《葉天士醫案精華》~ 暑 (1)
暑 (1)
1. 暑
暑熱必挾濕。吸氣而受。先傷於上。故仲景傷寒。先分六經。河間溫熱須究三焦。大凡暑熱傷氣。濕著阻氣。肺主一身周行之氣。位高為手太陰經。據述病樣。面赤足冷。上脘痞塞。其為上焦受病顯著。緣平素善飲。胃中濕熱久伏。辛溫燥裂。不但肺病不合。而胃中濕熱。得燥熱錮閉。
下利稀水。即協熱下利。故黃連苦寒。每進必利甚者。苦寒以勝其辛熱。藥味尚留於胃底也。然與初受之肺邪無當。此石膏辛寒。辛先入肺。知母為味清涼。為胃之母氣。然不明肺邪。徒曰生津。焉是至理。昔孫真人未診先問。最不誤事。再據主家說及病起兩旬。從無汗泄。
經云。暑當汗出勿止。氣分窒塞。日久熱侵入血中。咯痰帶血。舌紅赤不甚渴飲。上焦不解。漫延中下。此皆急清三焦。是第一章旨。故熱病之瘀熱留絡。而為遺毒。注腑腸而為洞利。便為束手無策。再論。濕乃重濁之邪。熱為熏蒸之氣。熱處濕中。蒸淫之氣。上迫清竅。耳為失聰。
不與少陽耳聾同例。青蒿減柴胡一等。亦是少陽本藥。且大病如大敵。選藥如選將。苟非慎重。鮮克有濟。議三焦分清。治從河間法。
飛滑石，生石膏，寒水石，大杏仁，炒黃竹茹，川通草，瑩白金汁，金銀花露
又，診脈後。腹胸肌腠。登現癮疹。氣分濕熱。原有暗泄之機。早間所談餘邪遺熱。必兼解毒者為此。下午進藥後。診脈較大於早晨。神識亦如前。但舌赤。中心甚乾燥。身體捫之。熱甚於早間。此陰分亦被熱氣蒸傷。瘦人慮其液涸。然痰咯不清。養陰藥無往而非膩滯。議得早進清膈一劑。
而三焦熱穢之蓄。當用紫雪丹二三匙。藉其芳香。宣竅逐穢。斯涸熱可解。濁痰不黏。繼此調理之方。清營分。滋胃汁。始可瞻顧。其宿垢欲去。猶在旬日之外。古人謂下不嫌遲。非臆說也。
知母，竹葉心，連翹心，炒川貝，犀角，元參，金汁，銀花露，紫雪丹
又，經月時邪。脈形小數。小為病退。數為餘熱。故皮腠麩脫。氣血有流行之義。思食欲餐。胃中有醒豁之機。皆佳兆也。第舌赤而中心黃苔。熱蒸既久。胃津與陰液俱傷。致咽物咽中若阻。溺溲尖管猶痛。咯痰濃厚。宿垢未下。若急遽攻奪。恐真陰再涸矣。此存陰為主。而清腑兼之。
故乳進食物。便是助熱。惟清淡之味。與病不悖。自來熱病。最怕食後勞復。舉世共聞。非臆說也。
細生地，元參心，知母，炒川貝，麥冬，地骨皮，銀花露，竹瀝
暑必挾濕。二者皆傷氣分。從鼻吸而受。必先犯肺。乃上焦病。治法以辛涼微苦。氣分上焦廓清則愈。惜乎專以陶書六經看病。仍是與風寒先表后里之藥。致邪之在上漫延。結錮四十餘日不解。非初受六經。不須再辨其謬。經云。病自上受者。治其上。援引經義以論治病。非邪僻也。宗河間法。
白話文：
暑熱必定夾雜濕氣，是經由呼吸吸入體內，首先傷害上焦（肺）。因此《傷寒論》將疾病分為六經，而《溫熱經緯》則需探究三焦。總之，暑熱傷氣，濕邪阻塞氣機。肺主一身之氣，位居上焦，為手太陰經。根據病症描述，病人面赤足冷、上脘痞塞，明顯是上焦受病。這是因為病人平時嗜酒，胃中濕熱久伏，辛溫之藥則會加劇病情，不僅不能治療肺病，反而會使胃中濕熱因燥熱而閉塞。
