《醫學從眾錄》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 瘧症
瘧疾不離少陽。少陽為半表半裡，邪居表裡之界。入與陰爭則寒，出與陽爭則熱。爭則病作，息則痛止。止後其邪仍據於少陽之經。淺則一日一作，深則二日一作，更深則三日一作。雖有別經，總以少陽為主。故仲景以弦字該本症之脈，蓋於治法只一小柴胡湯。熱多煩渴，加知母、花粉；寒多身疼，加乾薑、桂枝。
治之得法。一二服可愈。朱丹溪云：無汗要有汗，散邪為主，帶補正；有汗要無汗，補正為主，帶散邪。大抵於小柴胡湯中無汗，麻黃可加二錢，即三解湯意也。有汗，桂枝、酒芍可各加二錢，即柴胡桂枝湯意也；如三五作不休，即於前方加常山三錢，一服即愈。俗謂常山截瘧，用之太早，則截住邪氣而成他病。
不知常山祛痰湧吐，從陰達陽之藥，正所以鼓邪氣外出，何截之有？
余每合穿山甲、金銀花三味，取其通達經絡，又以人參、當歸、白朮、何首烏之類，擇用一二兩為君。於瘧未出時，服之多愈。至於方書分定名色，多歧僅惑。而所應別者，如單寒無熱為牡瘧，宜理中湯、理陰煎加柴胡主之；單熱無寒為痹瘧，或先熱後寒為熱瘧，宜白虎湯加桂枝主之；勞役飢飽過度為勞瘧，宜補中益氣湯加柴胡主之；受山嵐瘴氣為瘴瘧，宜藿香正氣散、平胃散加柴胡主之；久瘧心腹有塊者，名瘧母，以鱉甲飲主之。只此數症，略宜分別，究亦不離少陽一經也。
若瘧痢交作，只以小柴胡湯疏少陽之氣，則陷者自舉。加花粉三錢，滋陽明之液，則滯者自通。或即以此湯送香連丸一錢五分，挾虛者，以補中益氣湯倍柴胡煎，送香連丸二錢。此薛立齋先生之心法也。
小柴胡湯（方見《傷寒》）
男元犀按：凡服治瘧藥，宜瘧未至前三時服，或煎兩服。一服於瘧期五鼓時服，留一服於瘧未至前二時服，最妙。凡治瘧藥，古法必露一宿，以瘧為暑邪，暑氣得露而消也。又近醫以初瘧，忌用人參、白朮、茯苓，此說本之嵩崖尊生。余雖不滿，亦當從眾。今即照嵩崖，去人參加青皮一錢五分。
寒多加乾薑、桂枝各二錢；熱多加知母、花粉各二錢，或加黃連、石膏。本方去人參，加常山、草果、知母、檳榔、川貝母各二錢，名清中驅瘧飲。大意以無痰不成瘧，此方為治症之總方也，然亦多效。
鱉甲飲
鱉甲（三錢，醋炙），白朮（炒），黃耆，川芎，酒白芍，檳榔，草果（煨），厚朴，陳皮，甘草（各一錢），生薑（三片），棗肉（三枚），烏梅（一枚）
水煎服。
又有久瘧流連不愈，及三陰瘧三日一作者，當分五臟之虛，而施溫補。宜以景岳何人飲、休瘧飲常服。瘧作之期，或加少陽藥一二味，及常山、穿山甲、附子、金銀花之類，以通經絡。或用人參一兩、生薑一兩，濃煎服之。此不截之截法也。家貧者，以冬白朮一二兩代之；血虛者，以當歸一兩代之。
瘧雖有五臟之分，而久瘧證治法，只以補脾為主。蓋以土為萬物之母，五臟六腑皆受蔭焉。況瘧為少陽之邪，戊己之土，久受甲木之克，扶弱抑強之法，權實操於醫者，宜於六君子湯、四君子湯、補中益氣湯諸方，加之意焉。
