《醫學從眾錄》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 喘促
喘症最重而難醫。吾觀庸醫凡遇喘症，必投蘇子降氣湯一二劑；不愈，即用貞元飲治之；不愈，即加沉香、黑鉛、磁石、牛膝之類。曰：吾遵景岳法施治，無如其病深弗效也。斯說也，倡之於某老醫，今已傳為成矩，誠可痛恨。余即以景岳之說正之。景岳曰：喘有虛實。實者胸脹氣粗，聲高息湧，膨膨然若不能容，惟呼出為快也。
論中未嘗不以風寒燥火怒氣痰飲分別而治之。又曰：虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，皇皇然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不能降，勞動則甚，但得引長一息為快也。論中未嘗不以老弱久病，脾肺腎臟大虛，及血後汗後、婦人產後等症，臚列而分治之。其中不無語病者，蓋未研究《傷寒論》、《金匱》之旨，而徒涉獵醫書，無怪其有膚淺處、有似是而非處也。余俯從時好，即景岳虛實兩語，而參以古法，羅列經方及妥當時方，以為臨症擇用。
白話文：
喘症是最嚴重且難以醫治的疾病。我觀察到庸醫遇到喘症，一定先用蘇子降氣湯一兩劑；如果沒效，就改用貞元飲治療；如果還是沒效，就加入沉香、黑鉛、磁石、牛膝之類的藥材。他們會說：「我遵從張景岳的方法治療，無奈病太深所以沒效。」這種說法，是由某位老醫生開始倡導，現在已經變成固定模式，實在令人痛心。我將用張景岳的說法來糾正它。張景岳說：「喘有虛實之分。實證的喘，是胸部脹滿，呼吸粗重，聲音高亢，氣息湧動，感覺胸部像要撐破，只有呼氣才能感到舒服。
他的論述中，並非沒有將風寒、燥火、怒氣、痰飲等原因加以區分來治療。又說：「虛證的喘，是慌張氣弱，呼吸低微短促，感覺氣息好像要斷絕，提氣好像提不上來，吞氣好像吞不下去，勞動後更嚴重，只有能夠深吸一口氣才能感到舒服。」他的論述中，也並非沒有將年老體弱、久病、脾肺腎臟大虛，以及失血後、流汗後、婦人生產後等情況，一一列出並加以區分治療。其中有些說法不夠精確，是因為沒有深入研究《傷寒論》、《金匱要略》的精髓，只是粗略地翻閱醫書，難怪會有淺薄和似是而非的地方。我為了順應時俗，就根據張景岳虛實兩分的說法，並參考古代醫學方法，列出經方以及適合當時情況的方劑，供臨床選擇使用。
2. 實喘方
越婢加半夏湯
咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫，脈浮大者。
小青龍湯
肺脹咳而上氣，心下有水氣，脈浮者。
桂苓五味甘草湯
小青龍湯雖治寒飲咳嗽上氣之良方，而下虛之人，不堪發散，動其沖氣，急用桂苓伐腎邪，五味斂肺氣，以輯其火，甘草調中氣，以制其水。
桂苓五味甘草加姜辛湯（方各見《金匱》）
既藉桂苓之方，下其沖氣，而反更咳胸滿者，是寒邪貯胸，雖用桂而邪不服，嫌其偏於走表而去之。加乾薑、細辛，取其大辛大熱，以驅寒泄滿也。
