《類證治裁》~ 卷之三 (15)
卷之三 (15)
1. 肝氣肝火肝風論治
凡上升之氣，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，鬱則經氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為㿉疝，皆肝氣橫決也。且相火附木，木鬱則化火，為吞酸脅痛，為狂，為痿，為厥，為痞，為呃噎，為失血，皆肝火沖激也。風依於木，木鬱則化風，為眩，為暈，為舌麻，為耳鳴，為痙，為痹，為類中，皆肝風震動也。
故諸病多自肝來，以其犯中宮之土，剛性難馴，挾風火之威，頂巔易到，藥不可以剛燥投也。經曰：肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之。用辛補之，酸瀉之。古聖治肝，法盡於此。夫肝主藏血，血燥則肝急。凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤，務遂其條暢之性，則鬱者舒矣。
凡肝陽有餘，必需介屬以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐酸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣。治肝氣，先疏其鬱，宜逍遙散。因怒動肝，小柴胡湯加山梔、青皮。噯而吐沫，代赭旋覆湯。嘔而脹滿，三因七氣湯加枳殼、木香。怒傷脅痛，生白芍、金橘皮、山梔、枳殼、鬱金汁、降香末。
腸鳴飧泄，則泄木安土，人參安胃散加半夏曲。㿉疝腫硬，則導滯和肝，橘核丸加減。若氣有餘便是火，治肝火實，吞酸脅痛，左金丸、抑青丸。脅大痛引腰背，汗泄，忌辛燥耗氣劫液，宜甘酸化陰，甘草、柏子仁、杞子、棗仁、阿膠、牡蠣、木瓜、生白芍、五味子、鱉甲、金橘皮。虛痛久痛必入絡，宜理營絡，旋覆花湯加當歸鬚、丹皮、延胡、桃仁。
濕熱火盛，脅痛筋痿溲血，龍膽瀉肝湯。火盛狂躁，胸痞咽阻便秘，當歸龍薈丸。陰虛痿弱，虎潛丸去鎖陽。厥逆，四逆散。痞滿，半夏瀉心湯。呃噎，橘皮竹茹湯。吐衄失血，犀角地黃湯加山梔、藕汁。至於肝陽化風，上擾清竅，則巔痛頭暈，目眩耳鳴，心悸寤煩，由營液內虛，水不涵木，火動痰升，其實無風可散，宜滋液和陽。
復脈湯去薑、桂，或用熟地、白芍、杞子、茯神、棗仁、炒甘菊、霜桑葉、牡蠣、石斛、五味。其由腎虛陽浮者，宜填髓補精。阿膠、龜甲、淡菜、青鹽、牛膝、萸肉、熟地、磁石。其由土弱木乘者，宜緩肝益胃。酸棗仁湯去川芎，加人參、山藥、小麥。其因怒勞，致舌麻肢痹，筋愓肉瞤，由五志過極，陽亢陰衰，風從火出，宜柔潤熄風。
河間地黃飲子去桂、附、巴戟、菖蒲。其火風上郁，頭重脘痹，宜清金肅降。杏仁、鮮菖蒲根、栝蔞、鉤藤、菊葉、薄荷。其年高水虧，風火易升，頭暈便秘，宜壯水滋燥。還少丹去杜仲、巴戟、楮實、茴香，加桑葉、黑芝麻、柏子仁、炒甘菊、茯神、牡蠣。其陽明絡虛，風火易震，食少知飢，宜填實空際。
人參、山藥、炙草、牡蠣、棗仁、茯苓、白芍、南棗。大抵肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《內經》治肝之旨也。
丹溪曰：病人自言冷氣從下而上，非真冷也。此上升之氣，自肝而出，中挾相火，自下而上。其熱為甚，自覺冷者，火極似水，積熱之甚也。陽亢陰微，故見此症。又曰：氣從左邊起，肝火也。宜左金丸。氣從臍下起，陰火也。黃柏丸、坎離丸。氣從足下起入腹，虛之極也。滋陰降火湯，外用津調附子末，塗湧泉，引熱下行。
白話文：
凡是向上升的氣，都是從肝臟發出來的。肝臟屬木，其特性是向上向外擴散，不喜歡被壓抑。一旦肝氣被壓抑，就會導致經絡之氣逆亂，產生打嗝、腹脹、想吐、突然暴怒、脅肋疼痛、胸悶不想吃東西、大便不成形、疝氣等症狀，這些都是因為肝氣橫衝直撞所導致的。而且，相火依附於肝木，肝木如果鬱結，就會化成火，產生胃酸過多、脅肋疼痛、狂躁、肢體痿軟無力、昏厥、胸悶痞塞、打嗝、出血等症狀，這些都是肝火上衝所導致的。風氣依附於肝木，肝木如果鬱結，就會化成風，產生頭暈眼花、舌頭麻木、耳鳴、抽搐、麻痺、類似中風等症狀，這些都是肝風震動所導致的。
