《知醫必辨》~ 論初診用藥
論初診用藥
1. 論初診用藥
初診立方，宜小其制，不及可以補進，太過恐挽救為難也。如遇傷寒，似可以用麻黃，而姑用羌、防。江南無正傷寒，麻黃湯甚不合用。昔陶節庵制九味羌活湯，以代麻黃湯，煞有苦心。知人傷於寒則病熱，於方中特少加生地、黃芩以預防之，真良法也。然予思初受寒邪，芩、地究慮其早，往往去芩、地，加當歸、赤芍，兼加二陳以和暢陽明，使痰不生而邪無所踞，寒頗易解，而熱亦不甚，似亦芻蕘之一得。遇陰虛不能化汗者，當歸用至八錢，一汗而解。
白話文：
在第一次看診時開立藥方，藥物劑量應偏小。如果藥量不足，可以隨時增加；但如果藥量過大，可能會難以挽回。例如，遇到傷寒症狀時，雖然可以使用麻黃，但可以先用羌活和防風代替。江南地區實際上少有正宗的傷寒，使用麻黃湯不太合適。過去，陶節庵創制了「九味羌活湯」，以取代麻黃湯，用心良苦。他明白患者受寒後會發熱，因此特意加入少量生地和黃芩以預防。這的確是好方法。但我認為，患者初期受寒時，加入黃芩和生地為時過早。我常常會去掉黃芩和生地，加入當歸和赤芍，再配上二陳湯以調和陽明經。這樣一來，可以防止痰液生成，減輕邪氣停留，寒氣更容易化解，熱氣也不會太嚴重。這也是一個可取的方法。如果遇到體質虛寒，無法出汗的人，可以將當歸用量增加至八錢。這樣一汗而解。
曾醫李青原著有成效。此等運用，學者宜知。至於傷風，亦不必驟用桂枝。南方之風氣柔弱，非比北方之風氣剛勁，只須蘇杏二陳加防風錢許可解。如果頭痛、項強，傷及太陽，不見有汗，則羌、防亦可稍加。如果畏風兼畏寒，則桂枝亦可加用，但不宜多耳。
白話文：
曾醫李青原的醫術卓有成效。像這樣的運用，學習者應該瞭解。至於傷風，也不必馬上用桂枝。南方的風氣溫和，不像北方風氣強烈。只要用蘇葉、杏仁、二陳湯加上防風、錢許可解就可以了。如果頭痛、頸部強硬，傷及太陽經，沒有發汗的症狀，那麼羌活、防風也可以稍微加上一點。如果畏風也畏寒，那麼桂枝也可以加用，但是不宜太多。
至於時邪症候，乃天地六淫之氣，非盡寒邪，亦非盡熱邪也。如受風寒，則按上法治之。如受暑，則多從口鼻而入，侵及心胞，三陽之藥全不合用，宜清暑益氣湯，六一散或生脈散，於醫書暑門內參酌而用之。惟暑能傷氣，不可妄用溫散；暑能傷陰，不可妄用剛燥也。如受熱，則所謂陽邪，不同暑乃陰邪也。
白話文：
至於時令流行的疾病症狀，是由天地間六種不正之氣所致，並非完全是寒邪或熱邪。
如果感染了風寒，就按照寒邪的治療方法來治療。如果感染了暑氣，大都是從口鼻而入，侵襲到心和肺，三陽的藥物完全不適用。應該使用清暑益氣湯、六一散或生脈散，在醫書的暑病章節中參考使用。
但是暑氣會傷氣，不可隨便使用溫散的藥物；暑氣會傷陰，不可隨便使用燥烈的藥物。如果是熱邪入侵，就是所謂的陽邪，它與暑氣這種陰邪不同。