何人飲
何首烏（一兩，不見鐵或生用），人參（二三錢或一兩），陳皮（一二錢，虛者不用），煨生薑（二三錢）
水煎服。
休瘧飲
何首烏（四錢或一兩），人參（二三錢），白朮（三錢炒），當歸（三錢），炙甘草（一錢）
陰陽水煎服。
又久瘧不愈，必求之腎。如腎水不足，熱多者以六味丸加味主之；腎火不足，寒多者以八味丸加味主之。
《高鼓峰醫案》云：余治一人三陰瘧不愈，令吞八味丸，服人參養榮湯，冬至日再加附子一錢，至半夜汗出而愈。（汗出者陽回之兆，亦邪解之徵也。愈於冬至日者以陽生而陰退也。）
白話文：
瘧疾的病理機制與少陽經息息相關。少陽經位於身體的半表半裡之間，是外邪侵入身體的交界處。當邪氣進入體內，與陰氣相爭就會產生寒冷感；當邪氣試圖向外走，與陽氣相爭則會發熱。這種陰陽相爭的狀態導致瘧疾發作，一旦暫時停止爭鬥，疼痛也會暫時停止。但即使症狀停止，邪氣仍然會停留在少陽經。如果邪氣較淺，一天發作一次；如果邪氣較深，兩天發作一次；更深的話，則三天發作一次。雖然瘧疾可能與其他經絡有關，但主要還是由少陽經主導。因此，張仲景用「弦」脈來描述這種病，治療方法也主要使用小柴胡湯。如果發熱口渴嚴重，可以加入知母和花粉；如果怕冷身體疼痛，可以加入乾薑和桂枝。
如果治療方法得當，吃一兩次藥就能治好。朱丹溪說，沒有出汗的時候，要設法讓身體出汗，目的是散邪為主，同時也要稍微扶助正氣；如果已經出汗，要設法讓身體不出汗，目的是扶助正氣為主，同時也要稍微散邪。總的來說，如果使用小柴胡湯治療卻沒有出汗，可以加入麻黃二錢，這就類似於三解湯的思路。如果已經出汗，可以加入桂枝和酒芍各二錢，這就類似於柴胡桂枝湯的思路。如果瘧疾反覆發作三五次都停不下來，可以在之前的藥方中加入常山三錢，通常吃一次藥就能痊癒。俗話說常山能「截斷」瘧疾，但如果太早使用，反而會把邪氣截留在體內，導致其他疾病。
實際上，常山的作用是化痰並引導嘔吐，是一種能夠從陰引導邪氣向外走的藥物，所以並不是「截斷」邪氣。
我通常會搭配穿山甲和金銀花這三味藥，來疏通經絡，同時也會選用人參、當歸、白朮、何首烏等藥材中的一兩種作為主要藥材。在瘧疾尚未發作時服用，通常能治好。至於醫書上對瘧疾的各種分類，常常讓人感到困惑。但真正應該區分的是：單純只有寒冷而沒有發熱的，稱為「牡瘧」，適合使用理中湯或理陰煎再加入柴胡來治療；單純只有發熱而沒有寒冷的，稱為「痹瘧」；或是先發熱後發冷的，稱為「熱瘧」，適合使用白虎湯再加入桂枝來治療；因為過度勞累、飢餓或吃太飽導致的，稱為「勞瘧」，適合使用補中益氣湯再加入柴胡來治療；因為感染山嵐瘴氣導致的，稱為「瘴瘧」，適合使用藿香正氣散或平胃散再加入柴胡來治療；久病不癒，腹部出現腫塊的，稱為「瘧母」，適合使用鱉甲飲來治療。雖然有這些不同的症狀，但還是不脫離少陽經的範疇。
