寤矣。病情有類乎此者，四也。至若飲食雖能強餐，腹中常覺不暢者，胃得受納之司，脾失健運之職也。
大便燥結，數日始一更衣者，腸脂枯澀，傳導艱難也。脘中時痛者，木失水涵，肝吐怒張而迫鬲也。心乍怔忡，營虛之故。臂多青脈，血脫之徵。更有皮肉之間，時如冰水滴溜，證狀之奇，方書未載。曾治一婦患此疾，數年投補藥百劑而愈。豈非血氣空虛，失其溫分肉、實腠理之司耶。
安波按：先生闡發經義，善發古人之意。
白話文：
鮑覺生先生的病，是精氣內在虧虛，詳細敘述治療的順序：
病已經過了半年，綜合脈象和病症來看，根本原因是體質虧虛加上過度勞累，導致心腎不交，水火不能互相協調，體內津液乾涸，虛弱的陽氣無法潛藏。又因為誤服了苦寒的藥物，更進一步傷害了胃氣，各種病症接連發生，糾纏不清。根據古代的教訓，體虛能接受補益的就可以治療，虛火可以用補的方法來處理，像是人參、黃耆之類的藥材；實火可以用瀉的方法來處理，像是黃芩、黃連之類的藥材。勞傷引起的火，到底是虛還是實呢？可以瀉嗎？趙氏認為陰虛引起的火，就像燈盞裡的油快乾了，燈火自然會旺盛，必須用油來滋養，專注於補陰。
這個說法是對的。但是陰是從陽而生的，血是從氣而生的，考慮到他食慾不振想吐，胸脘又悶又難受，又不能勉強給予滋膩的補品。反覆仔細推敲，認為只有先培養脾胃，默默地運化脾土，作為首要的措施，脾是土的母親，安穩地消化食物就會健康。《金匱要略》治療虛勞，首先使用建中湯。越人說損傷了脾，就要調理飲食。脾氣一天天健壯，飲食一天天增加，就能夠將食物轉化為精微物質，滋養臟腑，不治療火，火也會自然熄滅；不潤澤乾燥，乾燥也會自然濕潤，讓肌肉豐滿發熱的效果，可以慢慢看見。但是內傷的疾病，應該要向內觀察，靜養休息。所謂的大病要用大藥來治療。
所謂的「大藥」，就是天時的春夏，自己的心境寂靜像秋冬一樣。參透這個道理，用藥物來輔助，彌補藥草的不足，就巧妙了。服藥十多天後，脈象稍微好轉，睡眠和飲食也稍微安穩，只是腳和膝蓋痠軟，脖子和脊椎時常疼痛，精神和身體都疲憊。研究治療五臟的虛損，《難經》說得很詳細，說「損傷了肺，要補益它的氣；損傷了心，要調和營衛；損傷了脾，要調理飲食，適應寒溫；損傷了肝，要緩和它的急迫；損傷了腎，要補益它的精」。闡述得非常精微，沒有遺漏。再看《金匱要略》說：「男子脈象大，是過度勞累；極度虛弱，也是過度勞累。」
脈大是因為真氣外洩，心脾耗傷，這應該用歸脾湯、建中湯、養營湯、四君子湯等藥方。極度虛弱也是勞累，是精血內在被奪走，肝腎功能衰退，這應該用六味丸、八味丸、天真丸、大造丸等藥丸。但是病症多種多樣，治療必須要有順序。首先要像農民耕種一樣，用甘味藥來培養脾胃，專注於培養脾土，其次應當滋養心脾。心為離陽，補心陽可以生養胃土，這是虛則補其母的道理。
至於皮膚枯槁，肌肉消瘦，四肢懈怠無力，身體虛弱，精髓耗竭，筋骨廢弛，明顯是根本已經先被撥動了，如果不進行填補和固攝，那麼疲憊怎麼能夠振奮起來？枯槁怎麼能夠恢復？只是草木是沒有感情的，必須藉助動物類的油脂膏狀物質，來增加人體的血液，煎藥和丸藥一起服用，分別補益脾腎。就像煉石補天一樣，可以收到晚年才出現的效果。調理治療二十天後，雖然沒有顯著的療效，但是處境煩亂，還能夠勉強支撐，並非不是依靠藥物的扶持力量。
七年的疾病，需要用三年的艾草來治療，本來就沒有快速見效的功效。春天三個月，是萬物生發的時候，認真地服用煎藥和丸藥，讓春天的生氣得以產生，夏天就能夠生長。等陰氣再來的時候，自然就能夠痊癒。病機在前一個案例已經詳細說明，其中難以理解的奧義，還有幾點，請讓我再陳述：一般人如果勞動反而覺得精神好，這是因為陰火在體內沸騰，扶助體內，所以不覺得元氣的衰弱。如果靜養休息，反而覺得精神疲憊虛弱，這是因為陰火消退，本來的面貌顯現出來。病情有類似這種情況的，這是第一點。
身體疲憊無力的症狀，是因為肝腎二經的虛弱。肝虛則筋軟無力，無法約束全身，肌肉都鬆散好像要解開一樣；腎虛則骨頭痿軟不能自強，全身的骨節都鬆懈而且容易無力，所以精神萎靡不振。如果不知道原因，病情有類似這種情況的，這是第二點。男子精氣還未充盈就過早地洩精，五臟有不足的地方，以後會有難以形容的疾病。病情有類似這種情況的，這是第三點。衛氣白天在陽中運行，使人清醒；夜晚在陰中運行，使人睡眠。
正常人夜晚睡覺，陽氣上升，陰氣下降，陰陽交合，然後逐漸進入睡眠。如果營氣虛弱而衛氣強盛，心腎不交，神明居住的地方，就會擾亂不安，千頭萬緒，想停也停不下來。衛氣剛進入陰分，結合很淺，很快就脫離，上升的又再上升，下降的又再下降，所以將要入睡時，突然驚醒。病情有類似這種情況的，這是第四點。至於飲食雖然能夠勉強吃下，腹中常常覺得不舒服，這是因為胃有接受食物的功能，但是脾失去了運化的功能。
大便乾燥結塊，幾天才排便一次，是因為腸道缺乏滋潤，傳導困難。胸脘時常疼痛，是因為肝失水涵，肝火上逆而壓迫膈膜。心悸怔忡，是因為營血虛弱。手臂上有很多青筋，是血脫的徵兆。更有皮膚肌肉之間，時常覺得像冰水滴落一樣，這種症狀非常奇特，醫書上沒有記載。曾經治療一位婦人患有這種疾病，數年投以補藥百劑才痊癒。難道不是因為血氣空虛，失去了溫養肌肉、堅實皮膚的功能嗎？
安波按：先生闡述經典的道理，善於發揮古人的意旨。