故受暑必有汗，而受熱必無汗；受暑則心中懊憹，受熱則神情煩躁。人參白虎湯、天生白虎湯服之，一汗而解。有治之已遲，熱入心胞者，則犀角地黃湯在所必用。診此須分析明白，切不可暑、熱混為一門也。若夫長夏傷於濕，有宜燥者，有宜利者。但長夏受濕，往往兼暑，暑傷氣，暑傷陰，專於燥、利，又恐轉傷陰氣，濕更難化。
白話文：
因此，受到暑氣必定會出汗，而熱氣就不會出汗；受到暑氣會感到煩躁鬱悶，而熱氣會感到煩躁不安。服用人參白虎湯、天生白虎湯，只要一發汗就能解除症狀。如果治療延誤，導致熱氣進入心臟和子宮，那就必須使用犀角地黃湯。診斷時必須仔細分析，切忌將暑氣和熱氣混為一談。至於長夏受到濕氣侵襲，有的適合使用燥性藥物，有的適合使用利濕藥物。但長夏受濕，往往伴隨暑氣，暑氣傷氣傷陰，如果只使用燥性或利濕藥物，又擔心會進一步損傷陰氣，使濕氣更難消散。
昔人以補中益氣湯調理脾胃，濕自不能困脾；以六味地黃湯治下焦濕熱，而濕熱因養陰而化。此皆治其本也。若先治其標，則五苓散、四苓散、平胃散、小分清飲、滲濕湯，皆可相宜而用。要之，濕有未化熱者宜燥；漸化熱者宜濕熱兼治，古方所以有二妙、三妙也；濕有全化熱者，則宜專治其熱。今人總言曰濕熱，而不分此三等治之，所以鮮效也。
白話文：
過去，醫家使用補中益氣湯調理脾胃，濕邪自然無法困擾脾臟；使用六味地黃湯治療下焦濕熱，濕熱會因為滋陰而轉化。這些方法都是治標本。如果先治療標徵，那麼五苓散、四苓散、平胃散、小分清飲、滲濕湯都可以適當使用。總而言之，濕邪尚未化熱的，宜用燥性藥物；逐漸化熱的，宜兼治濕熱，古方因此有二妙、三妙的方劑；濕邪全部化熱的，則宜專治其熱。現在的人只籠統說濕熱，而不依據這三等來治療，所以效果不佳。
至於冬傷於寒，春傷於風，夏傷於暑，秋傷於濕，此《內經》之言也。而喻西昌增為長夏傷於濕，秋傷於燥，實有至理，足補《內經》之缺。常見秋分以前，或暑氣未盡，即濕氣亦未盡，秋分以後，暑濕俱退，金風拂拂，燥火侵人，肺不耐燥，故生咳嗽，喻氏清燥救肺湯實可獲效。
白話文：
《內經》提到，冬天容易受寒，春天容易受風，夏天容易受暑氣，秋天容易受濕氣困擾。喻西昌醫師進一步提出「長夏受濕、秋天受燥」的看法，非常有道理，正好補足《內經》的不足。經常看到在秋分之前，暑氣尚未完全消退，濕氣也還沒完全轉乾，而秋分之後，暑氣和濕氣都紛紛退散，金色的秋風拂過，燥熱之氣侵犯人體，肺臟不耐受燥氣，因此容易引發咳嗽。喻氏清燥救肺湯在這時候可以發揮很好的效用。
乃柯韻伯以為多事，此不過欲抹煞前人，自詡高明耳!即其傷寒註釋之書，何能如喻氏之深入而顯出?吾輩宜宗喻氏，即秋燥一層，毋庸疑議，庶可備六淫之氣，而詳審時邪之病也。
白話文：
柯韻伯認為這是多餘的事，不過是想抹煞前人的成就而已！他的《傷寒註釋》一書，怎麼能比得上喻氏的深刻和明晰呢？我們應該尊崇喻氏的觀點，即使是「秋燥」這一層面，也無須懷疑，這樣才能涵蓋六氣的變化，詳細審查當時流行的時令病症。
