張聿青

《張聿青醫案》~ 卷五 (14)

1. 喘

二診，交通肺腎，丸藥入下，耳聾轉聰，小溲通利，氣喘稍有休止之時。然仍口渴咽乾，身體不能行動，動則依然喘甚。脈象細數少情，右尺尤覺細澀。其為根本空虛，不能攝納，略見一斑。昨藥進後，不覺滯悶，勉從前意擴充。但草木之功，未識能與造化爭權否。

熟地炭（四錢），生白芍（一錢五分），粉丹皮（二錢），煅磁石（三錢），茯苓（三錢），天花粉（三錢），萸肉炭（一錢），肥知母（二錢炒），紫蛤殼（六錢），牛膝（三錢），天麥冬（各二錢），炙桑皮（三錢），囫圇五味子（三分開水分二次另吞服）

陳（左），肺合皮毛，毫有空竅，風邪每易乘入，必得封固閉密，風邪不能侵犯。誰為之封，誰為之固哉，腎是也。經云、腎者主蟄，封藏之本，精之處也。則知精氣閉蟄於內，表氣封固於外，所以腎本空虛，往往一至秋冬，氣不收藏，為咳為喘者多矣。今稍一感觸，即覺傷風，表氣不固已甚。

肺在上主氣之出，腎在下主氣之納，腎虛封藏不固，則腎氣不能仰吸肺氣下行，氣少歸納，所以體稍運動，即覺氣急。素有之痰飲，為沖氣挾之而上，咽癢咳嗽，甚至見紅。特是腎之陰虛，與腎之陽虛，皆令氣不收藏。左脈弦大，且有數意，斷無命陽不振，寒飲上泛，而脈不沉鬱，轉見弦大之理。

所以脈大而左部為甚，以肝腎之脈皆居於左，其為腎陰虛不能收攝無疑。況所吐之痰，牽絲不斷，並非水飲。飲之所以為痰者，熱煉之也。仲景小青龍湯真武湯，為痰飲之要方。湯曰青龍，為其行水也。真武水神名，為其治水也。足見飲即水類，與痰濁絕不相同。下虛如此，斷勿存觀望之心，而使根蒂日近空乏。

用介賓先生左歸飲法。

紫口蛤殼（四錢），生地炭（四錢），懷山藥（三錢），長牛膝（三錢），萸肉（二錢炒），白茯苓（三錢），車前子（二錢）

顧（童），寒入肺腧，稍涉感寒，則外寒與伏寒相觸，遂致哮喘咳嗽頻發，甚則見紅。良由喘咳激損肺絡，與吐血實屬兩途。伏寒既深，肺熱不解，而肺為嬌臟，過進辛溫，恐轉損肺。擬辛溫寒合方，而用重藥輕服法。

麻黃（蜜炙三分），川桂枝（三分），石膏（煨打一錢五分），生熟甘草（各二分），白茯苓（三錢），淡乾薑（二分），光杏仁（三錢打），冬瓜子（三錢）

某，痰喘勞碌，感寒觸發，呀呷有聲，胸膺先覺不舒而病作，其痰阻氣墜，已非一日矣。閱苔滿白，脈來沉弦。於法當宗小青龍加減。姑宗仲景之意，不拘其方，俾得肺氣宣通，則痰自下降。

麻黃（三分炙），杜蘇子（鹽水炒二錢），前胡（一錢五分），白芥子（炒黃三分），南沙參（三錢），生甘草（二分），旋覆花（一錢包），桂枝（二分），煨生薑（一片），栝蔞仁（薑汁炒二錢），白芍（土炒一錢五分），橘紅（鹽水炒六分），枇杷葉（兩片去毛）

白話文：

[喘]

第二次診治，發現病情涉及肺和腎，服用丸藥後，耳聾的情況好轉，小便通暢，氣喘也稍微緩解。但是病人仍然口渴咽乾，身體無法活動，稍微動一下就喘得厲害。脈象細弱而數，右尺脈尤其細澀。這說明病人根本是身體虛弱，臟腑的攝納功能不足，這只是其中一部分表現。昨天服藥後沒有感到任何不適，所以根據之前的想法調整藥方劑量。但是草藥的功效畢竟有限，不知道能否與人體的自然恢復能力抗衡。

