《程杏軒醫案》~ 《程杏軒醫案》輯錄 (3)
《程杏軒醫案》輯錄 (3)
1. 龔暗齋觀察令媳瘵證
軒歧論五郁，首究乎肝。肝主春生之氣，春氣不生則長養收藏之令息矣，而欲其無災害者幾希。夫病端雖始於肝，久則滋蔓他臟。膚淺見血投涼，因咳治肺者，固無足論。即知求本而不審諸陰陽消長之理，依然隔膜。所謂補陰補陽，義各有二。芩連知柏，有形之水也。麥味地黃，無形之水也。
以無形之水，制無形之火，如盞中加油，其燈自明。乾薑桂附，溫烈之溫也。參耆甘草，溫存之溫也。以溫存之溫，煦虛無之氣，如爐中復灰，其火不熄。日內咳頻，痰猶帶血，似須先投甘寒以降火，未可驟用參耆以補陽耳。醫貫云：凡人肺金之氣，夜臥則歸藏於腎水之中，腎水乾枯，無可容之地，故復上逆而為患矣。病始不得隱曲，漸至不月，風消喘咳息賁，莫能正偃。
所以然者，雖云火熾之相煎，實由水虧之莫濟。夫火空則發，使非填實其空，炎焰何能斂納。王太僕云：益心之陽，寒亦通行，強腎之陰，熱之猶可，誠見道之論。昨論便溏，多恐脾元下陷，夜來便圊數次，煩熱少寐。夫土為物母，心肝肺腎，若四子焉，子虛尚可仰給母氣，苟土母傾頹，中無砥柱矣。
古人論脾肺兩虧之證，最難措置，方欲培土強脾，恐燥劑有妨於陰液，方欲濡燥生津，恐潤劑有礙於中州，惟上嗽熱而下不便溏，下便溏而上不嗽熱者，方好施治耳。今日用藥，當以扶脾為急。昔士材先生治虛勞，嘗云今日肺病，多保肺藥中兼佐扶脾。明日脾病，多扶脾藥中兼保肺。
亦因時制宜法也。但臟真損傷已極，藥餌恐難圖成。
白話文：
龔暗齋觀察他媳婦的癆病，認為治療癆病，要先從肝開始探究。因為肝主導春天的生發之氣，如果春天的生發之氣不順暢，那麼萬物生長、養護、收藏的規律就會停止，想要不發生病害是很難的。雖然病症起源於肝，但久而久之會蔓延到其他臟腑。那些只看到表面咳血就用寒涼藥物，或是一咳嗽就治療肺部的人，根本不值得一提。即使知道要追究病根，卻不了解陰陽消長的道理，仍然是隔靴搔癢。所謂的補陰和補陽，各有不同的含義。黃芩、黃連、知母、黃柏等藥，是針對有形之實質水液不足的。麥門冬、五味子、熟地黃等藥，則是針對無形之陰液不足的。
用來滋養無形之陰液，來制約無形的虛火，就像燈盞中加了油，燈自然會明亮。乾薑、桂枝、附子等藥，是屬於溫熱性質較強的溫補。人參、黃耆、甘草等藥，則是屬於溫和性質的溫補。用溫和的溫補之藥，來溫煦虛弱的氣，就像在爐子裡重新加入灰燼，火種就不會熄滅。現在媳婦白天咳嗽頻繁，痰中帶血，看來必須先用甘寒藥物來降火，還不能馬上用人參、黃耆等來補陽。醫書上說：人體的肺氣在夜晚睡覺時會歸藏於腎水之中，如果腎水枯竭，沒有地方可以容納肺氣，就會向上逆行而發病。疾病剛開始時不會馬上顯現出來，慢慢地會造成月經不調，出現氣喘、咳嗽、胸悶等症狀，身體無法平躺。
之所以會這樣，雖然說是火氣旺盛煎熬所致，實際上是因為腎水虧虛，無法滋潤。虛火是沒有實質的，所以會向上發散，如果不能填補這個虛損，火勢又怎麼會平息呢？王太僕說：補益心陽，寒氣也能疏通；強壯腎陰，熱氣也能平息。這真是精闢的見解。昨天討論到腹瀉，大多是擔心脾氣虛弱下陷所致。晚上多次腹瀉，感到煩躁發熱，難以入睡。脾土如同萬物之母，心、肝、肺、腎就像四個兒子，如果兒子虛弱，還可以依賴母親的滋養，如果脾土母親衰弱倒塌，身體就沒有了支柱。
