《知醫必辨》~ 論診病須知四診 (1)
論診病須知四診 (1)
1. 論診病須知四診
診病之法，無過於望、聞、問、切，所謂四診也。此四字無人不知，果得其法，病無不治。而醫多差誤者，口能言之，而心不能得，手不能應也。其中奧妙，本難盡言，然初學診病，果能得其大略，臨症留心，久之純熟，自然觸手成春。
第一曰望。望者，望其色也。凡人五官，應乎五臟：目為肝竅，鼻為肺竅，耳為腎竅，口為脾竅，心開竅於舌，又心寄竅於耳。病在何官，即可知其在何臟矣。又五色配乎五臟：白屬肺，赤屬心，黑屬腎，青屬肝，黃屬脾。面現於色，又可推及五臟矣。面部多屬陽明，左顴屬肝，右顴屬肺。
色有不當現而現者，可推而知臟腑之受克於何臟矣。凡此變化，言不能窮，而總以五行之生克推之，自然有得。昔扁鵲見齊侯，一望而知其病在腠理；又五日，而知其病在血脈；又五日，而知其病在腸胃；又五日，而知其病皆在髓。望之時義大矣哉!今人雖不敢希古神醫，而氣色之現於面者，未嘗不可望而知也。
至望其舌，尤屬緊要。蓋病在臟腑，醫非盧扁，何能視見?而有可見者，除二便外，則舌為要。舌之可推測者最多。《傷寒舌鑑》三十六舌，不可不曉。《張氏醫通》加至一百二十舌，其繪圖大半以苔之裂紋為辨，以為精詳，實多造作，徒亂人意耳!予以為看舌之道，先看其有苔無苔。舌赤無苔，陰虧已極；兩旁有苔，中心無苔，有似紅溝，亦屬陰虧。
薄薄苔痕，平人之舌。若苔厚則胃有停滯，白則夾寒，黃則夾熱，板則邪滯未化，腐則邪滯漸化。苔如米粉，邪滯甚重，在時邪門，雖白而干，可以用下。然又必觀其堆積之鬆緊，緊則為實；松又為虛，有用補而退者。舌苔焦色，屬熱所致。苔之全黑，火極似水，非下不可。
然必審其燥與潤，燥生芒刺，熱重無疑；若黑而潤，絕不煩渴，反屬火不歸原，急宜桂、附回陽，稍進寒涼，則必隕命。此看舌之重在苔也。至於舌乃心之苗，脾脈連舌本，腎脈夾舌本，肝脈繞舌本。舌本紅，屬陰虛內熱；舌尖紅，屬心火；舌本紅腫或破碎疼痛，屬心脾積熱；舌強，屬痰熱；舌卷，屬肝氣欲絕；舌不能言，屬腎氣不至。此類由臟而發者居多，全在乎望之詳審，則望舌不誠要哉?
第二曰聞。診病可聞而知者較少，然不可不辨也。外感聲多壯厲，內傷聲多怯弱。聞呼吸而辨其調否?聞鼻息而辨其利否?床帳內有病氣，知其邪之深；床帳內無病氣，知其邪之淺。語言舛錯，恐其邪之伏；語言清白，恐僅內之傷。哼聲不止，恐疼痛之難禁；怠惰懶言，恐形神之交憊。此皆聞之不可忽者也。
第三曰問，尤不可不細。問其寒熱與否；問其有汗與否；問其頭疼、身痛與否；問其大解閉否；問其大便之或燥或稀或溏，並問解出之熱否臭否；問其小溲之利否、多否少否；問其溲色之或白或黃或赤，並問溲出之熱否臭否、清否濁否；問其夜尚能寐否；問其飲下之甘否，飢否吐否?問其胸胃之悶否；問其腹之痛否。痛而拒按屬實，輕則消導，重則攻下，雖痛喜按屬虛，或宜溫通，甚宜溫補。
白話文：
論診病須知四診
診斷疾病的方法，沒有比望、聞、問、切更重要的了，這就是所謂的四診。這四個字人人皆知，如果真的掌握了方法，沒有治不好的病。然而醫生之所以常常診斷錯誤，是因為嘴上能說，但心裡卻沒有領悟，手也無法靈活運用。其中的奧妙，本來就難以盡述，但初學診病的人，如果能掌握其大致要領，在臨床上用心觀察，時間久了自然就會熟練，達到運用自如的境界。