藥方：熟地黃炭四錢，生白芍藥一錢五分，粉丹皮二錢，煅磁石三錢，茯苓三錢，天花粉三錢，萸肉炭一錢，肥知母二錢（炒），紫石英六錢，牛膝三錢，天冬麥冬各二錢，炙桑白皮三錢，五味子三分（分二次用開水送服）

肺經與皮膚和毛髮相通，皮膚有毛孔，風邪很容易入侵，必須封閉毛孔，才能防止風邪入侵。誰來封閉，誰來鞏固呢？是腎。經書上說，腎主蟄藏，是封藏的根本，精氣的所在。所以，精氣閉藏於內，體表之氣得以封固，但腎氣虛弱，往往到秋冬季節，氣機不能收斂，就會出現咳嗽氣喘。現在稍微有點風寒刺激，就容易感冒，說明體表之氣已經非常虛弱。

肺在上面主氣的宣發，腎在下面主氣的收藏，腎虛封藏不固，腎氣就不能向上吸納肺氣下行，氣機不能歸納，所以稍微活動一下身體就氣喘。原本就有的痰飲，因氣機衝動而向上逆行，導致咽癢咳嗽，甚至吐血。特別是腎陰虛和腎陽虛，都會導致氣機不能收斂。左脈弦大且數，說明沒有陽氣虛衰，寒飲上逆的現象，脈象卻不沉鬱，反而弦大，這是為什麼呢？

所以左脈大，而且左邊更甚，因為肝腎的經脈都在左側，這無疑說明是腎陰虛不能收攝。而且病人吐出的痰絲絲不斷，並不是一般的清水樣痰飲。飲之所以變成痰，是因為熱邪煉化而成。張仲景的小青龍湯、真武湯是治療痰飲的重要方劑。小青龍湯叫青龍，是因為它能行水；真武湯水神之名，是因為它能治水。這說明痰飲是水液的一種，與痰濁完全不同。現在病人下焦虛弱成這樣，絕對不能觀望，以免病情更加惡化。

藥方：左歸飲加減：紫石英四錢，熟地黃炭四錢，淮山藥三錢，長牛膝三錢，萸肉二錢（炒），白茯苓三錢，車前子二錢

寒邪侵入肺腧穴位，稍微受寒，就會導致外寒與伏藏的寒邪相激，從而引起哮喘咳嗽頻繁發作，嚴重時還會吐血。這是因為喘咳損傷了肺絡，與吐血是不同的。伏藏的寒邪很深，肺熱未解，而肺是嬌嫩的臟器，如果過度服用辛溫之藥，恐怕會加重肺的損傷。所以考慮使用辛溫寒涼並用的藥方，而且採用重藥輕服的方法。

藥方：麻黃（蜜炙三分），川桂枝（三分），石膏（煨打一錢五分），生甘草熟甘草（各二分），白茯苓（三錢），淡乾薑（二分），杏仁（三錢打），冬瓜子（三錢）

某病人，痰喘日久，勞累後又受寒，呼吸時有呀呷聲，胸部首先感到不適然後發病，痰阻氣滯已經不是一天兩天了。舌苔滿布白色，脈象沉弦。按照醫理，應該以小青龍湯加減治療。暫且遵從仲景的思路，不拘泥於他的方劑，使肺氣宣暢，痰液自然下降。

藥方：麻黃（三分炙），杜仲子（鹽水炒二錢），前胡（一錢五分），白芥子（炒黃三分），南沙參（三錢），生甘草（二分），旋覆花（一錢包），桂枝（二分），煨生薑（一片），栝樓仁（薑汁炒二錢），白芍藥（土炒一錢五分），橘紅（鹽水炒六分），枇杷葉（兩片去毛）