《類證治裁》~ 卷之三 (8)
卷之三 (8)
1. 噎膈反胃論治
陽結陰涸，上下格拒，而噎膈反胃之症成。人身上下七門，自飛門至魄門。咽為吸門，即會厭，氣喉上揜飲食者。胃上口為賁門，下口為幽門，幽門上衝吸門，其吸氣不得下歸肝腎，為陰火格拒，故噎膈不通，甚則反胃。分言之，則噎者嚥下梗塞，水飲不行，食物難入，由痰氣之阻於上也。
膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁於中也。反胃者，食入反出，完穀不化，由胃陽之衰於下也。而昔人通謂之膈。《黃帝針經》云：胃病者，膈咽不通，飲食不下。丹溪云：血耗胃槁，槁在賁門，脘痛吐食，上焦膈也：食下良久復出，槁在幽門，中焦膈也；朝食暮吐，暮食朝吐，槁在闌門，下焦膈也。經云：三陽結，謂之膈，以手太陽小腸主液，足太陽膀胱主津。
三陽，士材指大小腸膀胱，《金鑑》指胃大小腸。此據《內經》王注、汪注。二腑熱結，則津液枯燥，前後秘澀，下關既扃，勢必上湧，故食噎不下，即下而仍出，是火上行而不下降矣。王太僕亦云：食不得入，是有火也，食入反出，是無火也。噎膈初起，多因憂恚悲悒，以致陽結於上，陰涸於下。
《醫鑑》云：五噎，憂、勞、思、食、氣也，飲食猝阻，不能下。五膈，憂、恚、寒、食、氣也，心脾之間，上下不通，或結咽喉，時覺妨礙，吐不出，咽不下。治宜調心脾以舒結氣，歸脾湯去朮，養心湯去桂再加歸、芍、香附。填精血以滋枯燥，豬脂丸。反胃初起，多因土弱火衰，以致朝食暮吐，暮食朝吐，治宜扶胃土以通陽，異功散加益智，丁香、乾薑、砂仁、粳米。益命火以蒸化。
八味丸。其立法要使辛滑通痞，薑汁、竹瀝、貝母、杏仁、栝蔞、枇杷葉、韭白汁。而脘痹以開；甘酸化陰，人參、天冬、麥冬、蔗汁、棗仁、白芍、烏梅、木瓜。而液枯以潤。或健脾理痰，四君子、六君子湯，或二陳湯加竹茹。不偏任溫燥以劫液；或滋陰養血，生地、阿膠、牛乳、梨汁、芝麻、柿霜，或四物湯。
不偏用清潤以助痰。氣滯成噎者，宣理氣隧。九香蟲、丁香皮、鬱金、檀香、石見穿、枳殼、廣皮、廣木香。血瘀成膈者，兼通血絡。桃仁、紅花、延胡、當歸鬚、雞血藤膏。士材治血膈，用人參、五靈脂、歸尾、桃仁、鬱金。云岐人參散用冰麝，亦同此法也。因胃陽虛，而濁瘀反胃者，用通補胃腑，辛熱泄濁法。
參、苓、吳萸、乾薑、益智、陳皮、半夏、砂仁殼。因氣鬱痰阻，用苦降辛通法。黃連、杏仁、橘紅、薑汁、竹茹、蘇子、半夏。因肝鬱氣逆，用兩通厥陰陽明法。當歸、白芍、香附、半夏、茯苓、杏仁、橘紅、竹瀝、薑汁。因酒熱鬱傷肺胃，用輕劑清降，枇杷葉、杏仁、鬱金、栝蔞、前胡、桑白皮。
及苦辛開肺法。桔梗、貝母、杏仁、蔻仁、生薑、橘紅、山梔。其由憂思傷脾，氣鬱生涎，飲可下，食難入。香砂寬中丸去青皮、檳榔。由七情鬱結，胸脘拒痛，脈必沉澀。七氣湯加鬱金、栝蔞、砂仁、木香。由痰飲阻滯，嘔吐翻胃，脈必結澀。先以來復丹控其痰，再用大半夏湯加茯苓、枳殼、竹瀝。