《金匱》法，前症兼冒而嘔者，加半夏以驅飲，名桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯；前症兼形腫者，是肺氣滯而為腫，加杏仁利之，名苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯；前症又兼面熱如醉，此為胃熱上衝其面，加大黃三錢以利之。（脈氣不利，滯於外而形腫，滯於內而胃熱，既以杏仁利其胸中之氣，復以大黃利其胃中之熱。）名苓甘五味加姜辛半夏大黃湯。
徐忠可曰：仲景數方，俱不去薑、辛，即面熱亦不去薑、辛，何也？蓋以薑、辛最能泄滿止咳，凡飲邪未去，須以此二味刻刻預防也。
桂枝加厚朴杏仁湯（方見《傷寒》）
喘家主之，太陽病下之，微喘，以此解表。
射干麻黃湯
咳而上氣，喉中作水雞聲者。
皂莢丸
咳逆上氣，時時唾濁，但坐不得眠。（稠痰黏肺，非此方不能清滌稠痰矣）
葶藶大棗瀉肺湯
肺因支飲滿而氣悶，氣閉則呼吸不能自如，此方苦降以泄實邪。
十棗湯
支飲家咳煩，胸中痛者。
喻嘉言曰：五飲之中，獨膈上支飲，最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即無外邪而支飲漬入肺中，自令人咳嗽不已。況支飲久蓄膈上，其下焦之氣逆沖而上者，尤易上下合邪也。夫以支飲之故，而令外邪可內，下邪可上，不去支飲，其咳嗽終無寧宇矣。
麥冬湯（方各見《金匱》）
火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，此方主之。
瀉白散
治肺火喘嗽。
四磨飲
治七情氣逆而為咳，並治一切實喘。
蘇子降氣湯，（方各見《時方》）
治痰嗽脹滿喘促，上盛下虛。
紫蘇湯（《聖濟》）
治卒氣短。
紫蘇（四錢），陳皮（一錢），紅棗（二枚）
水酒煎服。
白話文：
實喘方
越婢加半夏湯
咳嗽且呼吸困難，這是肺脹的症狀，患者會喘，眼睛看起來像要掉出來一樣，脈象呈現浮大。
小青龍湯
肺脹導致咳嗽且呼吸困難，心下有水氣，脈象呈現浮象。
桂苓五味甘草湯
小青龍湯雖然是治療寒飲咳嗽、呼吸困難的好方子，但對於體質虛弱的人來說，不適合用發散的方式來治療，這樣會擾動體內的氣，應該趕快使用桂苓來攻伐腎部的邪氣，用五味子來收斂肺氣，以控制體內的火氣，用甘草來調和中氣，以控制體內的水分。
桂苓五味甘草加姜辛湯
如果已經用了桂苓的方子來降下體內沖逆的氣，反而更加咳嗽且胸悶，這是因為寒邪積存在胸部，即使用了桂枝，邪氣也不退，可能是因為桂枝太過於走表而去邪。所以需要加入乾薑、細辛，取其大辛大熱的特性，來驅逐寒邪、消除胸悶。
《金匱》的記載，如果上述症狀同時伴隨感冒和嘔吐，應該加入半夏來驅除飲邪，這個方子稱為桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯；如果上述症狀同時伴隨身體浮腫，這是因為肺氣阻塞而導致的腫脹，應該加入杏仁來疏通氣機，這個方子稱為苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯；如果上述症狀又同時伴隨臉色發紅像喝醉酒一樣，這是因為胃熱往上衝到臉部，應該加入大黃三錢來通利胃熱。（脈氣運行不利，停留在體外就會導致身體浮腫，停留在體內就會導致胃熱，所以既要用杏仁疏通胸中的氣，又要用大黃來通利胃中的熱。）這個方子稱為苓甘五味加姜辛半夏大黃湯。