如果瘧疾和痢疾同時發作，只需要用小柴胡湯來疏通少陽經的氣機，那麼沉降的邪氣自然就會上升。加入花粉三錢，可以滋養陽明經的津液，那麼停滯的氣機自然就會通暢。也可以用這個藥方搭配香連丸服用一錢五分；如果患者體質虛弱，可以用加倍柴胡的補中益氣湯煎服，再搭配香連丸服用二錢。這是薛立齋先生的用藥心得。
（小柴胡湯的配方見《傷寒論》）
男元犀補充說：凡是服用治療瘧疾的藥，最好在瘧疾發作前三個小時服用，或者煎兩份。一份在瘧疾發作前五更時服用，另一份在瘧疾發作前兩個小時服用，效果最好。古法治療瘧疾的藥，一定要露天放置一夜，因為瘧疾被認為是暑邪所致，讓藥物吸收露水的寒氣，可以消除暑邪。現在的醫生認為，在剛開始得瘧疾的時候，不應該使用人參、白朮和茯苓，這是根據嵩崖先生的觀點。我雖然不太贊同，但還是應該遵循大眾的看法。現在就按照嵩崖先生的說法，去除人參，加入青皮一錢五分。
如果寒冷感明顯，可以加入乾薑、桂枝各二錢；如果發熱明顯，可以加入知母、花粉各二錢，或加入黃連、石膏。這個藥方去除人參後，加入常山、草果、知母、檳榔、川貝母各二錢，稱為清中驅瘧飲。主要認為沒有痰就不會得瘧疾，這個藥方是治療瘧疾的總方，效果很好。
鱉甲飲的配方：鱉甲（醋炙三錢）、炒白朮、黃耆、川芎、酒白芍、檳榔、煨草果、厚朴、陳皮、甘草（各一錢）、生薑（三片）、棗肉（三枚）、烏梅（一枚）。用水煎服。
還有一種情況是瘧疾久病不癒，或是三陰瘧三天發作一次，這種情況需要區分是哪個臟腑虛弱，然後使用溫補的方法來治療。可以經常服用景岳的何人飲和休瘧飲。在瘧疾發作的時候，可以加入一兩味疏通少陽經的藥物，以及常山、穿山甲、附子、金銀花之類的藥物來疏通經絡。也可以用人參一兩、生薑一兩，濃煎後服用。這是一種不直接截斷邪氣，但能讓邪氣自然消散的治療方法。如果家境貧寒，可以用一兩二兩的冬白朮來代替；如果血虛，可以用一兩當歸來代替。
瘧疾雖然與五臟都有關聯，但治療久病不癒的瘧疾，主要還是以補脾為主。因為脾胃是萬物之母，五臟六腑都依靠脾胃的滋養。而且瘧疾是少陽經的邪氣，脾胃的土氣長期被少陽經的木氣所克制，所以要扶助虛弱的脾土，抑制過旺的木氣，這種權衡需要醫生來把握。可以在六君子湯、四君子湯、補中益氣湯等藥方中，根據情況加入藥材。
何人飲的配方：何首烏（一兩，不要用鐵鍋煮，也可以生用）、人參（二三錢或一兩）、陳皮（一二錢，體虛者不用）、煨生薑（二三錢）。用水煎服。
休瘧飲的配方：何首烏（四錢或一兩）、人參（二三錢）、炒白朮（三錢）、當歸（三錢）、炙甘草（一錢）。用陰陽水煎服。
另外，久病不癒的瘧疾，一定要考慮到腎的問題。如果腎水不足，發熱比較明顯，可以用六味丸加味來治療；如果腎火不足，怕冷比較明顯，可以用八味丸加味來治療。
《高鼓峰醫案》記載：我曾經治療一位三陰瘧久病不癒的病人，讓他服用八味丸，同時服用人參養榮湯，在冬至日再加入附子一錢，結果半夜就出汗痊癒了。（出汗是陽氣恢復的表現，也是邪氣消散的徵兆。在冬至日痊癒是因為陽氣開始生長，陰氣開始消退。）