但用藥之道，宜小其制，得效乃漸加增。李士材云：將欲用涼，先之以清；將欲用熱，先之以溫。後人萬不及前人，安得任意妄用乎?至於大寒、大熱之藥，尤宜謹慎。寒藥如水，熱藥如火。譬如一卷書，錯落水中，急急撈起，難免破爛矣；錯落火中，急急救起，難免枯焦矣。
白話文：
用藥的原則，應該是先使用少量，觀察效果後再逐步增加劑量。李士材說：想要使用涼性藥物，先用清涼性質的藥物；想要使用熱性藥物，先用溫熱性質的藥物鋪墊。後人醫術遠不如前人，怎麼能任意妄用藥物呢？對於極寒、極熱的藥物，更要格外謹慎。寒性藥物就像水，熱性藥物就像火。就好像一本書，不小心掉進水裡，急著撈起來，難免會破爛；不小心掉進火裡，急著搶救出來，難免會燒焦。
病人之臟腑，豈堪破爛、枯焦乎?若夫用下，更宜慎之又慎。六淫之邪，如風寒便閉，腹痛拒按，熱邪傳裡，神糊譫語，可以用下，然非瘟疫，亦下不可早。至暑濕亦可用下乎?戴北山《瘟疫明辨》，較勝於吳又可《瘟疫論》。
白話文：
病人的臟腑，怎麼能忍受破壞和枯竭呢？如果要使用瀉下藥，更應該小心謹慎。六邪侵襲，例如風寒閉塞，腹痛拒按，熱邪傳入體內，神志糊塗胡言亂語，可以使用瀉下藥。但是，如果不是瘟疫，也不宜過早使用瀉下藥。至於暑濕，也可用瀉下藥嗎？戴北山的《瘟疫明辨》比吳又可的《瘟疫論》要好一些。
然其書止辨氣一條，謂瘟疫必作屍氣，不作腐氣，可見時邪、瘟疫之分，而其餘所論，則皆時邪也，何不云時邪明辨，而曰《瘟疫明辨》耶?其最誤人者，謂下法至少用三劑，多則有一、二十次者。
白話文：
但是這本書只分辨了一種氣，說瘟疫必定由屍氣引起，而不是腐氣引起。由此可見，時邪和瘟疫是有區別的，而書中所討論的其餘內容，都是時邪。為什麼不說《時邪明辨》，而說是《瘟疫明辨》呢？最容易誤導人的是，書中說使用下法至少需要三劑，多則有十到二十次。
人之腸胃無血肉，不得已而用下，未嘗不傷氣血，下至一、二十次，豈不邪正俱亡耶?戴北山究治何人，具有成效，並無醫案，而為此妄言，其害不更勝於吳氏耶?今之醫者，輕率用下，往往以此為辭。現有鄉醫某姓，在城懸壺，好用下法，屢次誤事，每以下遲下少為說。
白話文：
人的腸胃沒有血肉，不小心腹瀉，就會損傷氣血。腹瀉次數一、二十次，豈不是正氣和邪氣都消失不見了嗎？戴北山在治療中使用什麼方法取得成效，沒有明確的醫療記錄，卻胡亂發表這種言論，他的危害難道不比吳氏更大嗎？現在醫生們輕率使用瀉法，常常以此為藉口。最近城裡有一位鄉醫姓某，他常用的治療方法是瀉法，多次發生誤診誤治的事情，每次都以瀉得晚、瀉得少來解釋。
予親見李氏子出麻，被其再下而死，而猶執戴氏之說以為辨，豈不深可痛恨哉!予此篇真可謂之明辨，我後人宜細玩之，切忌之，毋負老人苦心也。
白話文：
我親眼見過李氏的兒子得了麻疹，被戴氏再次採用下法而死，但李氏仍執著於戴氏的說法來辯解，豈不令人痛心疾首！這篇文章可謂是辨析清楚，後人應仔細研究並牢記教訓，不要辜負老人的苦心。