徐忠可說：張仲景的許多方劑，都沒有去掉薑、辛，即使是臉色發紅的症狀也沒有去掉薑、辛，這是為什麼呢？因為薑、辛最能消除胸悶、止咳，只要體內的飲邪還沒去除，就必須用這兩種藥材來隨時預防。
桂枝加厚朴杏仁湯
主要用來治療喘症，太陽病在使用了發汗藥後，出現輕微的喘，可以用這個方子來解表。
射干麻黃湯
咳嗽且呼吸困難，喉嚨裡發出像水雞叫的聲音。
皂莢丸
咳嗽且呼吸困難，常常吐出濃稠的痰，只能坐著無法躺下睡覺。（這是因為濃稠的痰黏在肺部，只有這個方子才能清除這些濃痰）
葶藶大棗瀉肺湯
肺部因為支飲積滯而感到悶脹，氣機閉塞則呼吸不順暢，這個方子用苦寒的藥來降泄實邪。
十棗湯
支飲患者出現咳嗽煩躁，胸部疼痛的症狀。
喻嘉言說：在五種飲邪中，唯獨停留在膈上的支飲，是導致咳嗽最根本的原因。外邪入侵與支飲結合就會引起咳嗽，即使沒有外邪，支飲滲入肺中也會導致持續咳嗽。更何況支飲長期積存在膈上，導致下焦的氣逆衝而上，更容易引發上下邪氣的結合。因為支飲的緣故，導致外邪可以進入體內，下邪可以上衝，如果沒有去除支飲，咳嗽就永遠不會停止。
麥冬湯
火氣上逆導致呼吸困難，咽喉不適，可以用此方來平息逆氣，使氣向下走。
瀉白散
治療肺火引起的喘嗽。
四磨飲
治療因七情鬱結導致的氣逆咳嗽，也治療各種實證的喘症。
蘇子降氣湯
治療痰嗽、腹脹、呼吸急促，屬於上盛下虛的病症。
紫蘇湯
治療突然發生的呼吸短促。
紫蘇（四錢），陳皮（一錢），紅棗（二枚）
用水或酒煎服。
3. 虛喘方
加味六君子湯
治肺脾虛寒，痰嗽氣喘。
人參，白朮（炒），茯苓，半夏（各二錢），陳皮，甘草（炙），乾薑（各一錢），細辛（八分），五味（七分）
水煎服。
參附湯
治元氣虛脫，手足逆冷，汗出不止，氣短欲絕。
愚按：此上中下俱脫之症。若中焦脾氣脫者，以白朮一兩代人參，名朮附湯；上焦肺氣脫者，以炙黃耆一兩代人參，名耆附湯，但黃耆輕浮，必加麥冬三錢，五味一錢以納之；下焦腎氣脫者，以熟地黃一兩代人參。但熟地性滯，非痰所宜，且功緩，非急症所倚，須加茯苓四錢導之，方為穩當。
觀仲景茯苓甘草湯、茯苓桂枝白朮甘草湯、真武湯三方，皆以茯苓為君，皆治汗出不止。蓋以汗之大泄，必引腎水上泛，非茯苓不能鎮之。此以平淡之藥，用為救逆之品，仲景之法，所以神妙也。
黑錫丹
治脾胃虛冷，上實下虛，奔豚，五種水氣，中風痰潮危症。
喻嘉言曰：凡遇陰火逆沖，真陽暴脫，氣喘痰鳴之急證，舍此再無他法之可施。予每用小囊佩帶隨身，恐遇急症不及取藥，且欲吾身元氣溫養其藥，藉手效靈，厥功歷歷可紀。
徐靈胎曰：鎮納元氣，為治喘必備之藥，當蓄在平時，非一時所能驟合也。
六味丸（方各見《時方》）
治腎陰虛不能納氣者，加麥冬五錢、五味一錢。
腎氣丸（方見《金匱》）
治腎陽虛不能納氣。
全真一氣湯（《馮氏錦囊》）
治上焦虛熱，下焦虛冷，此方清肅在上，填實在下之法。
熟地（一兩），人參（一二三錢或一兩另燉調復），麥冬，牛膝（各二錢），冬白朮（炒，三錢），五味（七分），附子（一錢，須重用）
水煎服。
枸杞湯（方見《時方》）
