《醫學從眾錄》~ 卷一 (4)
卷一 (4)
1. 虛癆續論
（前論俯首從時不過於時，法中錄其可以姑從者為淺病立法。余復續此論從《內經》「勞者溫之、損者溫之」兩言，悟入左右逢源，取效捷如影響。至於痰飲、咳嗽、怔忡、不寐及婦人經水不調等病，皆虛癆中必有之症，已詳各門，毋庸再贅，宜參考之。）虛癆症，宋元諸家，分類別名，繁而無緒，如治絲而棼也。
丹溪頗有把柄，專主補陰，用四物湯，加黃柏、知母之類，後世非之。明。薛立齋出以六君子、四君子、歸脾湯、補中益氣湯、加味逍遙散之類，與六味丸、八味丸、養榮湯之類間服。開口便以先後天立論，雖視諸家頗高一格，其實開後人便易之門。到張景岳出，專宗薛氏先天之旨，而先天中分出元陰、元陽，立左右歸飲丸，及大補元煎之類。有補無瀉，自詡專家。
雖論中有氣虛、精虛之辨，而大旨以氣化為水，水化為氣，陰陽互根，用方不甚分別，惟以熟地一味，無方不有，無病不用。是於簡便之中，又開一簡便之門。且有著《藥性》云：地黃生於中州沃土，色黃味甘，謂非脾胃正藥，吾不信也。此論一出，而《本經》《金匱》諸聖訓，掃地盡矣。
夫薛氏書，通共二十四種，吾不能一一摘其弊。而觀其案中所陳病源，俱系臆說，罕能闡《靈》、《素》不言之秘；所用方法，不出二十餘方，加減雜沓，未能會《本經》性味之微。時賢徐靈胎目為庸醫之首，實不得已而為此憤激之言也。即景岳以陰虛陽虛，鋪張滿紙，亦屬浮泛套談。
能讀《金匱》者，便知余言不謬也。詳考虛勞治法，自《內經》而外，扁鵲最精。上損從陽，下損從陰。其於針砭所莫治者，調以甘藥。《金匱》因之，而立建中諸方。意以營衛之道，納穀為寶。居常調營衛以安其谷，壽命之本，積精自剛。居常節欲以生其精，及病之甫成，脈才見端，惟恃建中復脈為主治。
皆稼穡作甘之善藥，一遵「精不足者，補之以味」之義也。景岳亦會得甘溫之理，或變而為甘寒至靜之用，視慣用苦寒戕伐中土者頗別。然方方重用熟地，自數錢以及數兩，古法蕩然矣。且熟地之用滯，非胃所宜。（《經》云：六腑者，傳化物而不藏，以通為用。）其性濕，非脾所喜。
彼蓋取滋潤以填補其精，而不知精生於穀，脾胃傷則谷少久而不生其血，血少自不能化精，而虛勞日甚。況虛勞之人，必有痰嗽，亦最易感冒，若重用頻用熟地，又佐之以參、術，則風寒閉於皮毛而不出，痰火壅滯於胸膈而不清，藥入病增，謂非人人之共見乎！予於此症，每力爭治法，無如醫友及病家，心服薛氏、景岳諸法，以六味、八味、左歸、右歸、補中、逍遙、六君、四君、大補元煎之類，謂不寒不燥之品，先入為主，至死不悔，亦斯民之厄也。
戊申秋闈後，抑鬱無聊，取《內經》、《金匱》等書，重加研究，參之平時所目擊之症，如何而愈，如何而劇而死，大有所悟。知虛癆之病，死於病者少，死於藥者多。侃侃不阿，起立齋，景岳於今日，當亦許為直友也。請略陳方治於下，以為耳食治虛癆者，腦後下一針。
白話文：
前面提到，生病時要順應時節，不要過度，如果病得不深，就用比較淺顯的方法治療。我接著這個論點，從《內經》中「勞者溫之、損者溫之」這兩句話，領悟到治療虛勞可以左右逢源，效果很快。至於痰飲、咳嗽、心悸、失眠以及婦女月經不調等病，都是虛勞中常見的症狀，之前已經詳細討論過了，不需要再贅述，可以參考之前的內容。
關於虛勞這個病，宋元時期的醫家分類繁雜，搞得像在解亂麻一樣。