古人認為脾肺兩虛的症狀，最難處理。想要培土強脾，又怕燥熱藥物會耗傷陰液；想要滋潤生津，又怕潤澤藥物會阻礙脾胃的運化。只有在咳嗽發熱卻不腹瀉，或是腹瀉卻不咳嗽發熱的情況下，才比較容易治療。今天用藥，應該以扶助脾氣為首要任務。以前士材先生治療虛勞時曾說過，今天治療肺病，大多在補肺的藥方中加入扶助脾胃的藥物；明天治療脾病，大多在扶助脾胃的藥方中加入補肺的藥物。這也是因時制宜的方法。但是現在媳婦的臟腑損傷已經非常嚴重，恐怕吃藥也難以奏效。
2. 吳春麓儀曹不寐眩暈
經曰：水火者，陰陽之徵兆也。腎為坎卦，一陽居二陰之間，故須陰得其平，然後陽藏於密，童年知識已開，陰精早泄，此致病之大端。及壯，血氣方剛，尚不覺其所苦，人四十而陰氣自半，起居日衰，精神不充，蟬聯疾作。診脈尺虛細澀，寸關大於平時，按尺為腎部，脈見細澀，腎虛奚疑。
寸關大於平時，陰弱陽浮之象耳。夫醫之治病，不以用補為難，而以分別水火氣血為難。馮氏書云：小病治氣血，大病治水火。蓋氣血者，後天有形之陰陽也。水火者，先天無形之陰陽也。太極之理，無形而生有形，是治大病，可不以水火為首重耶。請以不寐言之，人知其為心病，而不知其為腎病也。
心雖為神舍，而坎離尤貴交通。越人以陽不入陰，令人不寐，豈非水火未濟，坎離失交之故乎，內經又有頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰巨陽之語。形容厥暈，病機最切。方書稱風、稱火、稱痰，漫無定見。景岳師其意，以為無虛不作眩，治當上病療下，滋苗灌根。精矣精矣。
暫服煎劑，再訂丸方。王道無近功，內觀頤養為要。舊患眩暈，怔忡不寐，遺泄，本屬心腎兩虧，水火失濟，曾訂煎丸，服經十載。茲診脈候平和，精神矍鑠，此亦頤養之功，非全關草木之力也。惟食多尚難運化，腰膂時痛，遺泄間或有之。藥物所需，仍不可缺。考古人用藥，有攻病保躬兩途，攻病則或涼或熱，當取其偏，保躬則適其寒溫，宜用其平。
蓋溫多恐助相火，精關不藏，潤多慮傷脾陽，坤元失健，如雲食蜜，便即溏瀉。脾虛不勝潤滑之徵。青娥丸固能治腎虛腰痛，但故紙胡桃味辛性溫，久而增氣，恐其助火，且常服丸藥，亦須分別氣候。夏令炎熱，遠剛近柔，以防金水之傷。冬令嚴寒，遠柔近剛，以遂就溫之意。
將交夏至，一陰初變，元精不足之時，商以益陰保金，兼調脾胃，秋季再為斟酌。
白話文：
吳春麓先生失眠眩暈
醫書上說：「水和火是陰陽的徵兆。」腎臟對應《易經》的坎卦，坎卦中一陽位於兩陰之間，因此必須陰氣平和，陽氣才能好好潛藏。年輕時如果過早開啟性知識，導致陰精早洩，這是導致疾病的重大原因。到了壯年，血氣方剛，可能還不覺得痛苦。但人到了四十歲，陰氣會自然衰退一半，起居生活就會日益衰敗，精神不足，疾病接連發生。診脈時發現，尺脈虛弱細澀，寸關脈比平時強。按尺脈是腎臟的部位，脈象細澀，毫無疑問是腎虛。
寸關脈比平時強，這是陰氣虛弱陽氣浮越的現象。醫生治療疾病，難的不是用補藥，而是分辨水火氣血。馮氏醫書說：「小病治療氣血，大病治療水火。」因為氣血是後天有形的陰陽，而水火是先天無形的陰陽。太極的道理是無形產生有形，所以治療大病，能不以水火為最重要嗎？就拿失眠來說，人們只知道是心臟的病，卻不知道是腎臟的病。
