《類證治裁》~ 卷之三 (25)
卷之三 (25)
1. 噯脈案
侄，左脅痞悶，上撐胸臆，頻噯不舒。按丹溪云：凡上升之氣，自肝而出。左脅肝部也，痞而上逆，必犯胃。仿仲景旋覆代赭湯，成氏所謂咸以軟堅，重以鎮逆也。代赭湯去甘草、薑、棗，加廣皮、栝蔞皮、枳殼（俱麩炒）。三服而愈。
白話文：
我姪子，左邊脅肋感覺堵悶不舒服，氣往上衝到胸口，常常打嗝卻覺得不順暢。我參考朱丹溪的說法：「凡是往上衝的氣，都是從肝臟出來的。」左邊脅肋是肝臟的部位，堵塞不通又往上逆，一定是影響到胃了。我仿照張仲景的旋覆代赭湯，就像成無己所說的，用鹹味藥來軟化堅硬的堵塞，再用重鎮的藥來平息上逆的氣。我把旋覆代赭湯的甘草、生薑、大棗去掉，另外加入廣陳皮、栝蔞皮、麩炒枳殼。吃了三帖就好了。
2. 痞滿論治
心下滿而硬痛，為結胸；滿而不痛，為痞。痞則閉而不開，滿則悶而不舒。病在胸膈氣分，而外不脹急，但不知飢，不欲食，脈緩弱，或虛弦。不宜過用消耗，重損元氣。經云：太陰所至為痞滿。《保命集》曰：脾不能行氣於肺胃，結而不散，則為痞。傷寒之痞，從外之內，故宜苦泄。
雜病之痞，從內之外，故宜辛散。治傷寒熱痞，用苦寒藥，大黃黃連瀉心湯。治傷寒陰陽不和而痞，兼用寒熱藥，三黃加附子湯。治傷寒陰盛陽虛而痞，則辛甘藥多，而苦寒藥少。半夏、甘草、生薑諸瀉心湯。二黃瀉心湯治傷寒心下痞，關上脈浮。附子瀉心湯治傷寒心下痞，復惡寒汗出。
去附子名三黃瀉心湯，治傷寒熱痞。半夏瀉心湯治胸滿而嘔。甘草瀉心湯治胃虛氣逆。生薑瀉心湯治脅有水氣。痞雖虛邪，然表氣入里，熱鬱於心胸之分，必用苦寒為瀉，辛甘為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也。雜病痞滿，亦有寒熱虛實之不同，如胃口寒滯停痰痞悶者，辛溫泄濁。
橘皮半夏湯，或二陳湯加丁香。飲食寒涼，傷胃致痞者，溫中化滯。和胃煎加楂肉、麥芽、砂仁、或厚朴溫中湯，脾胃陽微，胸不清曠者，辛甘理陽。苓桂朮甘湯。中氣久虛，精微不化者，升清降濁。補中益氣湯加豬苓、澤瀉。《醫通》曰：升、柴從九地之下而升其清，苓、瀉從九天之上而降其濁，所以交否而為泰也。脾虛失運，食少虛痞者，溫補脾元。
四君子湯，異功散。胃虛氣滯而痞者，行氣散滿。保和湯，或三因七氣湯，食滯未除作痞者，專消導。大和中飲，或枳朮丸、資生丸。食滯既消，脾氣受傷者，宜調補。異功散、養中煎。心脾鬱結而成痞者，調其氣。歸脾湯、治中湯。暴怒傷肝，氣逆而痞者，舒其鬱。解肝煎。
肺失肅降。痰熱阻痞者，清理上焦。清肺飲去五味、甘草，加豆豉、栝蔞、山梔、竹茹、枇杷葉、枳殼。氣閉化熱，不食便秘者，辛潤開降。蔻仁、杏仁、麻仁、栝蔞仁、貝母、竹茹、石斛、鬱金，或小陷胸湯。熱邪里結，噁心中痞者，苦酸泄降。半夏瀉心湯去參、甘、棗，加枳、芍、烏梅。
暑邪阻氣，熱渴滿悶者，暑邪面垢脈虛，胸悶脘痞。辛涼清上。三物香薷飲、消暑丸加桔梗、竹茹、杏仁、茯苓、滑石、鬱金汁。濕邪阻氣，嘔惡胸痞者，濕邪頭脹，舌白不飢，脘痞噁心，脈緩。甘淡滲濕。六一散加蘆根、茯苓、杏仁、薏仁、通草、藿梗、半夏、蔻仁、或平胃散。
寒熱往來，胸脅痞滿者，和解半表半裡。小柴胡湯加枳、桔、栝蔞皮。噎膈痞塞，乃痰與氣搏，不得宣通。痰為氣激而升，氣為痰膩而滯，故痞塞而成噎膈也。連理湯、生薑瀉心湯。痰挾瘀血，成窠囊，作痞，脈沉澀，日久不愈，惟悲哀鬱抑之人有之，宜從血鬱治。桃仁、紅花、丹皮、香附、降香、蘇木、韭汁、童便。
白話文：
[痞滿的治療]
