《知醫必辨》~ 論初診用藥 (1)
論初診用藥 (1)
1. 論初診用藥
初診立方，宜小其制，不及可以補進，太過恐挽救為難也。如遇傷寒，似可以用麻黃湯，而姑用羌、防。江南無正傷寒，麻黃湯甚不合用。昔陶節庵制九味羌活湯，以代麻黃湯，煞有苦心。知人傷於寒則病熱，於方中特少加生地、黃芩以預防之，真良法也。然予思初受寒邪，芩、地究慮其早，往往去芩、地，加當歸、赤芍，兼加二陳以和暢陽明，使痰不生而邪無所踞，寒頗易解，而熱亦不甚，似亦芻蕘之一得。遇陰虛不能化汗者，當歸用至八錢，一汗而解。
曾醫李青原著有成效。此等運用，學者宜知。至於傷風，亦不必驟用桂枝。南方之風氣柔弱，非比北方之風氣剛勁，只須蘇杏二陳加防風錢許可解。如果頭痛、項強，傷及太陽，不見有汗，則羌、防亦可稍加。如果畏風兼畏寒，則桂枝亦可加用，但不宜多耳。
至於時邪症候，乃天地六淫之氣，非盡寒邪，亦非盡熱邪也。如受風寒，則按上法治之。如受暑，則多從口鼻而入，侵及心胞，三陽之藥全不合用，宜清暑益氣湯，六一散或生脈散，於醫書暑門內參酌而用之。惟暑能傷氣，不可妄用溫散；暑能傷陰，不可妄用剛燥也。如受熱，則所謂陽邪，不同暑乃陰邪也。
故受暑必有汗，而受熱必無汗；受暑則心中懊憹，受熱則神情煩躁。人參白虎湯、天生白虎湯服之，一汗而解。有治之已遲，熱入心胞者，則犀角地黃湯在所必用。診此須分析明白，切不可暑、熱混為一門也。若夫長夏傷於濕，有宜燥者，有宜利者。但長夏受濕，往往兼暑，暑傷氣，暑傷陰，專於燥、利，又恐轉傷陰氣，濕更難化。
昔人以補中益氣湯調理脾胃，濕自不能困脾；以六味地黃湯治下焦濕熱，而濕熱因養陰而化。此皆治其本也。若先治其標，則五苓散、四苓散、平胃散、小分清飲、滲濕湯，皆可相宜而用。要之，濕有未化熱者宜燥；漸化熱者宜濕熱兼治，古方所以有二妙、三妙也；濕有全化熱者，則宜專治其熱。今人總言曰濕熱，而不分此三等治之，所以鮮效也。
至於冬傷於寒，春傷於風，夏傷於暑，秋傷於濕，此《內經》之言也。而喻西昌增為長夏傷於濕，秋傷於燥，實有至理，足補《內經》之缺。常見秋分以前，或暑氣未盡，即濕氣亦未盡，秋分以後，暑濕俱退，金風拂拂，燥火侵人，肺不耐燥，故生咳嗽，喻氏清燥救肺湯實可獲效。
乃柯韻伯以為多事，此不過欲抹煞前人，自詡高明耳!即其傷寒註釋之書，何能如喻氏之深入而顯出?吾輩宜宗喻氏，即秋燥一層，毋庸疑議，庶可備六淫之氣，而詳審時邪之病也。
但用藥之道，宜小其制，得效乃漸加增。李士材云：將欲用涼，先之以清；將欲用熱，先之以溫。後人萬不及前人，安得任意妄用乎?至於大寒、大熱之藥，尤宜謹慎。寒藥如水，熱藥如火。譬如一卷書，錯落水中，急急撈起，難免破爛矣；錯落火中，急急救起，難免枯焦矣。
白話文：
初次看診開藥方，藥量應該開小一點，效果不足可以再加強，藥量太過恐怕難以挽救。像是遇到傷寒，好像可以用麻黃湯，但可以先用羌活、防風試試看。江南地區沒有真正的傷寒，麻黃湯很不適合用。以前陶節庵製作九味羌活湯來代替麻黃湯，可見他很用心。他知道人受寒會發熱，所以在藥方中特別加少許生地、黃芩來預防發熱，真是好方法。但是我覺得剛受寒的時候，黃芩、生地可能用太早了，所以常常會去掉黃芩、生地，改加當歸、赤芍，同時加入二陳湯來調和陽明經的氣，使痰不產生，寒邪沒有地方可以停留，這樣寒氣比較容易解除，熱也不會太嚴重，這也是我的一點心得。遇到陰虛無法發汗的人，當歸可以用到八錢，一發汗就能解決問題。
曾經有位李青原醫生這樣用藥，效果很好。這些用藥的變化，學醫的人應該要知道。至於傷風感冒，也不必馬上用桂枝。南方風氣柔弱，不像北方風氣剛勁，只要用蘇葉、杏仁、二陳湯再加點防風就可以解決。如果頭痛、脖子僵硬，傷到太陽經，又沒有出汗，羌活、防風也可以稍微加一點。如果怕風又怕冷，桂枝也可以加進去，但是不宜用太多。