所以很多疾病都是從肝臟而來，因為肝臟會侵犯到脾胃，其剛強的性質難以馴服，又挾帶風火的威力，很容易影響到頭頂，所以用藥不能太過剛猛燥烈。醫書上說：「肝臟喜歡舒緩，就用甘甜的藥物來緩和它；肝臟喜歡疏散，就用辛味的藥物來疏散它。」可以用辛味的藥物來補益肝臟，用酸味的藥物來瀉肝。古人治療肝臟疾病的方法，都包含在這其中了。肝臟主要負責儲藏血液，如果血液乾燥，就會導致肝臟拘急。凡是肝陰不足的，必須要用腎水來滋養它，用血液來濡潤它，藥物的味道要選用甘涼的，或者選用辛潤的，務必使其保持舒暢的特性，這樣鬱結的肝氣就能舒展開來。
凡是肝陽過剩的，一定要用金屬類的藥物來潛藏它，用柔和靜定的藥物來收攝它，藥物的味道要選用酸收的，或者佐以酸味的降泄藥物，務必清除肝臟經絡的熱邪，這樣上逆的肝氣就能降伏下來。治療肝氣，首先要疏通其鬱結，適合用逍遙散。如果是因為發怒而導致肝氣妄動，適合用小柴胡湯加上山梔子、青皮。如果是打嗝且吐出泡沫，適合用代赭旋覆湯。如果是嘔吐且腹脹，適合用三因七氣湯加上枳殼、木香。如果是發怒而導致脅肋疼痛，適合用生白芍、金橘皮、山梔子、枳殼、鬱金汁、降香末。
如果是有腸鳴腹瀉，就要疏泄肝木來安養脾土，適合用人參安胃散加上半夏曲。如果是疝氣腫痛堅硬，就要導滯和肝，適合用橘核丸加減。如果氣有餘就變成火，治療肝火實證，出現胃酸過多、脅肋疼痛，適合用左金丸、抑青丸。如果是脅肋劇痛，牽引到腰背，而且容易出汗，忌用辛辣燥熱的藥物來耗損氣血，適合用甘酸化陰的藥物，如甘草、柏子仁、枸杞子、棗仁、阿膠、牡蠣、木瓜、生白芍、五味子、鱉甲、金橘皮。如果是虛痛或久痛，一定會深入經絡，適合用疏理經絡的藥物，如旋覆花湯加上當歸鬚、丹皮、延胡索、桃仁。
如果是濕熱火盛，出現脅肋疼痛、筋脈萎軟、小便出血，適合用龍膽瀉肝湯。如果是火盛狂躁，出現胸悶痞塞、咽喉阻塞、便秘，適合用當歸龍薈丸。如果是陰虛體弱，適合用虎潛丸去掉鎖陽。如果是四肢厥冷，適合用四逆散。如果是胸悶痞塞，適合用半夏瀉心湯。如果是打嗝，適合用橘皮竹茹湯。如果是吐血、流鼻血、失血，適合用犀角地黃湯加上山梔子、藕汁。至於肝陽化風，向上干擾清竅，就會出現頭痛頭暈、眼花耳鳴、心悸煩躁等症狀，這是因為營血內虛，水不能涵養肝木，導致火動痰升，實際上並不是有什麼風可以驅散，適合用滋養陰液、調和陽氣的藥物。
適合用復脈湯去掉薑、桂，或者用熟地、白芍、枸杞子、茯神、棗仁、炒甘菊、霜桑葉、牡蠣、石斛、五味子。如果是因為腎虛陽氣上浮，適合用填補骨髓、補益精血的藥物，如阿膠、龜甲、淡菜、青鹽、牛膝、萸肉、熟地、磁石。如果是因為脾土虛弱，導致肝木乘虛而入，適合用緩解肝氣、健脾益胃的藥物，如酸棗仁湯去掉川芎，加上人參、山藥、小麥。如果是因為發怒或勞累，導致舌頭麻木、肢體麻痺、筋脈抽動、肌肉顫動，這是因為五志過度，導致陽氣亢盛、陰液衰弱，風邪從火而生，適合用柔潤熄風的藥物。
適合用河間地黃飲子去掉桂、附子、巴戟天、菖蒲。如果火風上擾，出現頭重、胸脘麻痺，適合用清降金氣的藥物，如杏仁、鮮菖蒲根、栝樓、鉤藤、菊花葉、薄荷。如果是年紀大，體內水液虧虛，容易導致風火上炎，出現頭暈、便秘，適合用壯水滋陰、潤燥的藥物，如還少丹去掉杜仲、巴戟天、楮實子、茴香，加上桑葉、黑芝麻、柏子仁、炒甘菊、茯神、牡蠣。如果是陽明經絡虛弱，容易導致風火震動，出現食慾不佳但易感飢餓，適合用填補空虛的藥物。
適合用人參、山藥、炙甘草、牡蠣、棗仁、茯苓、白芍、南棗。總的來說，肝臟是剛強的臟器，主要負責疏泄，用藥不適合剛猛，而適合柔和，不適合攻伐，而適合調和，這正是效法《內經》治療肝臟疾病的宗旨。
丹溪說：「病人自稱感覺有冷氣從下往上衝，這不是真正的寒冷。這是向上升的氣，從肝臟發出，其中挾帶著相火，從下往上衝。這種熱是非常厲害的，自己感覺冷是因為熱到了極點，就像水一樣，是熱積聚到極致的表現。這是陽氣亢盛、陰液衰微導致的。他又說：「如果氣從左邊升起，是肝火。適合用左金丸。如果氣從肚臍下面升起，是陰火。適合用黃柏丸、坎離丸。如果氣從腳底升起進入腹部，是虛弱到了極點。適合用滋陰降火湯，外用津液調合附子末，塗抹在湧泉穴，引導熱邪向下行走。」