由瘀血積滯，傳化不變，反上行者，脈必芤澀。滋血潤腸丸加減。至脾氣敗，血液耗，胃脘枯槁，溺少便秘。補氣健脾丸，參入滋血潤腸丸，或韭汁牛乳飲。若口吐白沫，糞如羊屎，不可治矣。勉用薑汁、杏酪、白蜜、牛乳、益智、韭子、半夏。《醫學心悟》云：開關用啟膈散最效。
又如五汁飲以清燥，利膈丸以通壅，汞硫散以止吐，總忌香燥破氣，辛熱耗液。惟一種胃陽衰，不能運化者，暫用辛溫開結，繼仍以益陰養胃為宜。粳米、人參、山藥、蓮、棗、牛乳、小麥。膈症生蟲，用河間雄黃散。有梅核膈，吐不出，咽不下，咽喉妨礙，由氣鬱痰結，滌痰丸。
由死血，昆布、當歸、桃仁、韭汁，童便。有翻胃，食入即翻出，或痰或熱，壅阻膈間，非如反胃之早食晚吐，晚食早吐也。清熱二陳湯。
再論噎由氣結，膈由痰與氣逆，或瘀血。一種氣噎，臨食輟箸，嗌阻沫升，氣平食入，病在上焦肺胃間，治以輕揚利膈，苦降則過病所。一種痛膈，食下格拒，嘔涎嘈痛，而飢焰中焚，病在中焦，治以辛香通降，不效，必兼理血絡。
一種胃槁，脘系窄隘，即勺飲亦妨礙，由衰年血液漸枯，胃管扃閉，飲入則涎升淚出，二便俱少，開合都廢，治以辛滑潤養，大忌香燥耗液，剛熱劫陰，此脘血失榮，下咽易梗，一切礙滯閉氣食品，咸宜禁忌。嘗見食山芋而成噎者，食雞子而咽成膈者，若再憂思鬱怒，結於中而莫解，情志之病，尤難霍然。徐靈胎謂噎膈症，十死八九，反胃症十愈八九。
再論反胃，由食久不化，腐濁上攻，徹底翻瀾，二腸失司傳送，病在幽門以下，古法多謂胃中無陽，精微不能蒸化。然經云：諸嘔吐逆，皆屬於熱。且胃津先奪，熱燥難投，必細參脈症，或苦降辛通，宣行壅滯。曾記一壯年反胃吐食，服八味湯，暫止復吐，食羊血得愈。又沈姓年高嗜飲，兼情悒不遂，吐沫拒食，半載未愈。
一老醫投藥四劑，病勢減半，再用十劑料，浸酒服而全愈。方用大生地（五錢）、海浮石（一兩）、烏藥（錢半）、牛膝、靈磁石、雲苓、歸身（各三錢）。玩此方兼溫清鎮泄，升降氣血，性味不偏，傳者目睹治驗，因附記備考。
白話文：
噎膈反胃的病理與治療
當身體的陽氣鬱結，陰液乾涸，導致上下氣機阻隔，就會形成噎膈和反胃的症狀。人體從飛門（鼻孔）到魄門（肛門）有七個通道，其中咽喉是吸氣的通道，也叫會厭，是覆蓋在氣管上防止食物進入的。胃的上口叫賁門，下口叫幽門，幽門的氣向上衝到吸門時，吸入的氣不能向下歸於肝腎，這是因為陰火阻隔，所以會噎膈不通，嚴重時會反胃。
細分來看，噎是指吞嚥時梗阻，水和食物都難以進入，這是因為痰和氣阻礙了通道的上部。膈是指胃部狹窄，食物下嚥時會感到疼痛和拒絕，這是因為血液枯槁在中部。反胃是指食物吃進去後又吐出來，而且是未消化的食物，這是因為胃的陽氣衰弱在下部。以前的人常常把這些統稱為「膈」。
《黃帝針經》說，胃有病時，就會導致膈咽不通，飲食難以下嚥。朱丹溪認為，血耗盡導致胃枯槁，枯槁在賁門時，就會出現胃脘疼痛、嘔吐食物，這是上焦的膈症；食物下嚥後很久又吐出來，是枯槁在幽門，屬於中焦的膈症；早上吃的晚上吐，晚上吃的早上吐，是枯槁在闌門，屬於下焦的膈症。《內經》說，三陽氣機鬱結就稱為「膈」，這是因為手太陽小腸主液體，足太陽膀胱主津液。