治氣短。
貞元飲（見《三字經》）
余推景岳制方之意，以氣為陽，血為陰。大汗亡血，產後及熱病之後，血虛則氣無附麗。孤陽無主，時見喘促，故以此飲濟之緩之。其要旨在「濟之緩之」四字，今人順口讀過，便致許多誤事。蓋陰血枯竭，最喜熟地之濡潤以濟之，猶恐濟之不及濟，故加當歸以助其濟之之力；呼吸氣促，最宜甘草之大甘以緩之，猶恐緩之不能緩，故用至二三錢，以成其緩之之功。
熟地（三五錢至一兩），當歸，炙草（各二三錢）
水煎服。
長孫男心典按：氣為夫，血為妻。無妻夫必蕩，自然之勢也。此方補血為主，使氣有歸附，漸漸而平，緩劑也。今人於真陽暴脫、氣喘痰湧危症，不知議用附子湯、真武湯及黑錫丹等藥，而以貞元飲投之，則陰霾沖天，痰涎如湧，頃刻死矣。
此方入經，不能入腎，不可不知。
真武湯
治水氣咳嘔，小便不利，四肢腫，腹痛。
次男元犀按：以上治喘等方，多主水飲。因仲景云「短氣皆屬飲」一語，悟出無數方法，藥到病瘳，指不勝屈。方知取法貴上也。
真武為北方水神。以之名湯者，藉以鎮水也。附子辛熱，壯腎之元陽，則水有所主；白朮之溫燥建中土，則水有所制；附子得生薑之辛散，於補水中寓散水之意；白朮合茯苓之淡滲，於制水中寓利水之道；尤妙在芍藥之苦降，以收真陽之上越。蓋芍藥為春花之殿，交夏而枯，借其性味，亟令陽氣歸根於陰也。
附子湯（方各見《傷寒》）
此方即真武湯，去生薑加人參，其補陽鎮陰。分歧只一味與分兩略殊。學者讀古人書，必於此處究心，方能受益。
《金匱》云：氣短有微飲，當從小便去之，苓桂甘術湯主之，腎氣丸亦主之。
喻嘉言曰：飲邪阻礙呼吸，故氣短。但呼吸幾微之介，不可辨。若呼之氣短，是心肺之陽有礙，宜苓桂朮甘湯以通其陽，陽氣通，則膀胱之氣竅利矣；若吸之氣短，是肝腎之陰有礙，宜腎氣丸以通其陰，陰通則少陰之關開矣。
按：氣短分及呼吸，其旨微矣。
白話文：
[虛喘方]
加味六君子湯
治療因肺和脾虛弱寒冷引起的咳嗽、痰多、氣喘。
藥材組成：人參、炒白朮、茯苓、半夏（各八克），陳皮、炙甘草、乾薑（各四克），細辛（三克），五味子（二點八克）。
用水煎煮後服用。
參附湯
治療元氣嚴重虛脫，導致手腳冰冷、大量出汗不止、呼吸急促瀕臨死亡的狀況。
我認為，這是上、中、下三焦都虛脫的症狀。如果中焦脾氣虛脫，就用一兩白朮代替人參，稱為「朮附湯」。如果是上焦肺氣虛脫，就用一兩炙黃耆代替人參，稱為「耆附湯」，但黃耆藥性輕浮，必須加入十二克麥冬和四克五味子來幫助收斂。如果是下焦腎氣虛脫，就用一兩熟地黃代替人參，但熟地性滯，不適合有痰的人，而且藥效較慢，不適用於急症，必須加入十六克茯苓來引導，這樣用藥才穩妥。
觀察仲景的茯苓甘草湯、茯苓桂枝白朮甘草湯、真武湯這三方，都是以茯苓為主藥，都是治療汗出不止。因為大量出汗，必定會引發腎水上泛，只有茯苓才能鎮攝。這是用平淡的藥材，用來治療危急重症的佳例，仲景的用藥方法真是神奇。
黑錫丹
治療脾胃虛弱寒冷，導致上部實熱、下部虛寒，以及奔豚、五種水腫病和中風痰多等危急症狀。
喻嘉言說：凡是遇到陰火上逆、真陽暴脫，出現呼吸急促、痰鳴等危急症狀，除了這個藥沒有其他方法可用。我習慣用小袋子裝著隨身攜帶，以防遇到急症來不及取藥，而且想要藉由我自身的元氣來溫養藥性，幫助藥效發揮，其功效屢次都得到驗證。