首先是望診。望診，就是觀察病人的面色。人的五官與五臟相應：眼睛是肝的竅穴，鼻子是肺的竅穴，耳朵是腎的竅穴，嘴巴是脾的竅穴，心臟的氣血則通過舌頭和耳朵表現出來。疾病在哪個器官，就可以知道它影響了哪個臟腑。此外，五色與五臟相對應：白色屬肺，紅色屬心，黑色屬腎，青色屬肝，黃色屬脾。臉上的顏色變化，也可以推測出五臟的狀況。臉部多屬於陽明經，左顴骨屬肝，右顴骨屬肺。
如果面色出現了不正常的顏色，可以推測出哪個臟腑受到了其他臟腑的克制。這些變化，言語無法窮盡，但總是以五行相生相剋的原理來推斷，自然就能有所發現。從前扁鵲診治齊桓公，只望了一眼就知道他的病在皮膚腠理之間；五天后，就知道他的病到了血脈；又五天，就知道他的病到了腸胃；再過五天，就知道他的病已經到了骨髓。望診的意義真是太大了！現代人雖然不敢跟古代神醫相比，但氣色表現在臉上的情況，還是可以通過望診來判斷的。
觀察舌頭更是重要。因為疾病在臟腑內部，醫生又不是神仙，怎麼能直接看到呢？除了大小便之外，舌頭是最能觀察到的部分。舌頭可以推測的信息最多。《傷寒舌鑑》記載了三十六種舌象，必須要了解。《張氏醫通》則增加了到一百二十種舌象，其圖像大多以舌苔的裂紋來辨別，認為很精確，其實很多都是牽強附會，只會混淆視聽而已！我認為觀察舌頭的方法，首先要看有沒有舌苔。舌頭紅而無苔，說明陰虛已經到了極點；舌頭兩側有苔，中間沒有苔，像一條紅溝一樣，也屬於陰虛。
薄薄的一層苔是正常人的舌象。如果舌苔厚，則說明胃中有停滯；白色則夾雜寒邪；黃色則夾雜熱邪；舌苔厚膩則邪氣停滯未化；舌苔腐敗則邪氣正在化解。舌苔像米粉一樣，說明邪氣很重，屬於時邪，即使是白色而乾燥，也可以服用瀉下藥物。但是還必須觀察舌苔堆積的鬆緊程度，緊則為實證，鬆則為虛證，有的需要用補藥來使它消退。舌苔焦黑，是熱邪造成的。舌苔全黑，是火邪到了極點，如同水一樣，必須用瀉下藥物。
但是必須仔細觀察舌苔的乾濕程度，乾燥產生芒刺，說明熱邪很重；如果舌苔黑色而濕潤，而且沒有口渴煩躁的症狀，則屬於火邪不歸其位，應該用桂枝、附子等溫陽藥物回陽，稍微用一點寒涼藥物，就會危及生命。所以看舌頭最重要的是看舌苔。至於舌頭本身，它是心的苗，脾的經脈連接到舌根，腎的經脈夾在舌根兩側，肝的經脈環繞舌根。舌根紅，屬於陰虛內熱；舌尖紅，屬於心火；舌根紅腫或破裂疼痛，屬於心脾積熱；舌頭強硬，屬於痰熱；舌頭捲曲，屬於肝氣將絕；舌頭不能說話，屬於腎氣不足。這些大多是由臟腑引起的，完全在於望診的仔細觀察，所以說望舌診斷確實很重要。
第二是聞診。診斷疾病通過嗅覺來判斷的情況比較少，但也不能忽視。外感疾病的聲音通常洪亮有力，內傷疾病的聲音通常低弱無力。聽呼吸來判斷呼吸是否調勻？聽鼻息來判斷呼吸是否通暢？病床附近有異味，說明邪氣深入；病床附近沒有異味，說明邪氣淺表。語言含糊不清，說明邪氣潛伏；語言清晰，說明可能只是內傷。不停地哼哼，說明疼痛難以忍受；懶惰少言，說明精神疲憊。這些都是聞診中需要注意的。
第三是問診，更要仔細。詢問病人是否發冷發熱；是否出汗；是否頭痛、身痛；大便是否不通；大便是否乾燥、稀溏，以及排出的大便是否發熱、有臭味；小便是否通暢、多少；小便的顏色是否發白、發黃、發紅，以及排出的小便是否發熱、有臭味、清澈或渾濁；夜間是否能睡好；喝水是否感覺甘甜，是否飢餓、嘔吐；胸胃是否悶脹；腹部是否疼痛。疼痛按壓時加重說明實證，輕者應該消導，重者應該攻下；疼痛按壓時減輕說明虛證，應該溫通，甚至溫補。