《類證治裁》~ 卷之三 (27)
卷之三 (27)
1. 痞滿脈案
金氏，寒熱拘急，脈不緊數，胃痛，飲入輒嘔，中焦痞阻，溺澀痛。宜宣通法。白通草、製半夏、橘白、草豆蔻、枳殼、蘇梗、赤苓、甘草梢、煨姜。一啜症減，痞滿未除。用瀉心法。半夏、黃連（俱薑汁炒）、黃芩、乾薑、陳皮、枳殼、甘草梢、木通、山梔。二服全安。
殷氏，身熱胸痞，氣促微咳，嘔吐粥飲，痰黏溺澀，經止數月，脈息三五不調，兼帶浮數。醫投桂、附熱劑，致咽喉腫礙，格陽於上，予謂此懷妊惡阻，兼外感也。宜辛涼以解痰熱。用豆豉、杏仁、蔞皮、鮮竹茹、陳皮、茯苓、製半夏、枇杷葉。二服熱退痞消。
張氏，寒熱似瘧，胸痞不食，汗止腋下。閱所服方，混用枳、樸、楂、糵、檳榔、青皮之屬。此邪在上焦，誤行克伐，徒傷中下焦耳。予用半夏瀉心湯去芩、連、甘草，加柴胡、煨薑、蔞皮、蘇梗、茯苓。數服隨愈。
巢氏，發熱胸痞，時嘔，脹入背脅，脈沉小。仿小陷胸湯。用半夏、栝蔞、枳殼、陳皮、茯苓，加姜煎。二服病除。
白話文：
金先生，覺得忽冷忽熱，身體緊繃難受，脈象不是緊繃快速，而是胃痛，喝下東西就想吐，感覺中焦（大概是胃部附近）阻塞不通，小便困難而且疼痛。應該用宣通的方法治療。我開了白通草、製半夏、橘白、草豆蔻、枳殼、蘇梗、赤苓、甘草梢、煨姜這些藥。喝了一口症狀就減輕，但是脹滿的感覺還沒完全消除。改用瀉心法治療。用了半夏、黃連（都用薑汁炒過）、黃芩、乾薑、陳皮、枳殼、甘草梢、木通、山梔這些藥。喝了兩帖病就完全好了。
殷女士，身體發熱，胸口悶脹，呼吸急促有點咳嗽，喝粥就吐，痰液黏稠，小便困難，月經已經停了好幾個月，脈象跳動不規律，有時快有時慢，而且帶點浮和快的感覺。醫生用了桂枝、附子這些溫熱的藥，導致喉嚨腫脹難受，陽氣跑到上面去。我覺得這是懷孕初期的不適，加上又感冒了。應該用辛涼的藥來化解痰熱。我用了豆豉、杏仁、蔞皮、鮮竹茹、陳皮、茯苓、製半夏、枇杷葉這些藥。喝了兩帖，發熱就退了，胸悶也消除了。
張先生，感覺忽冷忽熱像得了瘧疾，胸口悶脹，吃不下東西，只有腋下會流汗。看了他之前吃的藥方，亂用了枳實、厚朴、山楂、麥芽、檳榔、青皮這些藥。這是邪氣在上焦，卻誤用攻伐的藥，只是傷害了中下焦而已。我用了半夏瀉心湯，去掉黃芩、黃連、甘草，加入柴胡、煨薑、蔞皮、蘇梗、茯苓。喝了幾帖病就好了。
巢先生，發燒，胸口悶脹，有時想吐，脹痛到背部和肋骨，脈象沉而微弱。模仿小陷胸湯的方子。用了半夏、瓜蔞、枳殼、陳皮、茯苓，再加薑一起煎。喝了兩帖病就好了。
2. 腫脹論治
腫在外屬水，脹在內屬氣。腫分陽水陰水，脹彆氣實氣虛。因濕熱濁滯，致水腫者，為陽水。因肺脾虛，致水溢者，為陰水。濁氣在上為實脹，中氣不運為虛脹。辨其位，則臟腑、脈絡、皮膚、上下、表裡皆有之。辨其因，則寒熱、濕痰、氣血、鬱滯、蟲積皆致之。經云：三陰結謂之水。
三陰手太陰肺，足太陰脾也。又云：濁氣在上，則生䐜脹。此實脹也。又曰：飲食起居失節，入五臟，則腹滿閉實。此虛脹也。又曰：臟寒生滿病。此寒脹也。又曰：諸脹腹大，皆屬於熱。此熱脹也。又曰：營氣循脈，衛氣逆之，為脈脹，衛氣並脈，循分肉為膚脹。又經論五臟六腑之脹甚詳，不備錄。
