《醫學從眾錄》~
1. 卷五
2. 膈症反胃
膈者，阻隔不通，不能納穀之謂也。又謂之隔言，病在胸膈之間也。上焦出胃上口主納，中焦並胃中主腐化，下焦別迴腸主濟泌。此症三焦失職，百無一生。丹溪指為胃脘乾枯，以四物湯入牛羊乳、竹瀝、韭汁之類主之；薛氏指為怫鬱傷肝，肝木剋土，以左金丸、逍遙散、六君子湯、歸脾湯、六味丸、八味丸之類，隨症間服；易思蘭本此法以治氣膈，晨吞八味丸百粒，暮服暢衛湯，開導其上，滋補其下，多效；趙氏以此病多得之五旬以上，腎水既干，陽火偏盛，煎熬津液，三陽熱結，則前後閉澀，下既不通，必反於上，直犯清道，上衝吸門，須以六味丸料大劑煎飲，久服可挽十中之一二。然以余觀之，膈症既成，終無治法。
問曰：既無治法，豈真坐視其亡耶？
修圓曰：即欲服藥，亦不過盡人事而已。吾鄉老醫某，只守程氏啟膈飲一湯，始服頗效，久亦增病。然而痰火鬱氣阻逆於上者，亦借為引導也。《已任篇》專取陽明，以左歸飲加生地、當歸，亦所以開賁門、（此門開則能納食）幽門、（此門開則小便利。）闌門、（此門開則大便潤。
）之法也。此數方之意，皆仿於仲景大半夏湯用甘瀾蜜水之法，而不知仲景取半夏以升降陰陽，借人參以重生津液，復得蜜之滋潤，灌溉流通，而阻隔之患乃免。程氏以半夏耗液為禁，豈知仲景麥門冬湯及此方之微旨哉！
張石頑云：古人指噎膈為津液乾枯，故水液可行，乾物梗塞，為枯在上焦。余竊疑之，若果津液枯槁，何以食才下咽，涎隨上湧乎？故知膈咽之間，交通之氣不得降者，皆衝脈上行逆氣所作也。惟氣逆，故水液不得居潤下之常，隨氣逆湧耳。
若以津枯而用潤下之劑，豈不反益其邪乎？宜六君子湯加減，挾寒，脈遲細者，加肉桂、附子；挾熱脈數滑者，加枳實、黃連；若噎而聲不出者，加五味子、竹茹；喉中有一塊，食物不下者，痰氣也，加海石、訶子；膈間作痛，多是瘀血，加歸尾、桃仁、韭汁、童便，甚者加大黃微利之。《千金》五噎丸、五膈丸，亦可擇用。
按：張石頑主於衝脈上逆，誠千古灼見。亦從仲景大半夏湯悟出。然必謂潤下之劑反益其邪，是因其涎沫之多，而狃於見症之陋習也。衝脈不治，取之陽明。故仲景以半夏降衝脈之逆，即以白蜜潤陽明之燥，加人參以生既亡之津液。石頑此論，得其半而遺其半也。蓋人之胃中，疊積如膏脂者，謂之胃陰。
今因沖氣上逆，日嘔出黏涎，即日亡其胃陰，尚得謂滋潤之劑宜屏絕乎！余所以不敢阿好也。
《人鏡經》曰：《內經》云：三陽結謂之膈。蓋足太陽膀胱經水道不行，手太陽小腸經津液枯涸，足陽明胃經燥糞結聚，所以飲食拒而不入，縱入太倉，還出喉嚨，人之腸胃一日一便，乃常度也。今膈食之人，五七日不便，陳物不去，新物不納，俗醫強分為五膈十噎，支派既多，並喪其實，標本不明，是以火里煨姜，湯中煮桂。胡椒未已，蓽拔繼之；丁香未已，豆蔻繼之。
雖曰和胃，胃本不虛；雖曰溫脾，脾本不寒。此病之所以日盛也。法當用三一承氣湯節次微下之，後用芝麻飲啜之，陳腐去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛昌，飲食自進矣。
按：此法雖偏，而百無一生之症，急用之尚有餘望，否則逡巡觀望，何濟於事。