至於時邪引起的症狀，是天地六種邪氣造成的，不全是寒邪，也不全是熱邪。如果是受風寒，就按照上面的方法治療。如果是中暑，大多從口鼻進入，侵犯心包，用三陽經的藥完全不適合，應該用清暑益氣湯、六一散或生脈散，參考醫書中關於暑病的章節來用藥。要知道中暑會傷氣，不能隨便用溫熱發散的藥；中暑會傷陰，不能隨便用剛燥的藥。如果是受熱，這屬於陽邪，和中暑這種陰邪不同。
所以，中暑一定會出汗，而受熱一定不出汗；中暑會覺得心煩悶，受熱則會神情煩躁。可以用人參白虎湯、天生白虎湯來治療，一發汗就能解決。如果治療太晚，熱邪進入心包，就必須用犀角地黃湯。診斷的時候必須分析清楚，千萬不能把中暑和受熱混為一談。至於長夏時節受濕邪，有的情況適合用燥濕的藥，有的情況適合用利濕的藥。但是長夏受濕，常常會兼有暑邪，暑邪會傷氣、傷陰，如果只用燥濕、利濕的藥，又恐怕會反過來傷到陰氣，讓濕邪更難化解。
以前的人用補中益氣湯來調理脾胃，濕邪自然就不能困住脾胃；用六味地黃湯來治療下焦濕熱，濕熱就會因為滋養陰液而化解。這些都是治療根本的方法。如果先治療表症，那麼五苓散、四苓散、平胃散、小分清飲、滲濕湯都可以適當使用。總之，濕邪有還沒有化熱的情況，適合用燥濕的藥；有逐漸化熱的情況，適合用濕熱兼治的藥，所以古人才會有二妙散、三妙散；濕邪有完全化熱的情況，就應該專門治療熱邪。現在的人都說濕熱，卻不區分這三種情況來治療，所以療效不佳。
至於冬天受寒，春天受風，夏天受暑，秋天受濕，這是《內經》說的。而喻西昌又增加了長夏受濕，秋天受燥，這確實很有道理，可以彌補《內經》的不足。常常看到秋分以前，暑氣還沒完全消退，濕氣也還沒完全散去，秋分以後，暑濕都退了，涼爽的秋風吹來，乾燥的火氣侵入人體，肺無法忍受乾燥，所以會咳嗽，喻西昌的清燥救肺湯確實有效。
但是柯韻伯卻認為這是多此一舉，這不過是想抹煞前人的成就，自己誇耀高明罷了！他寫的傷寒註解，怎麼能像喻西昌那樣深入而顯明？我們應該遵從喻西昌的說法，把秋燥這層考慮進去，不用懷疑，這樣才能完備六淫的邪氣，詳細審視時邪引起的疾病。
用藥的方法，應該從小劑量開始，有效果再慢慢增加。李士材說：「要用涼藥，先用清熱的藥；要用熱藥，先用溫熱的藥。」後人遠不如前人，怎麼可以隨意亂用藥呢？至於大寒、大熱的藥，更應該謹慎使用。寒藥就像水，熱藥就像火。譬如一本書，掉到水裡，急忙撈起來，難免會破損；掉到火裡，急忙救出來，難免會燒焦。
病人的臟腑，怎麼可以像破爛、燒焦一樣呢？至於使用瀉下的藥，更應該小心謹慎。六淫的邪氣，像是風寒導致大便不通，腹痛按壓會更痛，熱邪傳入裡面，神志不清，胡言亂語，可以使用瀉下藥，但如果不是瘟疫，瀉下藥也不宜太早用。至於暑濕可以用瀉下藥嗎？戴北山寫的《瘟疫明辨》比吳又可的《瘟疫論》好。
但是他的書只辨別氣一種，說瘟疫一定會產生屍氣，不會產生腐氣，可以看出時邪和瘟疫的不同。但他其他論述的，都是時邪啊，為什麼不叫《時邪明辨》，而叫《瘟疫明辨》呢？他最誤導人的地方，是說瀉下藥至少要用三劑，多則要用到一、二十次。
人的腸胃沒有血肉，不得已才用瀉下藥，沒有不傷氣血的，瀉下到一、二十次，豈不是邪氣和正氣都消失了嗎？戴北山到底治好過什麼人，有什麼療效，都沒有醫案可以佐證，卻說出這種妄言，他的危害不是比吳又可更大嗎？現在的醫生，輕率地使用瀉下藥，常常用這個來當藉口。現在有個某姓鄉下醫生，在城裡行醫，喜歡用瀉下藥，多次耽誤病情，每次都說瀉下太遲、瀉下太少了。
我親眼看到李家的孩子出麻疹，被他一再瀉下而死，他還執著於戴北山的說法，真是令人痛恨！我寫這篇文章真是可以稱為明辨，後人應該仔細玩味，切記這些教訓，不要辜負我的一番苦心啊！