《類證治裁》~ 卷之三 (11)
卷之三 (11)
1. 翻胃脈案
某，長夏吐食，症屬翻胃，服四君異功加炮薑、桂、附，不應。予謂五臟以守為補，六腑以通為補，此不易之經訓。四君異功本脾藥，非胃藥，胃腑宣通則和，一與守中，必致壅逆，白朮、炮姜皆守劑，且陽土喜柔涼，忌剛燥劫液，久吐則胃陰傷，須辛通使胃氣下行則效。韭子（炒研）、杏仁、豆蔻衣、半夏、砂仁、太子參、薑汁粉、栝蔞仁。
戒毋穀食，暫用麵食，蓋谷性陰而滯，面性陽而通，加意調養可痊。
畢，嗜飲翻胃，麵食頗安，穀食則越宿傾吐無餘。此胃陽衰，酒食化痰，瘀濁不降故也。用通陽泄濁法，製半夏、茯苓、益智仁、乾薑、陳皮、吳萸、砂仁。惜不能戒酒，故時發時愈云。
白話文：
某人，在長夏時節出現吐出食物的症狀，診斷屬於翻胃（類似現代的胃病，表現為嘔吐、食不下）。先前服用以四君子湯為基礎，加上炮薑、桂枝、附子的藥方，但沒有效果。我認為五臟的功能在於固守以達到補益效果，而六腑則需要疏通才能達到補益效果，這是中醫經典的教誨。四君子湯和異功散本來是補脾的藥，並非補胃的藥。胃腑的功能在於宣通，通暢則能調和；如果一味地固守，反而會導致壅塞逆亂。白朮、炮薑都是收斂固守的藥物，而且陽土（指脾胃）喜歡柔和清涼的環境，忌諱剛烈燥熱耗損津液。長期嘔吐會損傷胃陰，必須用辛味的藥物疏通，使胃氣下行才能見效。開立藥方：韭菜子（炒過研磨）、杏仁、豆蔻衣、半夏、砂仁、太子參、薑汁粉、栝蔞仁。
囑咐病人不要吃米飯等穀物，暫時改吃麵食，因為穀物性質陰柔而滯塞，麵食性質陽剛而通暢。如果能注意調養，病就可以痊癒。
後來，這個人嗜好喝酒，也得了翻胃，吃麵食覺得比較舒服，但只要吃米飯等穀物，就會隔天全部吐出來。這是因為胃陽衰弱，酒食產生痰濕，瘀積的濁氣不能下降的緣故。於是採用溫陽泄濁的方法，開立藥方：製半夏、茯苓、益智仁、乾薑、陳皮、吳茱萸、砂仁。可惜病人不能戒酒，所以病情時好時壞。
2. 關格論治
下不得出為關，二便俱閉也。上不得入為格，水漿吐逆也。下關上格，中焦氣不升降。乃陰陽離絕之危候。景岳以此為陽亢陰竭，元海無根。症見粒米不能下咽，渴飲茶湯，少頃即吐，復飲復吐，熱藥入口隨出，冷藥過時亦出，大小便俱阻。關無出之由，格無入之理，急症難從緩治。
《內經》以陰氣太盛，則陽不能榮，故曰關；陽氣太盛，則陰弗能榮，故曰格：陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格。關格者不得盡期而死，因是症氣逆於上，津涸於下，與噎膈反胃同，而勢較驟，最忌燥熱劫陰，法宜甘潤滋液，生脈散加甜杏仁、玉竹等。或甘酸化陰。參、麥、阿膠、地黃、白芍、烏梅、牛膝等。
如脈洪大者先降火，山梔、犀角、竹茹、黃連等。沉滑者先豁痰，大半夏湯。兼虛弦者先和陰，甘露飲去茵陳、黃芩。喘滿者先降逆，降氣湯去桂。陽結者先通痞，用半夏瀉心湯加減。液虛者主通潤，一陰煎。真陰素虧者滋化源，大營煎。氣血兩不足者填虛損，大補元煎。
嘗治一老人，吐欲死，便不通，上格下關，用參、苓、歸、芍、山藥、牛膝、麥冬、百合等。吐止，用炒粳米湯，濃煨三陰煎調理，便通獲愈，可以審所治矣。
白話文：
下不來，就是關，指的是大小便都閉塞不通。上不去，就是格，指的是喝水就吐。下關上格，代表中焦的氣機無法上升下降，這是陰陽分離、生命垂危的徵兆。張景岳認為這是陽氣過亢、陰液枯竭，就像樹木沒有根一樣。症狀表現為米飯難以下嚥，只能喝茶湯，但喝下去不久就吐出來，反覆喝又反覆吐，熱藥吃下去就吐出來，冷藥過一段時間也會吐出來，大小便都阻塞不通。關沒有出路，格沒有入口，這種急症很難慢慢治療。
《內經》認為，陰氣太盛，陽氣就無法正常運行，所以稱為關；陽氣太盛，陰氣就無法正常運行，所以稱為格。陰陽都太盛，無法互相協調，就稱為關格。患上關格的人往往無法活到自然壽命終結，因為這種病症是氣向上逆行，津液向下枯竭，和噎膈、反胃很像，但病情更為急劇。最忌諱使用燥熱的藥物來耗損陰液，治療原則應該用甘潤的藥物來滋養液體，比如使用生脈散，再加入甜杏仁、玉竹等。也可以使用酸甘味的藥物來滋養陰液，比如使用人參、麥冬、阿膠、生地黃、白芍、烏梅、牛膝等。
如果脈象洪大，要先降火，可以使用山梔子、犀角、竹茹、黃連等藥物。如果脈象沉滑，要先化痰，可以使用大半夏湯。如果同時有虛弱、脈弦的症狀，要先調和陰液，可以使用甘露飲，但要去掉茵陳、黃芩。如果喘滿，要先降逆氣，可以使用降氣湯，但要去掉桂枝。如果是陽氣鬱結，要先疏通痞塞，可以使用半夏瀉心湯加減。如果是津液虧虛，主要以通潤為主，可以使用一陰煎。如果是陰液本來就虧虛，要滋養陰液的來源，可以使用大營煎。如果氣血兩虛，要補益虛損，可以使用大補元煎。
曾經治療過一位老人家，吐得快要死了，大便也不通，屬於上格下關的情況，我用人參、茯苓、當歸、白芍、山藥、牛膝、麥冬、百合等藥物，吐就止住了，再用炒過的粳米湯，濃濃地煨三陰煎來調理，大便也通暢了，最終痊癒，這可以讓我們了解如何對症下藥了。