岐伯曰：水始起，目窠微腫，如新臥起之狀。其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，水已成，以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，光腫如泡。此水腫也。膚脹者，寒氣客於皮膚，𪔣𪔣然不堅，腹大，身盡腫，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不變，此腹脹也。皮厚色蒼，一身盡腫，或自上而下者，多屬氣。
皮薄色澤，腫有分界，或自下而上者，多屬水。鼓脹者，腹脹身皆大，大與膚脹等，色蒼黃，腹筋起，此鼓脹也。膚脹屬肺，鼓脹屬脾。別有蠱脹，因氣血鬱痹，久則凝滯不行，腹形充大，中實有物，非蠱即血，非如鼓脹之腹皮弸急，中空無物也。有單腹脹，四肢不腫，但腹脹也，症最難治。
亦名蠱脹。經言諸濕腫滿，皆屬於脾。又言其本在腎，其末在肺，皆積水也。腎何以聚水？腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。是知腫脹無不由肺脾腎者，以肺主氣化，脾主運輸，腎主藏液也。且脹不必兼腫，腫則或兼脹，亦有腫脹並至者。病在水分，以治水為主，而兼理氣，氣化水自化也。
病在氣分，以理氣為主，而兼利水，水行氣亦行也。但其間虛實必辨。凡陽症必熱，熱者多實；陰症必寒，寒者多虛；溺赤便秘，脈數有力，為實；溺清便瀉，脈微無力，為虛；實者六淫外客，飲食內傷，忽然浮腫，其來必速；虛者情志操勞，酒色過度，病後氣虛，其腫漸至。知此而後治法可詳。
治水腫，必健脾導水，實脾飲。治鼓脹，必通腑疏肝，草果、厚朴、益智、青皮、枳殼、牛膝、腹皮。濕在下者，用分利，小分清飲，大橘皮湯。濕在上中下者，用分消，通草、杏仁、厚朴、海金砂、木通、雞內金、陳皮、菔子。濕濁在裡者，潔淨腑，四苓散、六一散。膀胱為淨腑。
潔，滲利也。風水脈浮者，開鬼門，越婢湯。腠理為鬼門。開，發汗也。肺脾不運者，消皮水，防己茯苓湯、五皮飲。按五水：風水、皮水、正水、石水、黃汗也。仲景曰：風水脈浮，骨節疼痛，惡風。皮水脈亦浮，跗腫，按之沒指，不惡風，腹如鼓，不渴，當發汗。正水脈沉遲，身發熱，自喘。
石水脈沉，腹滿不喘。黃汗其脈沉遲，發熱胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必發癰膿。肺氣壅熱者，用肅降，麥門冬湯加茯苓皮、山梔、滑石、杏仁、薏苡仁、淡豆豉。脘痞鬱熱者，用苦降，半夏瀉心湯。清陽痞結者，通腑陽，栝蔞、杏仁、半夏、茯苓、薤白、姜。胃滿濁逆者，泄肝木，杏仁、厚朴、檳榔、椒目、吳茱萸、川楝子。
胃陽虛者，用溫通，人參、橘白、半夏、砂仁、蓽茇、姜。脾陽虛者，用健運，六君子湯加益智、神麯。脾腎陽虛者，用氣化，腎氣湯。中氣陷者，用升提，補中湯。木邪侮土者，和肝胃，木香、枳殼、白芍、竹茹、木瓜、陳皮、當歸。肝經鬱熱者，降逆火，山梔、丹皮、黃連、鉤藤、青皮、金橘。
暴怒傷肝者，平逆氣，解肝煎。三焦壅滯者，用疏利，廓清飲。濕熱夾滯者，兼消利，雞金散。食滯中滿者，專消導，和中丸。氣虛中滿者，兼消補，消導寬中湯。氣虛兼寒者，宜溫補，理中湯、溫胃飲。氣血鬱積，夾濕熱者，平肝胃，小溫中丸。清濁混淆，氣喘溺少，通身腫脹者，暖下泄濁，禹餘糧丸。