朱丹溪的觀點比較明確，主要強調補陰，使用四物湯，加上黃柏、知母之類的藥材，後世的醫家不認同他的方法。到了明朝的薛立齋，他提出用六君子湯、四君子湯、歸脾湯、補中益氣湯、加味逍遙散之類的藥方，搭配六味丸、八味丸、養榮湯之類的藥丸服用。他開口就用先天和後天來立論，雖然比其他醫家高明一些，但也讓後人更容易偷懶，走簡便的道路。後來，張景岳出來，完全採用薛立齋的先天論點，並在先天中分出元陰和元陽，創立了左歸飲、右歸丸、以及大補元煎等藥方。他只補不瀉，自詡為專家。
雖然張景岳的理論中也有氣虛和精虛的區別，但他主要認為氣可以化為水，水可以化為氣，陰陽互相依存。因此，他用藥時不太區分，幾乎每張藥方都會用到熟地黃。這是在簡便的基礎上，又開了一條更簡便的道路。而且，他還在《藥性》中寫到：地黃生長在中原肥沃的土地上，顏色黃味道甜，說它不是脾胃的良藥，我是不相信的。他這樣一說，《本經》、《金匱》等經典的教誨，都被他掃地出門了。
薛立齋寫的書總共有二十四種，我不能一一指出其中的弊端。但從他的病案來看，他所提出的病因都是自己猜測的，很少能闡明《靈樞》、《素問》沒有說過的奧秘。他用的方法，也不過二十幾種藥方，只是隨意加減，沒有真正理解《本經》中藥性的細微差別。當時的醫家徐靈胎稱他為庸醫之首，實在是不得已才說出這樣憤慨的話。即使是張景岳，他用陰虛陽虛的理論，寫滿了紙張，也只是空泛的套話。
能夠讀懂《金匱要略》的人，就會知道我說的不錯。仔細研究虛勞的治療方法，除了《內經》之外，扁鵲的醫術最精湛。他認為，上部的虛損要從陽來治療，下部的虛損要從陰來治療。對於針灸無法治癒的疾病，他會用甘甜的藥物來調養。《金匱要略》繼承了扁鵲的觀點，創立了建中湯等藥方。它的意思是，脾胃的運化功能，吸收食物精華是身體的寶貴之處。平時要調養脾胃，才能安養吸收食物精華，這樣才能使壽命長久，積累精氣使身體強壯。平時要節制性慾，才能保養精氣。當疾病剛開始出現，脈象剛有端倪時，就要以建中湯之類的藥方來調理。
這些藥方都是用味道甘甜的藥物，符合「精不足者，補之以味」的道理。張景岳也懂得甘溫的道理，有時候會改變用甘寒的藥物，比那些慣用苦寒藥物來傷害脾胃的人好一些。然而，他每張藥方都大量使用熟地黃，從幾錢用到幾兩，完全拋棄了古代的用法。而且，熟地黃性滋膩，不適合胃的消化（《經》中說：六腑的功能是傳導消化食物，而不是儲藏，以通暢為用）。它的性質濕潤，脾臟不喜歡。
張景岳認為可以用滋潤的藥物來補充精氣，但他不知道精氣是從食物中產生的。脾胃如果受損，食物就會減少，久而久之就不能產生血液，血液少了就不能化為精氣，這樣虛勞就會越來越嚴重。況且，虛勞的人，通常會有痰和咳嗽，也很容易感冒。如果大量或頻繁地使用熟地黃，再加上人參、白朮等藥，就會使風寒閉塞在皮膚毛孔而無法排出，痰火壅塞在胸膈而無法清除。這樣，吃藥反而會使病情加重，這是大家都能看到的！我對於這種病症，總是盡力提倡正確的治療方法，但無奈的是，醫界同仁和病患，都信服薛立齋、張景岳的治療方法，認為六味丸、八味丸、左歸丸、右歸丸、補中益氣湯、逍遙散、六君子湯、四君子湯、大補元煎之類的藥方，是不寒不燥的補品，先入為主，到死都不會改變，這是百姓的災難啊！
在戊申年秋季科舉考試後，我感到鬱悶無聊，就拿《內經》、《金匱要略》等書，重新加以研究，並結合平時所見到的病症，觀察哪些病是如何痊癒的，哪些病又是如何加重而死的，我有了很大的領悟。我知道虛勞這種病，死於疾病本身的人很少，死於用藥錯誤的人反而很多。我敢於直言，不依附權勢，即使薛立齋、張景岳活到今天，也會認為我是個正直的朋友。我將在下面簡要陳述治療方法，給那些只聽信傳言來治療虛勞的人，敲響警鐘。