心下（胃脘部）脹滿而且按壓疼痛，這是結胸；如果只是脹滿但不痛，那就是痞。痞的狀況是閉塞不通，脹滿則讓人感到悶悶不舒服。病在胸膈的氣分，但外表沒有脹急的感覺，只是沒有食慾，不想吃東西，脈象緩慢虛弱，或者虛而帶弦。這種情況不適合過度使用消耗性的藥物，以免更加損傷元氣。《黃帝內經》說：太陰經所主的病症就是痞滿。《保命集》認為：脾無法將氣輸送到肺和胃，導致氣結而不散，就會形成痞。因外感寒邪而引起的痞，病邪從外侵入到內，所以適合用苦味藥物來疏泄；雜病引起的痞，病邪從內向外發展，所以適合用辛散的藥物來治療。
治療外感寒邪引起的熱痞，要用苦寒的藥物，例如大黃黃連瀉心湯。治療外感寒邪引起的陰陽不調和導致的痞，則寒熱藥物都要用，例如三黃加附子湯。治療外感寒邪導致陰盛陽虛引起的痞，就要多用辛甘的藥物，少用苦寒的藥物，像是半夏、甘草、生薑等組成的瀉心湯。二黃瀉心湯可以用來治療外感寒邪引起的心下痞，同時脈象浮在關上的情況。附子瀉心湯可以治療外感寒邪引起的心下痞，並且伴隨惡寒和出汗。
去掉附子的三黃瀉心湯，可以用來治療外感寒邪引起的熱痞。半夏瀉心湯可以用來治療胸悶想吐。甘草瀉心湯可以治療胃虛氣逆。生薑瀉心湯可以用來治療胸脅有水氣。痞雖然是虛邪，但表邪入裡，熱鬱結在心胸之間，必須用苦寒藥來瀉熱，用辛甘藥來疏散，所以各個瀉心湯都寒熱藥物並用。雜病引起的痞滿，也有寒熱虛實的不同。像是胃口寒冷，痰停滯導致的痞悶，就要用辛溫的藥物來化解濁氣，例如橘皮半夏湯，或是二陳湯加丁香。飲食寒涼，傷到胃導致的痞，要用溫中化滯的藥物，像是和胃煎加楂肉、麥芽、砂仁，或是厚朴溫中湯。如果脾胃陽氣虛弱，胸中不舒暢，要用辛甘的藥物來調理陽氣，像是苓桂朮甘湯。如果中氣虛弱很久，不能運化水穀精微，就要用升清降濁的藥物，像是補中益氣湯加豬苓、澤瀉。《醫通》說：升麻、柴胡可以從下而上提升清氣，茯苓、澤瀉可以從上而下降濁氣，這樣就可以使天地之氣交泰，讓身體恢復正常。脾虛不能正常運化，食慾不振導致虛痞，就要用溫補脾元的藥物，像是四君子湯、異功散。胃虛氣滯導致的痞，就要用行氣散滿的藥物，像是保和湯，或是三因七氣湯。如果因為食物積滯未除導致的痞，就要專門用消食導滯的藥物，像是大和中飲，或是枳朮丸、資生丸。如果食滯消除了，脾氣也受到損傷，就應該用調理脾胃的藥物，像是異功散、養中煎。如果是因為心脾鬱結導致的痞，就要調和氣機，像是歸脾湯、治中湯。如果是因為暴怒傷肝，導致氣機逆亂引起的痞，就要疏肝解鬱，像是解肝煎。
如果肺失肅降，痰熱阻滯導致的痞，就要清理上焦，像是清肺飲去掉五味子、甘草，加上豆豉、栝蔞、山梔、竹茹、枇杷葉、枳殼。如果氣機閉塞化熱，導致不思飲食，大便不通暢，就要用辛潤的藥物來開通氣機，例如蔻仁、杏仁、麻仁、栝蔞仁、貝母、竹茹、石斛、鬱金，或是小陷胸湯。如果是熱邪在裡結聚，導致噁心和心下痞，就要用苦酸的藥物來泄降熱邪，像是半夏瀉心湯去掉人參、甘草、大棗，加上枳實、芍藥、烏梅。
如果是因為暑邪阻礙氣機，導致口渴、胸悶、痞滿，症狀有面色油垢、脈象虛弱、胸悶脘痞，就要用辛涼的藥物來清解暑邪，像是三物香薷飲、消暑丸加桔梗、竹茹、杏仁、茯苓、滑石、鬱金汁。如果是濕邪阻礙氣機，導致嘔吐、噁心、胸痞，症狀有頭脹、舌苔白膩、不覺得餓、脘痞噁心、脈象緩慢，就要用甘淡的藥物來滲濕，像是六一散加蘆根、茯苓、杏仁、薏仁、通草、藿梗、半夏、蔻仁，或是平胃散。
如果出現寒熱往來，胸脅痞滿的症狀，就要用和解半表半裡的藥物，像是小柴胡湯加枳實、桔梗、栝蔞皮。如果是因為噎膈導致的痞塞，是因為痰和氣相互搏結，不能順暢的運行。痰因為氣的激動而上行，氣因為痰的粘膩而停滯，所以導致痞塞而形成噎膈。可以用連理湯、生薑瀉心湯。如果痰挾帶瘀血，在體內形成腫塊，導致痞，脈象沉澀，久治不愈，這種情況大多發生在憂鬱悲傷的人身上，適合從血瘀的角度治療，像是桃仁、紅花、丹皮、香附、降香、蘇木、韭汁、童便。