心臟雖然是神志的住所，但腎（坎）和心（離）的交通尤其重要。《內經》提到，陽氣無法進入陰氣，就會導致失眠，這難道不是因為水火不調和，坎離無法交通嗎？《內經》還說，頭痛、頭頂疼痛，是下虛上實的表現，問題出在足少陰腎經和足太陽膀胱經。這句話形容眩暈的病機非常切實。其他醫書說眩暈是風、是火、是痰引起的，毫無定論。張景岳繼承這個觀點，認為「無虛不作眩」，應該採取「上病療下，滋苗灌根」的治療方法，這真是精闢的見解。
先服用湯劑，之後再配製丸藥。治病沒有速效的方法，內心的修養和調養最重要。過去患有眩暈、心悸失眠、遺精等症狀，本來就是心腎兩虛，水火不調，曾經配製湯藥和丸藥服用十年。這次診脈發現脈象平和，精神飽滿，這也是調養的功效，不完全是藥物的功勞。只是吃得多，消化仍然較差，腰部和脊椎時常疼痛，偶爾還是會遺精。藥物仍然不能缺少。古人使用藥物，有「攻病」和「保養身體」兩種途徑。「攻病」的藥物，有涼性有熱性，應該取其偏；「保養身體」的藥物，應該調和寒溫，採取平和的藥性。
因為溫補藥物吃多了可能會助長相火，導致精關不固；潤滑藥物吃多了可能會損傷脾陽，導致脾胃虛弱，就像吃蜂蜜一樣，立刻腹瀉。這是脾虛不能承受潤滑藥物的徵兆。青娥丸雖然可以治療腎虛腰痛，但是補骨脂和核桃仁味辛性溫，長期服用會增強陽氣，可能助長火氣。而且長期服用丸藥，也要根據氣候來區分。夏季炎熱，要避免過於剛猛的藥性，選擇柔和的藥性，以防止損傷腎陰；冬季寒冷，要避免過於柔和的藥性，選擇剛猛的藥性，以順應溫補的道理。
即將進入夏至，陰氣開始萌生，這是元精不足的時候，商議用滋養陰氣、保護腎陰的藥物，同時調理脾胃，秋季再做調整。
3. 又少君水火失濟之證
水火之道，宜交而不宜分。水上火下，名曰交。交為既濟，不交為未濟。由是觀之，水火之切於人身者大矣。據脈與證，處由腎元下虧，水火失濟，以致魄汗淋漓，玉關滑泄。腰為腎腑，腎虛則腰膂多疼。心為神舍，心虛則夜臥欠逸，面赤頸熱，虛陽上炎；體倦頭傾，髓海不足，且金乃生水之源，肺腎為子母之臟，子虛盜竅母氣，此喘咳之所由。腎開竅於二陰，心與小腸相表裡，心熱移於小腸，此血淋之所自。
昔肥今瘦，虛里跳動，種種見證，虛象奚疑。不知持滿御神，日啖草木無益，積精自剛，積氣自衛，積神自旺。酸以收之，介以潛之，厚味以填之，水火交，精神治矣。
安波按：廣成子云，無勞爾形，無搖爾精之言，誠為養身吃緊良方。而世人一至有疾，徒以草木從事，其先天不自攝，恣意斫伐，忍心剋剝，可歡可悲。
白話文：
水和火的道理，應該互相交融而不應該分離。水在上面、火在下面，叫做交融。交融就會達到平衡，不交融就會失衡。從這裡看來，水火對人體的重要性非常大。根據脈象和症狀判斷，這是由於腎的根本虛損，導致水火無法互相調和，以至於大量出汗，精關不固，出現滑精的狀況。腰部是腎的所在，腎虛就會腰部痠痛。心是精神的居所，心虛就會晚上睡不好，臉紅脖子熱，這是虛陽上炎的表現；身體疲倦，頭暈目眩，這是因為腦髓不足。而且肺屬金，是產生腎水之源，肺和腎是母子關係，子臟虛弱就會盜取母臟的氣，這就是喘咳的原因。腎開竅於大小便，心和小腸互為表裡，心火熱就會傳到小腸，這就是血淋的原因。
以前肥胖現在消瘦，胃脘部的動脈搏動明顯，種種現象都顯示是虛證，這還有什麼好懷疑的呢？不知道要保持身體的充盈，守護精神，每天吃草藥是沒有用的。應該積蓄精氣來強壯身體，積蓄元氣來保護自己，積蓄精神來使自己旺盛。可以用酸味來收斂，用介類藥物來潛藏陽氣，用厚味的食物來填補虧虛，這樣水火就能交融，精神就能恢復。
