《程杏軒醫案》~ 續錄 (7)
續錄 (7)
1. 答鮑北山翁詢伊郎飲澼證治始末並商善後之策
飲證名載《內經》，特經文專論。運氣司天在泉，勝復之義，僅啟大端。仲聖於金匱玉函中，闡發病機，詳辨治法，條分縷析，後世有所遵循，可稱幸甚。經云：水火者，陰陽之徵兆也。水為陰，火為陽，足見飲為陰類，致病之由，必其人之元氣虧乏，陰盛陽衰，津液凝滯，不能輸布，留於胸中，則清者悉變為濁矣。
使果真氣充足，飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，何患之有；經又云：陽化氣，陰成形。夫氣即水也，水即氣也。氣可化水，水可化氣。今則陰翳瀰漫，水精凝聚，得無陽衰，氣無以化之故乎?人身之陽有三：一曰膻中之陽。如離照當空，纖雲不掩，膻中陽虛，則濁陰上干，竊踞陽位，所謂濁氣在上，則生䐜脹也。
一曰腎中之陽。如釜底之火，熟腐水穀，腎中陽虛，則釜底無火。物終不熟。所謂戊癸少化火之機，命陽無蒸變之力也。一曰膀胱之陽，膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出。膻中位於膈內，膀胱位於腹內，膀胱氣化，則膻中之氣得以下行，膀胱陽虛，則氣不化，失其通調水道之職矣。
童年既無色欲之戕，又鮮情志之擾，其膻中腎命膀胱之陽，從何而虧，飲病從何而起，得無水果生冷所傷之咎與。軒歧於病治之後，尚以穀肉果菜食養盡之，非謂水果不可食也，惟食之有節，無使過之。過則傷矣。童質稟薄，素嗜水果胃陽受傷，致成飲澼。夫蔗性寒清胃，詩稱大官還有蔗漿寒者此也。
舊夏日啖蔗漿，致發宿疾，胸膈支滿，漉漉有聲，憒然無奈，嘔吐冷水，成碗成盆。投以苓桂術甘理中，六君之屬，通陽滌飲。服至月餘，始得獲效。復訂溫健脾胃丸方，並囑戒食生冷，冀杜病根。仲秋病復召診。詢知丸藥未服，復食梨菱，此則自誤，非醫咎也。窺其病狀，較前加甚，不但嘔吐水冷，並且脘中喉口俱冷如冰，食姜不辣，溲色如泔。
經云：中氣不足。溲便為變。諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。初則胃陽之傷，繼及膀胱腎命，一寒至此，誠為可畏。姜椒桂附，屢投不應，思商硫黃丸，大熱純陽，差堪有濟，此藥吾鄉苦無市處，無已，每日方內附子加至五錢，連進十二劑，才見春回暘谷。細揣此病，定有窠囊附於膈間，如賊寇依山傍險，結成巢穴，出沒不常。
窠囊之說，許叔微論之於前，喻嘉言詳之於後。師古而非杜撰。前番勢輕，病後只須治脾。此番勢重，病後務須治腎。因仿腎氣丸方法，令其上緊制服，並囑水果不可沾唇，即菜蔬性寒之品，均不可食。詎意旁人少所見，多所怪，因見方內附子分兩加重，咻為有毒，不可多服，致令藥已奏功，反生疑畏。又將所立丸方，付未達不敢嘗之例。
無如病雖暫愈，其根猶在，交春萌動，一夕吐水半桶。夫水之為物，不盈科不行，積之日久，故復傾囊而出。不明窠囊之因，反詆溫藥之過。嗟呼。周禮冬至採毒藥以供醫事，凡攻疾之藥，俱是有毒，不獨附子為然。但有病病當，彼性攻寒不逮，何暇留連作毒。如兵者，毒物也。
然剿賊必須用之。若無故用兵，則受其毒矣。倘用兵以剿賊，剿賊以安民，則不惟不見其毒，而反受其益，故第論用之當不當，不必問其毒不毒。苟用之不當，即無毒亦轉為大毒，用之得當，即有毒亦化為無毒。
仲聖傷寒方中，如四逆湯，回陽救急，生附俱用一枚，今時種附力薄，況經童便甘草制透，其力更緩，方將虛其無毒以攻疾，何至慮其有毒以傷人乎?試思一月之中，附子服過斤許，設不對證，早已禍起蕭牆，何以病後毫無喉痛口瘡之恙，安得視為砒鴆，執迷不悟耶。果疑溫藥非是，盍請他醫療之。
醫來案稱胃寒氣痛，藥用吳萸丁香，雜以枳樸蘆根石斛，僕因素契，不忍緘口，復實告以證屬寒凝，飲積且發，經數次吐多胃傷，豈特不可寒涼，即枳樸消耗真氣，亦屬不合。此次病發，得以勢輕，未始非仗從前溫藥回陽之力。觀其吐後即渴，《金匱》飲證條中，以渴者為欲解也。
愈期非遙，不藥亦可。但窠囊不除，終為後患耳。如言停藥，數日即安，諭商善後之策，所云五氣朝元丹，僕前原思及此，惟是此番疾作，寒象既已減輕，溫藥亦應稍損。純陽剛愎。似可無需，矧窠囊之疾，非迅速可以蕩掃。
藥性過悍，久防增氣，且前僅用附子，眾咸詆其有毒，今若再進硫黃，更駭聽聞，莫若仍從外飲治脾，內飲治腎，不偏不倚，中正和平，禹之治水，行所無事，病去元氣不傷，斯為盡善。再按治飲用溫，固屬無難，要知其病，雖由虛而成，非同全實，可以直行攻消。然亦非同全虛，可以專行溫補。
酌予溫藥中少加開導，俾飲邪不至逗留，合乎溫而和之之旨。考諸《金匱》云：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。心下有支飲，小半夏加茯苓湯主之。原痰飲之作，不外脾胃陽虛，濁陰凝聚。而施治之法，亦不外燥土升陽，驅導飲邪。蓋胃寒則痰生，胃暖則痰消，脾濕則飲留，脾燥則飲去。
二方雖治支飲，然用之於諸飲，亦無不行。並考許叔微《本事方》，專用蒼朮一味，療痰飲之澼囊。喻氏《寓意草》中，有華太夫人餌術方法，效驗彰彰。聖域賢關，心心相印，外飲治脾，當如是也。金匱又云：短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。
蓋治飲雖以升陽燥土為第一義，然從小便去之，尤為先務，苓桂術甘，亦導水利小便之劑也。設其人腎陽不充，則難勝任，故又主之以腎氣丸，以桂附加入六味補腎藥中，益火之原，蒸暖中焦之陽，使胃利於消，而脾快於運，則飲邪自無伏留之患矣。況方內苓澤原有淡滲水邪之能，亦本溫而和之之意，較他溫補諸方，相去徑庭。
奈世無好桂，而種附力復淺薄，雖以枸兔佐之，猶恐不逮。再假斑龍血肉，純陽溫煦奇經，以補玉堂關下之闕。方內減丹皮者，恐其清瀉相火故也。內飲治腎，不亦宜乎。
安波按：可稱盡善盡美。