2. 脈法
《要略》曰：脈芤者為血虛，沉遲而小者為脫氣，脈大而無力為陽虛，數而無力為陰虛，脈大而芤為脫血，平人脈大為勞，虛極亦勞；脈微細者盜汗，寸弱而軟為上虛，尺軟澀為下虛；尺軟滑疾為血虛，兩關沉細為胃虛。
《脈經》曰：脈來軟者為虛，緩者為虛，微弱者為虛，弦者為中虛，細而微小者，氣血俱虛。
景岳脈法可取之句，無論浮沉大小，但漸緩則漸有生意，若弦甚者，病必甚；數甚者，病必危；若以弦細而再加緊數，則百無一生矣。
白話文：
《要略》說：脈象呈現空虛的芤脈，是血虛的表現；脈象沉、遲又細小，是氣脫的表現；脈象大而無力，是陽虛的表現；脈象快而無力，是陰虛的表現；脈象大而中間空虛，是大量失血的表現；平常人脈象大，是勞累的表現，虛弱到極點也會出現勞累的脈象；脈象微細，是盜汗的表現；寸脈虛弱而柔軟，是上部虛弱；尺脈柔軟而澀滯，是下部虛弱；尺脈柔軟而滑利快速，是血虛的表現；兩寸關脈都呈現沉細的脈象，是胃氣虛的表現。
《脈經》說：脈象來勢柔軟，是虛弱的表現；脈象遲緩，是虛弱的表現；脈象微弱，是虛弱的表現；脈象像琴弦一樣繃緊，是中間部位虛弱的表現；脈象細小而微弱，是氣血都虛的表現。
景岳的脈法中可取用的觀點是，無論脈象是浮、沉、大、小，只要逐漸緩慢下來，就表示有生機；如果脈象繃緊得厲害，病情一定會很嚴重；如果脈象快速得厲害，病情就會很危險；如果脈象又繃緊又細小，還加上快速，那就幾乎沒有活命的機會了。
3. 方治
六味地黃丸
此方大旨，補水以制相火。
先祖選嚴公曰：補水以制相火，為相火有餘而言也。若命門真火不足，不能蒸化脾胃，若服六味丸，則濕痰愈多，宜八味丸常服。
虛癆之由，多由於吐血與咳嗽。夫吐血咳嗽，豈盡致勞，治之不得法，斯勞根於此，鋤之不能去矣。吐血起於驟然，是多風寒失汗，逼而上越為大吐。一吐即止者，不必治之。（汗即血，血即汗，夾汗而見血，風寒從血解也。宜靜養，勿藥可愈。）不止者，用麻黃人參芍藥湯治之。
若脈細而沉遲，按之無力，乃直中寒症，敗其元陽，陽虛陰必走，故為大吐，（或大衄）四肢微厥，宜理中湯，加當歸、木香治之，或鎮陰煎降之。此一定之法也。又有素性偏陽，外受酷暑，內傷椒姜爆炙而致血者，宜白虎湯、三黃解毒湯之類。鼎下抽薪，而水無沸騰之患。
又法以地黃汁半升煎三沸，入生大黃末一寸匕，調和，空腹服之，日三服，即瘥，此秘法也。今人一見吐血症，即用六味加黑梔、藕節、白茅根、血餘炭、阿膠之類，姑息養奸，必變咳嗽而成癆。
凡咳嗽初起，多因風寒。《經》云：皮毛者，肺之合也。予每見今人患此症，不知解肌，遽投六味。（若加麥冬五味之類為禍更烈。）是閉門逐寇也，必變成癆。
崔氏八味丸
（此方在仲景之前，仲景收入《金匱要略》中，故名金匱腎氣丸），大旨溫腎臟，逐水邪。
此方《金匱要略》凡五見：一見於第五篇，云，治腳氣上入小腹不仁；再見於第六篇，云，治虛勞腰痛，小便不利；三見於第十二篇，云，夫短氣有微飲，當從小便去之，腎氣丸主之；四見於第十三篇，云治男子消渴，小便及多，飲一斗，小便亦一斗；五見於第二十二篇，云，治婦人轉胞不得溺，但利小便則愈。觀此五條，皆瀉少腹膀胱之疾為多。
蓋腎者，水臟也。凡水病皆歸之，故用茯苓、澤瀉、山藥利水之藥。水過利而腎虛惡燥，故又用熟地、萸肉、丹皮等滋斂之藥。又水為寒邪，故用附子、肉桂等助陽通痹之藥，相濟而相成，總以通腎利小便為主，此八味丸之正義也。薛氏、趙氏借用之，以為補火，亦不甚切當。