安波認為：廣成子說的，不要勞累你的身體，不要耗損你的精氣，這真是養生非常重要的良方。而世人一旦生病，只知道用草藥治療，不知道先天就要保養好自己，恣意妄為，傷害身體，真是可悲又可嘆。
4. 胡觀察疝證
經云：任脈為病，男子內結七疝，督脈為病，不得前後為沖疝。是疝病雖屬於肝，而實衝任督三脈所生。據證睪腫，少腹形堅痛甚，攻衝腰俞，病根深遠，愈發愈劇。考任脈起於中極之下，上毛際循腹裡，衝脈起於氣街，督脈統督諸脈，而為奇經之長。葉氏云：大凡沖氣從背而上者，系督脈主病，治在少陰，從腹而上者，系衝任主病，治在厥陰。揣諸病情，確為奇經受病無疑。
醫不中肯，是以藥治無功。
白話文：
古籍說：任脈發生病變，男子會出現內部結塊的七種疝氣；督脈發生病變，則會出現排便困難、導致陰部腫脹的沖疝。所以疝氣這種疾病雖然歸屬於肝臟，但實際上是衝脈、任脈、督脈這三條經脈的病變所導致。依照病症來看，睪丸腫大，下腹部形狀堅硬且疼痛劇烈，甚至會向上衝擊到腰椎尾部，病根深遠，而且會越來越嚴重。探究原因，任脈起於中極穴之下，向上沿著陰毛邊緣進入腹腔；衝脈起於氣街；而督脈是統率所有經脈的，是奇經八脈的首領。葉天士說：大致上，氣從背部向上衝的，屬於督脈主管的疾病，治療重點在少陰經；氣從腹部向上衝的，屬於衝脈、任脈主管的疾病，治療重點在厥陰經。仔細推敲這些病情，確實是奇經八脈出了問題無疑。
如果醫師用藥不對症，用藥治療當然不會有效。
5. 郭松崖郡侯瘧疾
瘧雖小病，而內經論之最詳。首稱夏傷於暑，藏於皮膚之內，腸胃之外，因得秋氣，汗出遇風，內外相搏，是以日作。可知瘧病由於暑風相搏而成。然暑必兼濕，若無濕但為乾熱，非暑也。即此推之，瘧病雖屬暑風相搏而成，又必挾有濕邪醞釀之所致矣。特六淫分配四時，暑之與濕氣雖異，而因則同。
有可分不可分之義也。今歲太陰司天，濕土主事，其變驟注，其災霖潰，人在氣交之中，感而即病者，為霍亂、吐瀉，腫滿諸候，其不即病，邪伏膜原，內趨大腸則為痢，外走少陽則為瘧。故瘧之寒熱往來，亦猶痢之赤白膠黏耳。恙逾匝旬，瘧經五發，胸腹飽悶，嘔惡不渴，脈沉弦緩，顯系濕鬱中焦，腑陽失運，幸得從樞外達，不至滯下疸滿，邪淨自瘳，無煩過慮。
白話文：
瘧疾雖然是小病，但《黃帝內經》對它的論述卻非常詳細。首先提到人夏天受暑熱侵襲，暑邪會藏在皮膚裡面，腸胃的外面，等到秋天，汗出時又吹到風，內外邪氣互相搏擊，才會每天發作。由此可知，瘧疾是由於暑邪和風邪互相搏擊而造成的。然而，暑邪通常會伴隨著濕邪，如果沒有濕邪，就只是單純的燥熱，不能算是暑邪。由此推論，瘧疾雖然是由暑邪和風邪搏擊而成，但也必定夾雜著濕邪在體內蘊積所導致的。只是六淫邪氣在四時的分配上，暑邪和濕邪雖然性質不同，但發病原因卻相同。
這裡有可以區分和不可以區分的地方。今年是太陰司天，濕土主事，所以氣候變化迅速，時常下大雨，人在這樣的氣候中，容易生病。立刻發病的，會出現霍亂、嘔吐腹瀉、腫脹等症狀；沒有立刻發病的，邪氣會潛伏在膜原，往內侵犯大腸就會變成痢疾，往外侵犯少陽經就會變成瘧疾。所以瘧疾的寒熱交替，就像痢疾的赤白黏稠一樣。您生病已經超過十天，瘧疾發作過五次，感到胸腹脹悶，想吐卻不覺得口渴，脈象沉弦而緩，很明顯是濕邪鬱積在中焦，導致腸胃功能失常。幸好邪氣能夠從樞機向外發散，沒有導致滯下或黃疸等更嚴重的問題，等邪氣消散自然就會痊癒，不用過於擔心。