濕熱痰積，脈實有力者，滌宿水，禹功散、導水丸，神佑丸。血沫凝澀經隧者，利搜逐，桃仁承氣湯。脹實堅滿拒按者，大小承氣湯。病後虛腫，及產後面浮足腫者，補元氣，六君子湯、歸脾丸。單腹脹症多屬腑，腑宜通，勿用滋膩守補，沙苑子、益智、茯苓、牛膝、枳殼、車前子、砂仁殼、麻仁、郁李仁、椒目、杏仁、栝萎仁、大腹皮。單腹脹俗名蜘蛛脹，腹腫，四肢瘦，由脾氣虛極，真臟已傷也。
論中屬腑句宜活參。婦人先腫脹而後經斷者，為水分；先經斷而後腫脹者為血分。水分，五皮飲送通經丸。血分，通經丸。先喘而後脹者，治在肺，五皮五子飲。先脹而後喘者，治在脾，理中湯、腎氣丸。水腫先起於腹，後散四肢者可治；先起於四肢，後歸於腹者死。凡病水分，皆陰勝，與氣分不同。
水腫症其色明潤，其皮光薄，其腫不速，每自下而上，按肉如泥，腫有分界。病在氣分，則陽症陰症皆有之，若病在水分，多陰症。凡虛腫溺澀，香蘇散。濕勝不化，胃苓湯。濕滯中滿，白朮丸、枳朮丸。因於肺者，五皮飲。因於脾者，補中湯。因腎陰虛，真陽無以化者，六味丸加牛膝、車前。
因腎中命火衰，不能蒸動關門者，腎氣丸。夫水為至陰，其標在肺，其本在腎，其制在脾。腎虛則關閉，其水必逆而上泛，脾不能制而反為水所漬，故肌肉浮腫；肺不能化而反為水所凌，故氣息喘急，皆陰勝之害也。經言膀胱藏津液，氣化則能出。所謂氣化者，即右腎命門真火也。
火衰則不能蒸動腎之關門，而水聚焉。腎氣丸，以桂附蒸動其關，積水始下，以陽主開也。此法不獨治水腫，凡治脹者，其要亦在通陽而已。
凡下氣虛乏，中焦氣壅，欲散滿則恐虛其下，欲補下則滿甚於中，當以啟峻湯峻補其下，疏啟其中，故氣得峻補，則上行而啟其中，中焦運行，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實。經所謂塞因塞用也。若水腫喘促，清理肺氣為主，凡禽畜無肺者無溺，故水腫宜清肺也。
腫脹症，須分陰陽，濕熱壅滯屬陽，濁氣凝滯屬陰。陽症按之痛，陰症按之不痛。陽症起於中焦，陰症起於下焦。陽症治在腑，陰症治在臟。陽症宜清，陰症宜溫。毫釐千里，不可不辨。
腫症易治，脹症難治。腫辨陽水陰水，陽水易治，陰水難治。脹症頭緒更多，首辨有形無形。無形則輕劑宣通，有形則重劑攻伐。又須辨在絡在經，在腑在臟，經絡易治，臟腑難治。又須察虛實，實者可治，虛者難治，此其大綱也。然後再辨其因寒因熱，因濕因痰，因氣因血，因滯因積，審而治之。
徐靈胎曰：脹滿症，即使正虛，終屬邪實，古人慎用補法。又脹必有濕熱，倘脹滿或有有形之物，宜緩下之。濕熱無形，滯積有質，宜辨。按脹在腸胃，則食入脹加，治在通腑。若二便通調，則脹在臟，即肝脾腎等臟，如《靈樞》所論。或脹在腸外三焦脂膜間。《靈樞》所以謂脹皆在臟腑之外，排臟腑而廓胸脅也。
治在辨其陰陽虛實，上下表里，皮膚經絡，氣分，血分，水分。因寒因熱，因濕因郁，因痰飲，因積滯。或有形無形，宜汗宜利，宜分消，宜辛泄，宜清肅，宜溫通，宜升舉，宜疏利，宜補攝，宜開鬱，宜緩攻，宜軟堅化痞，宜理瘀導滯。要在宣通，勿用守補。若腫症身面大勢已退，其肢節足跗之水濕浸潤未消，宜針刺以決其流，此出路也。