若小便多者大忌之。
小建中湯
本文云：虛癆裡急，悸衄，腹中痛，夢失精，四肢痠痛，手足煩熱，咽乾口燥。
喻嘉言曰：急建其中氣，俾飲食增而津液旺，以至充血生精，而復其真陰之不足。但用稼穡作甘之本味，而酸辛鹹苦，在所不用，舍此別無良法也。
黃耆建中湯
即前方加黃耆一兩半。氣短胸滿者，加生薑；腹滿者，去棗加茯苓一兩半；及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩。
《千金》療男女因積冷氣滯，或大病後不復常，若四肢沉重，骨肉痠疼，吸吸少氣，行動喘之，胸氣滿急，腰背強痛，心中虛悸，咽乾唇燥，面體少色，或飲食無味，脅滿腹脹，頭重不舉，多臥少起，甚者積年，輕者百日，漸致瘦弱，五臟氣竭，則難復常。六脈俱不足，虛寒之氣，小腹拘急，羸瘠百病，名曰黃耆建中湯。
人參建中湯
即前方加人參二兩，治虛勞自汗。
當歸建中湯
即前湯加當歸二兩，治婦人血虛自汗。
八味大建中湯
治中氣不足，手足厥冷，小腹攣急，或腹滿不食，陰縮多汗，腹中寒痛，唇乾精出，寒熱煩冤，四肢痠痛，及無根失守之火，出於肌表，而為疹為斑、厥逆嘔吐等症。
黃耆，當歸，桂心（桂枝去皮即桂心，非近時所用之肉桂心也），酒白芍，人參，甘草（炙，各一錢），半夏（制），附子（炮，各二錢半）
每服五錢，加姜三片，棗二枚，煎服。
桂枝龍骨牡蠣湯
治失精家，小腹強急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛、芤、遲，為清穀，失精亡血，脈得諸芤、動、微緊，男子失精，女子夢交。
喻氏曰：用桂枝湯，調其營衛羈遲，脈道虛衰，加龍骨、牡蠣，澀止其清穀，亡血失精。一方而兩扼其要，誠足貴也。
《小品》云：虛羸浮熱，汗出者，除桂加白薇、附子各一錢五分，故曰二加龍骨湯。桂枝雖調營衛所首重，倘其人虛陽浮越於外，即當加附子、白薇以固陽，而助其收澀，桂枝在所不取也。
張石頑曰：亡血失精，舉世皆滋補血氣之藥。而仲景獨舉桂枝湯者，蓋以人身之氣血，全賴後天水穀以資生。水穀入於胃，其清者為營，濁者為衛。營氣不營，則上熱而血溢；衛氣不衛，則下寒而精亡。是以調和營衛為主。營衛和則三焦各司其職，而火自歸根。熱者不熱，寒者不寒，水穀之精微輸化，而精血之源有賴矣。
以其亡脫既大，恐下焦虛滑不禁，乃加龍骨入肝斂魂，牡蠣入腎固精，皆固蟄封藏之本藥也。至於小建中湯加減諸方，皆治虛勞之神劑，後人專用滋陰降火，誤治遺害，未至於劇者，用此悉能挽回。
大建中湯（俱見《金匱》）
心胸大寒，痛嘔不能食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛，不可觸近。
葉天士加減大建中湯
辛甘化陽法。
人參，桂心，歸身，川椒（炒，出汗），茯苓，炙草，白芍，飴糖，蘭棗
按：原方中乾薑定不可少。
葉天士加減小建中湯
脈右虛左小，背微寒，肢微冷，痰多微嘔，食減不甘。此胃陽已弱，衛氣不得擁護，時作微寒微熱之狀，小便短赤，大便微溏，非實邪矣。當建中氣以維營衛。東垣云：胃為衛之本，營乃脾之源，偏熱偏寒，猶非正治。
人參，歸身（米拌炒），桂枝木，白芍，蘭棗
按：此方姜定不可少。
復脈湯（一名炙甘草湯，方見《傷寒》）
治諸虛不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。（此治血脈空竭方）