徐靈胎說：鎮攝元氣是治療氣喘的必要藥物，平時就要儲備，不是臨時可以湊合而成的。
六味丸（藥方出自《時方》）
治療腎陰虛導致無法納氣的，可以加入二十克麥冬和四克五味子。
腎氣丸（藥方出自《金匱》）
治療腎陽虛導致無法納氣。
全真一氣湯（出自《馮氏錦囊》）
治療上焦虛熱、下焦虛寒，此方具有清降上部虛熱、充實下部虛寒的功效。
藥材組成：熟地黃（四十克），人參（四到十二克或四十克另燉調服），麥冬、牛膝（各八克），炒白朮（十二克），五味子（二點八克），附子（四克，必須重用）。
用水煎煮後服用。
枸杞湯（藥方出自《時方》）
治療呼吸短促。
貞元飲（出自《三字經》）
我推測張景岳制定此方的用意，是認為氣屬於陽，血屬於陰。大量出汗導致失血，或產後以及熱病之後，血虛就會導致氣無所依附。孤陽沒有歸宿，就會時常出現氣喘的狀況，所以用這個藥方來緩解。重點在「緩解」兩個字，現在的人順口讀過，反而導致許多誤事。當陰血枯竭，最需要熟地黃的滋潤來緩解，還擔心緩解不及時，所以加入當歸來加強滋潤的作用。呼吸急促，最需要甘草的甘甜來緩解，還擔心緩解不能到位，所以用到八到十二克，以達到緩解的效果。
藥材組成：熟地黃（十二到四十克），當歸、炙甘草（各八到十二克）。
用水煎煮後服用。
長孫男心典按：氣是丈夫，血是妻子。沒有妻子的丈夫必定放蕩，這是自然現象。這個方子主要以補血為主，讓氣有所歸附，逐漸平息，屬於緩慢的藥劑。現在的人遇到真陽暴脫、氣喘痰多的危急重症，不知道用附子湯、真武湯或黑錫丹等藥，反而用貞元飲來治療，就會導致陰邪上逆，痰涎湧出，很快就會死亡。
這個藥方只能入經，無法入腎，這一點必須了解。
真武湯
治療水氣引起的咳嗽嘔吐、小便不利、四肢水腫、腹痛。
次男元犀按：以上治療氣喘的藥方，大多是針對水飲。因為仲景說過「呼吸短促都屬於水飲」這句話，啟發了無數的治療方法，藥到病除的案例不勝枚舉。由此可知，學習古人醫理，最重要的就是取法高明的精髓。
真武是北方水神。用它來命名藥方，是希望藉此來鎮攝水邪。附子辛熱，可以強壯腎的元陽，使水有所歸屬；白朮溫燥，可以健脾，使水有所制約；附子搭配生薑的辛散，在補水的同時兼有散水的作用；白朮與茯苓的淡滲，在制水的同時兼有利水的作用；尤其巧妙的是芍藥的苦寒，可以收斂上逆的真陽。芍藥是春天的花朵，到了夏天就會枯萎，借用它的性味，可以快速使陽氣回歸陰。
附子湯（藥方出自《傷寒論》）
這個方子就是真武湯，只是去掉了生薑並加入了人參，主要作用是補陽、鎮陰。差別只在一味藥和用量略有不同。學習古人的書籍，一定要在這裡用心研究，才能獲益。
《金匱要略》說：呼吸短促有微量的水飲，應當從小便排出，可以用苓桂甘術湯治療，腎氣丸也可以用。
喻嘉言說：水飲邪氣阻礙呼吸，所以導致呼吸短促。但呼吸變化非常微小，不容易辨別。如果是呼氣短促，是心肺之陽氣有阻礙，宜用苓桂朮甘湯來通陽，陽氣通暢，膀胱的氣竅就會通利；如果是吸氣短促，是肝腎之陰氣有阻礙，宜用腎氣丸來通陰，陰氣通暢，少陰的關竅就會開啟。
按：呼吸短促，需要分辨呼氣和吸氣，這裡的含義非常精微。