反胃症，朝食暮吐，暮食朝吐。初患者尚可治。王太僕云：食不得入，是有火也；食入反出，是無火也。遵趙氏法，以六味丸治膈症，是壯水之主，以制陽光；以八味丸治反胃，是益火之源，以消陰翳。而自愚論之，食入反出，脾失其消穀之能，胃失其容受之能，宜理中湯溫脾，加麥芽以暢達一陽之氣。與參朮消補同行，土木不害，而脾得盡其所能。
或吳茱萸湯溫胃，借吳萸以鎮納厥陰之逆氣，合參棗甘溫相濟，震坤合德，而胃得盡其所能。而猶恐中土大寒，溫補太緩，以乾薑、吳萸、附子、蓽拔，蜜丸，俾火化之速；復恐燥熱上僭，傷上焦絪縕之氣，以沙參、白朮、茯苓、麥芽、五穀蟲、甘草、白蔻仁為末，厚裹於外，又以硃砂六一散為衣，使溫和之藥，在外先行於土，而辛熱之藥，由中焦以直達命門，熟腐水穀。續以八味丸收其全功。
若病熱之甚，第以八味丸緩服，未免迂闊矣。（張石頑云：有陽虛不能統運嘔逆便秘，用人參大黃附子攻之即通；瘀血在膈，阻滯氣道而成者，用抵當丸作芥子大，吞二錢。但飲熱湯及食椒姜，輒呃者，有瘀血也。）
白話文：
標題: [膈症反胃]
內容: 膈症指的是食物無法順利通過，消化系統如同被阻隔，無法正常接受食物的情況。這種病症發生在胸部與胃之間的區域。人體的上焦負責從胃的上口接收食物，中焦則在胃中進行食物的腐化分解，下焦則管理腸道的水分吸收與排泄。此病症導致三焦功能失調，極少有恢復的可能。
丹溪將膈症歸因於胃部乾燥萎縮，他建議使用四物湯加入牛羊乳、竹瀝、韭菜汁等來治療；而薛氏則認爲是情緒抑鬱傷害肝臟，導致肝木克土，建議使用左金丸、逍遙散、六君子湯、歸脾湯、六味丸、八味丸等藥物，根據病情交替服用。易思蘭採用類似方法治療氣膈，早上服用八味丸一百粒，晚上服用暢衛湯，以疏導上部，滋補下部，效果顯著；趙氏認爲此病多發生在五十歲以上的人羣，腎臟功能衰退，陽火旺盛，消耗體液，導致三陽熱結，前後排泄困難，下部堵塞後食物只能反流向上，侵犯清道，上衝吸門。他建議大量服用六味丸煎煮的湯藥，長期服用可挽救部分病人。然而在我看來，一旦膈症形成，幾乎無藥可醫。
有人問：既然沒有治療方法，難道就眼睜睜看着他們死亡嗎？
修圓回答：即使想要用藥，也不過是盡人事而已。我家鄉的一位老醫生只用程氏啓膈飲這一劑湯藥，開始時似乎有效，但長期使用也會加重病情。然而對於痰火鬱氣在上部阻塞的情況，這劑藥也可以起到引導作用。《己任篇》專門提到陽明經，使用左歸飲加上生地、當歸，也是爲了開啓賁門（賁門打開才能進食）、幽門（幽門打開則小便通暢）、闌門（闌門打開則大便順暢）的方法。這些方子的思路都借鑑了仲景大半夏湯使用甘瀾蜜水的方法，但他們不明白仲景使用半夏是爲了調節陰陽平衡，藉助人參來再生體液，再加上蜂蜜的滋潤，促進血液循環，從而避免阻隔問題。程氏禁止使用半夏，因爲他們擔心半夏會損耗體液，卻不知道仲景麥門冬湯及這個方子的深意！
張石頑說：古人認爲噎膈是因爲體液乾涸，因此可以喝水，但固體食物會被阻塞，這是因爲在上焦體液乾涸。但我對此表示懷疑，如果真的體液乾涸，爲什麼食物一下嚥，唾液就立刻湧上來呢？因此我們知道在膈咽之間，氣體無法下降，都是因爲衝脈上行逆氣造成的。只有氣逆，水液纔會失去滋潤下降的常態，隨氣逆湧上來。