用之所以和血。凡脈見結代者，雖行動如常，不出百日必死。若復危急不能行動，則過十日必死，語極明白，從前解者多誤。
喻嘉言曰：此仲景治傷寒脈結代、心動悸、邪少虛多之聖方也。《金匱》不載，以《千金翼》常用此方治虛勞，則實可徵信，是以得名為《千金》之方也。虛勞之體，多有表熱夾其陰虛，所以本論汗出而悶。表之固非，即治其陰虛亦非，惟用此方得手，而脈出熱解，俾其人快然，真聖法也。
但虛勞之人，胃中津液素虛，匪傷寒暴病邪少虛多之比。桂枝、生薑分兩之多，服之津液每隨熱勢外越，津既外越，難以復收，多有淋漓沾濡一晝夜者。透此一關，亟以本方去桂枝、生薑二味，三倍加入人參，隨繼其後，庶幾津液復生，乃致營衛盛而諸虛復，豈小補哉！
葉天士加減復脈湯
本案云：其脈虛細，夜熱晨寒，煩倦口渴，汗出，臟液已虧，當春風外泄，宗仲師凡元氣有傷，當與甘藥之例。
孫心典按：虛勞治法，舍建中別無生路。又有一種脾陽不虧，胃有燥火，當從時賢養胃陰諸法。
葉天士云：太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。愚於此法又悟出無數法門，此下所列之方，俱宜深考。
葉氏養胃方
治胃虛少納穀，土不生金，音低氣餒。
麥冬，生扁豆，玉竹，甘草，桑葉，沙參
此方生穀芽、廣陳皮、白朮、麥仁、石斛、烏梅，俱可加入，燥極加甘蔗汁。
葉氏方
治陰虛盜汗，不用當歸六黃湯，以其味苦不宜於胃也。此方用酸甘化陰法。（合前加減大建中湯辛甘化陽法，可悟用藥之妙。）
人參，熟地，五味，炙草，湖蓮，茯神
又方，《經》云：形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。納穀如常，而肌肉日
削，當以血肉充養。
牛骨髓，羊骨髓，豬脊髓，茯神，枸杞，當歸，湖蓮，芡實。
又方
治肉消脂涸，吸氣喘促，欲咳不能出聲，必踞按季脅，方稍有力，寐醒，喉中乾涸，直至胸脘，此五液俱竭，法在不治。援引人身膏脂，為繼續之計。
鮮河車（按：此味不可用），人乳汁，真秋石，血餘灰
陰虛陽浮，宜用介以潛陽之法。六味丸，減丹、澤，加秋石、龜膠、牡蠣、湖蓮之屬；如有用海參膠、淡菜膠及燕窩之類，皆是此意。
長孫心典按：虛極之候，非無情草木所能補。如肉削之極，必須諸髓及羊肉膠之類；陰中之陰虛極，必須龜膠、人乳、粉牡蠣、秋石、麋茸之類；陰中之陽虛極，必須鹿角膠、鹿茸、黃犬外腎之類，一隅三反。
黑地黃丸
治陽盛陰衰，脾胃不足，房勞虛損，形瘦無力，面多青黃，而無常色，此補腎益胃之劑也。
蒼朮（一斤，油浸），熟地（一斤），五味子（半斤），乾薑（秋冬一兩，夏五錢，春七錢）
上為末，棗肉煉丸，梧子大，米湯送下百丸，治血虛久痔甚妙。（此治脫血脾寒之聖藥）
天真丸
治一切亡血過多，形槁肢羸，飲食不進，腸胃滑泄，津液枯竭，久服生血養氣，暖胃駐顏。
生羊肉（七斤，去筋膜脂皮，批開入下藥末），肉蓯蓉（十兩），當歸（十二兩，洗，去皮），山藥（濕者去皮，十兩），天冬（去心，焙乾，一斤）
四味為末，安羊肉內裹縛，用無灰酒四瓶，煮令酒盡，再入水二升煮，候肉糜爛，再入黃耆末五兩、人參末二兩、白朮末二兩，搗作薄餅，曬乾，隔紙懸火上烘乾。以煉蜜為丸，梧子大，服一百丸，加至二三百丸，溫酒下，一日二次服。
雪梨膏
治咯血吐血，癆嗽久不止。
雪梨（六十隻，取汁二十杯），生地，茅根，藕（各取汁十杯），蘿蔔，麥冬（各取汁五杯）
將六味煎，煉入蜂蜜一斤，飴糖八兩，薑汁半杯，再熬如稀糊，則成膏矣。每日用一二匙，含咽。