病人下利稀水，是濕熱下利的表現。黃連苦寒，雖然能勝過辛熱，但服用後瀉下過多，苦寒之性仍然停留在胃中，而與最初侵犯肺部的邪氣無關。石膏辛寒，辛味先入肺，知母味清涼，是胃之母氣，但不明瞭肺邪，只說能生津，並非至理。孫真人診病前先詢問病史，最不容易出錯。根據病人敘述，發病兩旬以來，從未出汗。
經書記載，暑邪當汗出，若汗不出則氣分阻塞。久之，熱邪侵入血中，就會咯血帶痰，舌紅赤但不太渴。上焦病不解，就會蔓延到中下焦。因此，必須急需清利三焦，這是治療的第一要旨。熱病的瘀熱滯留在經絡中，成為毒邪，侵犯腑腸，導致嚴重腹瀉，就會束手無策。再論述，濕邪屬重濁之邪，熱邪屬熏蒸之氣，熱邪蘊藏在濕邪之中，蒸騰淫邪之氣上衝清竅，導致耳聾。
這與少陽經的耳聾不同，所以減少青蒿、柴胡的用量，雖然它們是少陽經的常用藥物。大病如同大敵，選藥如同選將，如果不慎重，很難奏效。應當分清三焦，依照《溫熱經緯》的方法治療。
處方：飛滑石、生石膏、寒水石、大杏仁、炒黃竹茹、川通草、瑩白金汁、金銀花露
再次診脈後，發現腹部、胸部肌膚出現癮疹，氣分濕熱，本來就有暗泄的傾向。早間所述的餘邪和遺熱，必定要兼顧解毒。下午服藥後，脈象比早晨洪大，神識與早晨相同，但舌頭紅赤，舌苔中心乾燥，身體摸起來比早晨更熱，陰分也受熱邪蒸傷。體瘦者擔心津液耗竭，但痰咯不暢，服用養陰藥會導致藥物滯留。建議儘快服用清膈劑。
三焦熱邪穢濁積聚，應當服用紫雪丹二三匙，藉助其芳香之氣，宣通竅道，驅除穢濁，則涸熱可解，濁痰不黏。繼而服用調理之方，清泄營分，滋養胃液，才能逐步恢復健康。宿垢要清除乾淨，可能需要十天左右。古人說下利不宜過早，這並非空穴來風。
處方：知母、竹葉心、連翹心、炒川貝、犀角、元參、金汁、銀花露、紫雪丹
經期過後，脈象細弱，細弱代表病情減退，數代表餘熱未清，所以皮膚腠理疏鬆，氣血運行正常，病人想吃東西，胃中也有舒暢的感覺，都是好兆頭。但是舌頭紅赤，舌苔中心發黃，熱邪蒸騰日久，胃津和陰液都受損傷，導致咽喉有堵塞感，小便疼痛，咯痰濃厚，宿垢未盡排出。如果急於攻伐，恐怕會再次耗傷陰液。因此，應以滋陰為主，同時清泄腑氣。
所以，飲食應當清淡，避免助長熱邪。自古以來，熱病最怕飯後勞累，這是人所共知的道理，並非空穴來風。
處方：生地黃、元參心、知母、炒川貝、麥冬、地骨皮、銀花露、竹瀝
暑邪必定夾雜濕邪，兩者都傷及氣分。從鼻吸入，必定先犯肺，是上焦的疾病。治療方法是用辛涼微苦的藥物，上焦氣分廓清則病癒。可惜的是，單純用六經辨證的觀點看病，仍然使用治療風寒表裏證的藥物，導致邪氣在上焦蔓延，閉塞四十多天而不解。這並非一開始就符合六經辨證的範疇，不必再辨析其謬誤。經書說，病從上受者，治其上。運用經義來論述治療疾病，並非邪僻之說。遵從《溫熱經緯》的治療方法。