如果因爲體液乾涸就使用滋潤的藥物，豈不是反而助長了病邪嗎？應該使用六君子湯加減，如果是寒證，脈象遲細，可以加肉桂、附子；如果是熱證，脈象數滑，可以加枳實、黃連；如果是噎而聲音嘶啞，可以加五味子、竹茹；喉嚨中有硬塊，食物無法下嚥，這是痰氣所致，可以加海石、訶子；膈間疼痛，多是因爲瘀血，可以加歸尾、桃仁、韭菜汁、童便，嚴重時可以加大黃以輕微瀉下。《千金》中的五噎丸、五膈丸也可以選擇使用。
我認爲：張石頑主張衝脈上逆，確實是千古卓見。這也是從仲景大半夏湯中領悟出來的。但他認爲滋潤的藥物會反助病邪，是因爲看到病人口腔分泌物過多，而陷入了對症狀的狹隘理解。治療衝脈，應從陽明經入手。因此仲景使用半夏降低衝脈的逆氣，同時用白蜜來滋潤陽明經的乾燥，再加人參來再生已經流失的體液。張石頑的論述，只得到了一半的真理，而忽略了另一半。人的胃中積累的像油脂一樣的物質，被稱爲胃陰。
現在由於衝氣上逆，每天嘔吐出粘稠的唾液，實際上每天都在流失胃陰，怎麼能說滋潤的藥物應該完全避免呢！這就是我不敢盲目贊同的原因。
《人鏡經》說：《內經》雲：“三陽結謂之膈。”這是因爲足太陽膀胱經的水道不通，手太陽小腸經的體液乾涸，足陽明胃經的乾燥糞便積聚，所以飲食無法順利進入，即使進入胃中，也會從喉嚨再次吐出。人的腸胃每天排便一次，是正常的生理現象。但現在患有膈食的人，五七天都沒有排便，陳舊的食物無法排出，新的食物也無法進入。世俗的醫生強行將其分爲五膈十噎，分類過於複雜，反而掩蓋了病情的本質。標本不分，因此在火中煨姜，在湯中煮桂。胡椒未完，蓽茇繼續；丁香未完，豆蔻繼續。
雖然說是調和胃氣，但胃本身並不虛弱；雖然說是溫脾，但脾本身並不寒冷。這就是病情日益嚴重的原因。應當使用三一承氣湯逐步微下，之後使用芝麻飲，清除陳舊的廢物，讓腸胃乾淨，消除病竈，讓氣血暢通，飲食自然就能正常了。
這種方法雖然有些極端，但對於幾乎沒有治癒希望的病症，緊急情況下使用還是有希望的，否則只是拖延觀望，又有什麼用呢。
反胃症，早晨吃的食物晚上吐出，晚上吃的食物早晨吐出。初期患病時還可能治癒。王太僕說：食物無法進入，是因爲有火；食物進入後又吐出，是因爲無火。按照趙氏的方法，使用六味丸治療膈症，是壯水之主，以控制陽光；使用八味丸治療反胃，是益火之源，以消除陰翳。但在我看來，食物進入後又吐出，是因爲脾臟失去了消化食物的能力，胃失去了容納食物的能力，應該使用理中湯溫脾，加麥芽以暢達一陽之氣。與人參、白朮消補並行，土木不相害，脾臟才能發揮其功能。
或者使用吳茱萸湯溫胃，藉助吳茱萸鎮納厥陰之逆氣，配合人參、大棗、甘草的溫補，震坤合德，胃才能發揮其功能。但仍然擔心中土大寒，溫補太過緩慢，可以使用乾薑、吳茱萸、附子、蓽茇，蜜丸，使火化之速；又擔心燥熱上逆，傷上焦的氣血，可以使用沙參、白朮、茯苓、麥芽、五穀蟲、甘草、白蔻仁爲末，厚裹於外，再用硃砂六一散爲衣，使溫和的藥物在外先行於土，而辛熱的藥物從中間直達到命門，熟腐水谷。然後使用八味丸收其全功。
如果病情過於熱，只使用八味丸緩服，可能會顯得過於保守。（張石頑說：有陽虛不能統運嘔逆便祕，用人參大黃附子攻之即通；瘀血在膈，阻滯氣道而成者，用抵當丸作芥子大，吞二錢。但飲用熱湯及食用椒姜，就打嗝，說明有瘀血存在。）