所謂三陽，有醫家認為是指大小腸和膀胱，也有醫家認為是指胃、大腸和小腸。這是根據《內經》王冰和汪機的註解而來。二腑（大腸、小腸）熱邪鬱結，導致津液枯燥，排泄不順暢，下口關閉，勢必導致氣機上湧，所以食物難以下嚥，即使勉強吞下也會吐出來，這是火氣上行而不下降的表現。王太僕也說過：「吃不進去，是有火；吃進去又吐出來，是無火。」
噎膈初期，多是因為憂愁、憤怒、悲傷等情緒導致陽氣鬱結於上，陰液乾涸於下。《醫鑑》說，有五種原因導致噎：憂愁、勞累、思慮、飲食、氣。食物突然阻滯，不能下嚥。又有五種原因導致膈：憂愁、憤怒、寒冷、飲食、氣。心脾之間上下不通，或者阻塞在咽喉，時常感覺妨礙，吐不出來，也嚥不下去。治療應該調理心脾，疏通鬱結之氣。可以用歸脾湯去掉白朮，養心湯去掉桂枝，再加入當歸、白芍、香附。也要用填補精血的方法來滋潤枯燥，可以用豬脂丸。
反胃初期，多是因為脾土虛弱、火氣衰退，導致早上吃的晚上吐，晚上吃的早上吐。治療應該扶助脾土來疏通陽氣，可以用異功散加益智、丁香、乾薑、砂仁、粳米。還要增強命門之火來幫助消化，可以用八味丸。
治療原則是使用辛味、滑利的藥物來疏通阻塞，例如薑汁、竹瀝、貝母、杏仁、瓜蔞、枇杷葉、韭菜白汁，來使胃脘暢通；使用甘味、酸味的藥物來滋養陰液，例如人參、天冬、麥冬、蔗汁、棗仁、白芍、烏梅、木瓜，來滋潤枯竭的津液。也可以使用健脾理痰的方法，可以用四君子湯、六君子湯，或者二陳湯加竹茹。不要偏用溫燥的藥物來消耗津液；或者使用滋陰養血的方法，例如生地、阿膠、牛乳、梨汁、芝麻、柿霜，或者四物湯。不要偏用清潤的藥物來助長痰液。
氣機鬱滯導致噎症的，要宣通氣機。可以用九香蟲、丁香皮、鬱金、檀香、石見穿、枳殼、陳皮、廣木香。血瘀導致膈症的，要同時疏通血絡。可以用桃仁、紅花、延胡索、當歸鬚、雞血藤膏。有醫家治療血膈時，會用人參、五靈脂、當歸尾、桃仁、鬱金。還有人用人參散加冰片和麝香，也是這個思路。
因為胃陽虛弱，導致濁氣瘀滯而引起反胃的，要用溫補胃腑，辛熱泄濁的方法。可以用人參、茯苓、吳茱萸、乾薑、益智、陳皮、半夏、砂仁殼。因為氣鬱痰阻的，要用苦味降氣、辛味通氣的方法。可以用黃連、杏仁、橘紅、薑汁、竹茹、蘇子、半夏。因為肝氣鬱結，氣機上逆的，要用通利厥陰和陽明的方法。可以用當歸、白芍、香附、半夏、茯苓、杏仁、橘紅、竹瀝、薑汁。因為喝酒導致熱邪鬱結，傷及肺胃的，要用輕劑清降，可以用枇杷葉、杏仁、鬱金、瓜蔞、前胡、桑白皮。也要用苦辛開肺的方法。可以用桔梗、貝母、杏仁、豆蔻、生薑、橘紅、山梔子。
因為憂思傷脾，導致氣機鬱結，產生痰涎，喝水可以下嚥，但是食物難以下嚥，可以用香砂寬中丸去掉青皮和檳榔。因為七情鬱結，導致胸脘拒痛，脈象必然沉澀。可以用七氣湯加鬱金、瓜蔞、砂仁、木香。因為痰飲阻滯，導致嘔吐、翻胃，脈象必然結澀。先用來復丹來控制痰液，再用大半夏湯加茯苓、枳殼、竹瀝。
因為瘀血積滯，導致消化功能失常，食物向上逆行，脈象必然芤澀。可以用滋血潤腸丸加減。如果到了脾氣衰敗，血液耗盡，胃脘枯槁，小便少，大便秘結的程度，可以用補氣健脾丸，加入滋血潤腸丸，或者用韭汁牛乳飲。如果出現口吐白沫，大便像羊糞一樣的症狀，就難以治療了。勉強可以用薑汁、杏仁酪、白蜜、牛乳、益智、韭菜子、半夏來嘗試治療。《醫學心悟》說，用啟膈散來開通關竅效果最好。
另外，可以用五汁飲來清燥，用利膈丸來疏通壅塞，用汞硫散來止吐，總之要避免使用香燥、破氣、辛熱耗液的藥物。只有一種情況，是胃陽衰弱，不能運化的，可以暫時用辛溫藥物來開通鬱結，之後還是要用滋陰養胃的方法，可以用粳米、人參、山藥、蓮子、大棗、牛乳、小麥。
如果噎膈是因為生蟲引起的，可以用河間雄黃散。如果患上梅核氣，吞嚥困難，喉嚨有異物感，這是由於氣鬱痰結引起的，可以用滌痰丸。如果是死血引起的，可以用昆布、當歸、桃仁、韭汁，用童子尿服用。
翻胃是指食物吃進去就吐出來，可能是因為痰或熱壅塞在膈之間，而不是反胃那種早上吃晚上吐，或者晚上吃早上吐的情況。可以用清熱二陳湯來治療。
再來說噎病，噎病多由氣機鬱結引起，膈病多由痰、氣逆或瘀血引起。一種氣噎，吃飯時突然停箸，咽喉阻礙，口中吐沫，等氣順了才能吃下去，病位在上焦肺胃之間，治療應該使用輕揚的藥物來疏通膈膜，用苦降的方法反而會加重病情。一種痛膈，食物下嚥時被阻礙，嘔吐痰涎，感到嘈雜疼痛，而且感覺飢餓，這是病位在中焦，治療應該使用辛香通降的藥物，如果沒有效果，必須兼顧疏通血絡。一種胃槁，胃脘狹窄，即使喝一點水也會感覺不舒服，這是因為年老體衰，血液逐漸枯竭，胃管關閉，喝水時會流涎流淚，大小便都減少，開合功能都廢止，治療應該使用辛滑潤養的藥物，最忌諱使用香燥耗液、剛熱劫陰的藥物，這是因為胃脘的血液失去了滋養，吞嚥時容易梗阻。所有阻礙氣機的食物都應該禁止食用。我曾經見過吃山芋導致噎住的，吃雞蛋導致咽喉形成膈的，如果再加上憂思、鬱怒，就會鬱結在身體裡面無法化解，情志方面的疾病更難痊癒。徐靈胎說，噎膈病十有八九會死，而反胃病十有八九可以治好。
再來說反胃，是因為食物長期不能消化，腐敗的濁氣向上攻，導致徹底翻騰，大腸和小腸失去了傳送功能，病位在幽門以下。古人認為這是因為胃中沒有陽氣，精微物質不能蒸化。但是《內經》說，各種嘔吐逆反的症狀，都屬於熱。而且胃的津液首先被奪走，熱燥難以忍受，所以必須詳細參考脈象和症狀，或者用苦味降氣、辛味通氣的方法，宣散壅滯。曾經有一個壯年人患反胃，嘔吐食物，服用八味湯，暫時止住，但是又復發了，後來吃羊血才痊癒。還有一個沈姓老人，年紀大了，又喜歡喝酒，加上心情抑鬱不舒暢，吐沫拒食，半年都沒有好轉。一位老醫生開了四劑藥，病情減輕了一半，又用了十劑藥，泡酒喝才完全痊癒。藥方用的是大生地（五錢）、海浮石（一兩）、烏藥（錢半）、牛膝、靈磁石、雲苓、當歸身（各三錢）。這個方子兼顧了溫清鎮泄，升降氣血，藥性平和，傳播者親眼見到其療效，所以特別記錄下來以供參考。